預(yù)警聯(lián)合心智覺知干預(yù)護理對急性白血病化療患者生活質(zhì)量及負面情緒的影響

羅會文

急性白血病屬于造血干細胞惡性增殖性血液科疾病，主要治療手段以化療為主［1］。由于疾病痛苦與治療費用等帶來的負擔(dān)，對患者自身情緒及心理等多方面造成負面影響，不僅不利于患者預(yù)后，還能導(dǎo)致其生活質(zhì)量大幅度降低［2］。常規(guī)護理模式中護士常屬被動狀態(tài)，對預(yù)防化療后的胃腸道反應(yīng)重視度不夠，且未考慮患者心理狀態(tài)的變化，導(dǎo)致其生活質(zhì)量及睡眠質(zhì)量等無法得到顯著改善［3］。預(yù)警性護理是通過對不良反應(yīng)的誘因、治療等方面進行充分評估，并制定預(yù)警性護理方案，使護理過程變?yōu)橹鲃?，可有效降低化療后相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險。而心智覺知則是通過有意識地將個人注意力集中在現(xiàn)階段自身與外部刺激的體驗中，從而糾正患者認(rèn)知偏差，減輕外界應(yīng)激對自身的影響，對提高患者生活質(zhì)量及改善負面情緒等有重要意義［4，5］。筆者采用預(yù)警聯(lián)合心智覺知干預(yù)護理，分析其對急性白血病化療患者生活質(zhì)量及負面情緒的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月—2019年6月102例急性白血病化療患者為受試對象，隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組各51例。該研究已獲得醫(yī)院倫理會員會批準(zhǔn)。兩組患者性別、年齡、文化水平、疾病類型等一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表 1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合 ALL［6］及 AML［7］相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）臨床檢查資料完整者；（3）具備正常的閱讀及聽說能力者；（4）自愿簽署知情同意書者；（5）年齡≥18歲者；（6）于該院接受化療治療者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重肝腎功能不全者；（2）意識及溝通障礙者；（3）生存期＜6個月者；（4）隨訪失聯(lián)，中途退出者；（5）存在化療藥物過敏反應(yīng)者。

1.2 方 法

1.2.1 治療方法 兩組患者均按照全國統(tǒng)一化療方案實施化療治療，其中ALL患者可給予VDP化療方案，化療藥物為長春新堿、柔紅霉素及潑尼松，而AML患者可給予HA、MA、DA化療方案治療，化療藥物包括H-高三尖酯堿、M-米托蒽醌、D-柔紅霉素分別于A-阿糖胞苷搭配治療。

表1 兩組臨床資料比較

1.2.1 護理方法 對照組患者給予常規(guī)護理：患者入院后給予健康知識宣教，并告知其化療意義、化療后常見的并發(fā)癥反應(yīng)及注意事項，并待其化療結(jié)束后，給予相應(yīng)飲食指導(dǎo)，囑咐其日常食用清淡、少渣、油膩等食物，并按照醫(yī)囑進行藥物服用，密切觀察患者化療后的反應(yīng)，記錄其并發(fā)癥發(fā)生情況，并及時告知醫(yī)師，做出相應(yīng)處理；觀察組在對照組基礎(chǔ)上予以預(yù)警性聯(lián)合心智覺知護理：（1）護理小組的建立。護士均經(jīng)過早期預(yù)警評分（EWS）及心智覺知護理方法培訓(xùn)，具有一定臨床經(jīng)驗，培訓(xùn)內(nèi)容包括EWS使用規(guī)范，心智覺知護理方法的臨床意義，步驟、注意事項等，共計6次，其中理論知識宣教及情境模擬各3次，60～90 min/次，培訓(xùn)完成后進行相應(yīng)百分制考核，小組成員考核成績?yōu)閮?yōu)異。（2）軀體護理。訓(xùn)練前囑咐患者排空小便，由護士引導(dǎo)在無外界打擾的情況下進行放松訓(xùn)練，選擇柔和輕緩的輕音樂作為訓(xùn)練背景音樂，指導(dǎo)患者盤腿而坐，同時閉上雙眼，雙手自然垂落放置于雙膝上，慢慢調(diào)整呼吸，開始冥想，將大腦內(nèi)的雜念清空，隨后護士可引導(dǎo)其關(guān)注自身軀體反應(yīng)，鼓勵患者主動提問，比如“我感覺自己肌肉顫動很強烈，是不是病情惡化了”之類的問題，并及時利用自身專業(yè)性作出解答，若患者不久后又出現(xiàn)憂慮，重復(fù)詢問相關(guān)問題，護士則可不必刻意重復(fù)性解釋，而應(yīng)從患者角度出發(fā)，向其闡述癥狀發(fā)生的原因。每天傍晚時分可帶領(lǐng)患者進行散步，并利用散步時間詢問自我訓(xùn)練感受，鼓勵其堅持康復(fù)訓(xùn)練，提高患者對該護理方法的重視度，并指導(dǎo)其進行正念行走，15 min/次，告知其行走時應(yīng)集中注意力與每一個步伐。（3）想法與呼吸。護士通過對患者不斷地溝通，得知其現(xiàn)階段的錯誤認(rèn)知，并探討后給予確定解決問題的先后順序。指導(dǎo)患者進行腹式呼吸及胸式呼吸，其中腹式呼吸是以腹部吸鼓、呼縮的方式進行，吸氣時盡量深吸至最大肺活量，而呼氣時則慢慢呼出，2～3次/d，10～15 min/次，呼吸時可將手放于胸前，避免胸式呼吸，胸式呼吸則要求患者仰臥，吸氣時注意胸廓是否隆起，腹部保持不動，可用手壓于脊柱，避免腹部隆起。待患者完全放松后可鼓勵其直面應(yīng)激源，比如疾病疼痛、治療、預(yù)后等，逐漸接受事實，并通過列舉以往成功的病例等方法，糾正患者認(rèn)為康復(fù)遙遙無期的想法。待患者出院后給予持續(xù)性護理，通過電話隨訪并指導(dǎo)患者記錄出院后的自我訓(xùn)練進程，使用日記的形式記錄下來。（4）預(yù)警性護理。通過對患者呼吸、血壓、脈搏、意識、體溫等生命體征變化的密切關(guān)注與記錄，評估其危險情況，當(dāng)EWS評分＞3分時，則護士應(yīng)告知臨床醫(yī)師及時調(diào)整治療方案，EWS評分為0則提示一切正常，為1～3分即可告知醫(yī)師，當(dāng)任意生命體征評分＞3分，不僅需告知醫(yī)師，其監(jiān)測頻率應(yīng)調(diào)整為1次/h，若評分為4～5分，則應(yīng)評估全身情況，其監(jiān)測頻率應(yīng)調(diào)整為1次/30 min，若超過6分則可能需要進行搶救?；熐?周，檢查患者口腔清潔情況，向其介紹化療后漱口液的選擇，pH值的檢測方法等，并指導(dǎo)其進行正確的漱口方法，化療開始時采用1.4%的碳酸氫鈉及生理鹽水進行漱口，針對存在口腔潰瘍的患者，應(yīng)給予康復(fù)新液，若患者白細胞水平＜1.0×109/L時，則應(yīng)入住層流病房進行隔離。在化療開始時給予昂丹司瓊等藥物止吐，化療期間多食用高蛋白低脂肪的食物，并指導(dǎo)患者其家屬使用生姜片貼敷穴位的方法預(yù)防惡心嘔吐，穴位選擇內(nèi)關(guān)穴、足三里穴等。使用化療藥物之前應(yīng)給予20 ml的生理鹽水注射，并盡量采用外周中心靜脈置管的方式進行注射，一旦發(fā)生外滲，則應(yīng)立即停止輸注，局部使用冰敷及50%硫酸鎂濕敷處理?；熀笫褂煤＞d冰敷等方法降低患者頭部血液循環(huán)，進而減輕化療藥物對毛囊的損傷，對存在脫發(fā)狀況的患者給予心理疏導(dǎo)，告知其停藥后即可恢復(fù)。入液量＞5000 ml/d，而尿量＞3000 ml，以確保入液及出液平衡，盡量保證排尿1次/30 min，持續(xù)5 h，以預(yù)防高尿酸血癥。

1.3 評估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 負面情緒 分別于護理前及護理2個月后，采用狀態(tài)特質(zhì)焦慮量表 （STAI）［8］、貝克抑郁問卷（BID）［9］評估兩組患者焦慮、抑郁情緒變化，其中STAI分為狀態(tài)焦慮分量表（S-AI）和特質(zhì)焦慮分量表（T-AI）兩部分，共40個條目，S-AI為第一部分，包含1～20項，評分標(biāo)準(zhǔn)為：1分為完全沒有；2分為有些；3分為中等程度；4分為非常明顯，其中有10項為反向計分，T-AI為第二部分，包含21～40項，評分標(biāo)準(zhǔn)為：1分為幾乎沒有，2分為有些，3分為經(jīng)常，4分為幾乎總是如此，其中10項為反向計分，得分越高代表焦慮情緒越嚴(yán)重。而BID量表則包括21條目，各項評分按照0～3分標(biāo)準(zhǔn)，得分＜15分即為正常，15～25分為輕度抑郁，26～35分為中度抑郁，而≥36分為重度抑郁。

1.3.2 睡眠質(zhì)量 分別于護理前及護理2個月后，采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）［10］評價其睡眠質(zhì)量，該量表包含7個類別，為睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠紊亂、催眠藥物與日間功能障礙，分?jǐn)?shù)范圍0～21，得分越高，睡眠質(zhì)量越差。

1.3.3 心智覺知度 分別于護理前及護理2個月后，采用正念注意覺知量表（MAAS）［11］評估，該量表包括15條目，每條目按照1～6分標(biāo)準(zhǔn)，總分為15～90分，得分越高，表明患者心智覺知度越高，其中得分 15～40 分為低等級，41～65 分為中等級，66～90 分為高度覺知。

1.3.4 生活質(zhì)量 分別于護理前及護理2個月后，采用 Spitzer生活質(zhì)量指數(shù)（SQLI）［12］評估，該量表包括健康感受、精神面貌、支持幫助、心理狀態(tài)、活動能力5項，各項評分2分，總分10分，得分越高，患者生活質(zhì)量越好。

1.3.5 并發(fā)癥發(fā)生情況 采用隨訪或復(fù)診的方式，記錄患者口腔感染、胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、血管損傷、高尿酸血癥等并發(fā)癥發(fā)生情況，其中胃腸道反應(yīng)采用世界衛(wèi)生組織（WHO）在抗癌藥急性及亞急性毒性反應(yīng)分級中制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［13］，其中惡心分為0度：無反應(yīng)；Ⅰ度：反應(yīng)輕微，不影響日常飲食；Ⅱ度：惡心反應(yīng)已影響飲食及睡眠；Ⅲ度：嚴(yán)重惡心，無法正常進食及睡眠。而嘔吐則分為0度：無反應(yīng)；Ⅰ度：輕微，頻率為1～2次/d；Ⅱ度：嘔吐頻率為3～5次/d；Ⅲ度：嘔吐頻率為＞5次/d。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者護理前及護理2個月后的負面情緒（STAI量表、BID量表）、睡眠質(zhì)量（PSQI量表）、心智覺知度（MAAS量表）及生活質(zhì)量（SQLI量表）變化，并記錄兩組護理過程中相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，其中STAI量表、BID量表、PSQI量表、SQLI量表評分均以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較使用配對t檢驗，并發(fā)癥反應(yīng)發(fā)生例數(shù)（n）及百分?jǐn)?shù)（%）形式表示，采用 χ2檢驗，MASS量表評分等級及胃腸道反應(yīng)等級采用秩和Z檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者負面情緒比較 護理2個月后，兩組患者STAI量表、BID量表評分均較護理前顯著下降，且觀察組明顯低于同期對照組（P均＜0.05），見表2。

表2 護理前后兩組患者STAI量表、BID 量表評分比較（，分）

表2 護理前后兩組患者STAI量表、BID 量表評分比較（，分）

注：與護理前相比，＊P＜0.05；與對照組護理后相比，#P＜0.05。

組別 STAI量表 BID量表觀察組（n=51）護理前 57.75±5.58 24.14±2.59護理后 44.07±4.81＊# 13.57±3.28＊#對照組（n=51）護理前 58.12±4.10 24.51±2.83護理后 50.17±3.18＊ 17.48±2.49＊

2.2 兩組患者睡眠質(zhì)量比較 護理2個月后，兩組患者睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠紊亂、催眠藥物與日間功能障礙各維度評分較護理前均有顯著下降（P均＜0.05），且觀察組明顯低于對照組（P＜0.05），見表 3。

2.3 兩組患者心智覺知度比較 護理2個月后，兩組患者MASS量表評分分級情況均顯著優(yōu)于護理前（P均＜0.05），且觀察組明顯優(yōu)于同期對照組（P＜0.05），見表 4。

2.4 兩組患者生活質(zhì)量比較 護理2個月后，兩組患者健康感受、精神面貌、支持幫助、心理狀態(tài)、活動能力各維度評分級總分均較護理前顯著上升（P均＜0.05），且觀察組明顯高于對照組（P＜0.05），見表5。

表3 兩組患者護理前后PSQI量表評分比較（，分）

表3 兩組患者護理前后PSQI量表評分比較（，分）

注：與護理前相比，＊P＜0.05；與對照組護理后相比，#P＜0.05。

組別觀察組（n=51）護理前護理后對照組（n=51）護理前護理后睡眠質(zhì)量 入睡時間 睡眠時間 睡眠障礙 催眠藥物 睡眠效率 日間功能紊亂2.32±0.51 1.99±0.33 2.43±0.42 2.22±0.71 2.24±0.62 2.21±0.42 2.71±0.62 1.51±0.46＊# 1.25±0.44＊# 1.43±0.33＊# 1.23±0.46＊# 1.55±0.26＊# 1.64±0.32＊# 1.32±0.42＊#2.12±0.33 2.02±0.26 2.42±0.51 2.19±0.69 2.37±0.44 2.22±0.54 2.69±0.71 1.92±0.55＊ 1.65±0.35＊ 1.82±0.23＊ 1.65±0.36＊ 1.82±0.28＊ 1.81±0.42＊ 1.63±0.52＊

表4 兩組患者護理前后MASS量表評分等級比較［例（%）］

2.5 兩組患者并發(fā)癥比較 觀察組患者口腔感染、脫發(fā)、血管損傷、高尿酸血癥等并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于同期對照組（P均＜0.05），見表6。

2.6 兩組患者胃腸道反應(yīng)比較 觀察組患者惡心程度及嘔吐程度均明顯低于同期對照組 （P均＜0.05），見表 7。

表5 兩組患者護理前后SQLI量表評分比較（，分）

表5 兩組患者護理前后SQLI量表評分比較（，分）

注：與護理前相比，＊P＜0.05；與對照組護理后相比，#P＜0.05

組別 健康感受 精神面貌 支持幫助 心理狀態(tài) 活動能力觀察組（n=51）護理前 0.42±0.14 0.54±0.03 0.51±0.03 0.28±0.08 0.52±0.13護理后 1.62±0.24＊# 1.84±0.13＊# 1.73±0.21＊# 1.61±0.33＊# 1.23±0.21＊#對照組（n=51）護理前 0.43±0.15 0.53±0.03 0.54±0.05 0.27±0.08 0.50±0.13護理后 1.27±0.23＊ 1.41±0.24＊ 1.21±0.25＊ 1.13±0.24＊ 0.85±0.11＊

表6 兩組患者并發(fā)癥比較［例（%）］

表7 兩組患者惡心、嘔吐等級比較［例（%）］

3 討論

白血病病情較為復(fù)雜且預(yù)后較差，難以治愈，化療是目前治療該病的主要手段。但因其療程長、不良反應(yīng)多、且治療費用高昂等，患者普遍承受著來自經(jīng)濟、心理、生理等多方面的壓力，常常出現(xiàn)焦慮、抑郁等負面情緒，且疾病突發(fā)作為應(yīng)激源不僅給患者心理狀態(tài)造成不良影響，還最終影響患者睡眠質(zhì)量及生活水平，對預(yù)后不利［14］。

常規(guī)護理干預(yù)中僅涉及對患者疾病知識、心理、用藥安全等方面的基礎(chǔ)指導(dǎo)，且護理目的性差，護士長期處于被動的狀態(tài)，常待患者并發(fā)癥出現(xiàn)后才給予對應(yīng)措施處理，不利于患者化療后的身心康復(fù)［15］。預(yù)警性護理是通過對患者化療期間各項生命體征及生活指標(biāo)變化的密切關(guān)注，進而預(yù)防性給予治療方案調(diào)整的方法［16］。經(jīng)過針對性培訓(xùn)加深護士對化療后的常見不良反應(yīng)及并發(fā)癥等的深刻了解，并使其熟知各不良事件發(fā)生原因，以便預(yù)防性給予措施處理，控制化療后患者并發(fā)癥等發(fā)生風(fēng)險。而心智覺知護理則屬于臨床一種特殊性集中注意力的護理方式，其主要通過鼓勵患者對自身軀體感受及心理活動保持完全清醒，打破患者固有的認(rèn)知模式，促使其關(guān)注現(xiàn)在，以達到糾正錯誤思維、調(diào)節(jié)負性情緒的目的［17］。

該研究結(jié)果顯示，觀察組護理后的負面情緒、睡眠質(zhì)量、心智覺知度、生活質(zhì)量均較對照組改善更為明顯，分析原因，考慮到急性白血病具有發(fā)病急、進展快、并發(fā)癥多等特點，加之化療高昂的費用及對死亡的恐懼，患者一旦確診后極易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，而護理過程中利用冥想療法，護士引導(dǎo)患者關(guān)注自身軀體變化，并提出相應(yīng)問題，護士及時給予解答，糾正其錯誤認(rèn)知，使其關(guān)注點轉(zhuǎn)移至目前正在進行的冥想訓(xùn)練中，改善其負面情緒［18］。再者患者普遍對自身情緒變化過分關(guān)注，進而陷入負性情緒惡性循環(huán)，影響其睡眠質(zhì)量，再者化療引起的疼痛、惡心、嘔吐等并發(fā)癥同樣對睡眠質(zhì)量存在不良影響。而心智覺知護理則根據(jù)白血病患者上述問題給予針對性護理，通過冥想訓(xùn)練，指導(dǎo)患者逐漸放松全身，調(diào)節(jié)其大腦皮質(zhì)，促使大腦處于低水平的喚醒狀態(tài)，有利于睡眠質(zhì)量的提高［19］。長期的心智覺知訓(xùn)練還可對患者腦部結(jié)構(gòu)造成改變，通過調(diào)節(jié)其右前額葉皮層等部位作用，達到提高專注度、記憶等的效果，有利于正念觀念的增強［20］。該護理方法有利于患者暴露焦慮、恐懼等負面情緒，對患者身心健康的恢復(fù)有積極意義，且訓(xùn)練過程中的呼吸訓(xùn)練及錯誤認(rèn)知糾正均可在一定程度上改變患者心智覺知，有利于生活質(zhì)量的提高。張艷萍等［21］將心智覺知運用于宮頸癌化療間歇期患者的護理中，發(fā)現(xiàn)其確可明顯改善患者睡眠質(zhì)量與心理狀態(tài)。

化療藥物雖可對患者治療起到積極效果，但此類藥物不僅對癌細胞的增殖起到抑制作用，對正常細胞也可造成一定損傷，進而引發(fā)口腔感染、脫發(fā)、血管損傷、高尿酸血癥、胃腸道反應(yīng)的一系列并發(fā)癥［22］。而預(yù)警性護理則是運用科學(xué)客觀的數(shù)據(jù)，幫助護士及時評估患者病情及并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，不僅可減少危重患者的誤判率，還可一定程度上控制患者化療后并發(fā)癥發(fā)生率［23］?？紤]到急性白血病病情的復(fù)雜性，其具有較高的死亡率，且該病易導(dǎo)致患者免疫系統(tǒng)紊亂，增加感染的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，而預(yù)警性護理則提高對化療前后的預(yù)防措施，加強治療方案的有效性，通過對患者生命體征變化的密切關(guān)注與記錄，評估其危險情況，有助于臨床降低高危病例誤判率?？偠灾撟o理方法根據(jù)患者可能發(fā)生的并發(fā)癥給予全方位早期護理，可有效降低不良反應(yīng)發(fā)生率，且有利于患者生活質(zhì)量的改善。