右側(cè)肩胛部未分化多形性肉瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

任海華，王小兵

未分化多形性肉瘤 （Undifferentiated Polymorphic Sarcoma，UPS）臨床表現(xiàn)缺乏特異性，且發(fā)病率較低，易誤診誤治，現(xiàn)報(bào)道1例未分化多形性肉瘤病例，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，總結(jié)未分化多形性肉瘤的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、病理和免疫組織化學(xué)，加強(qiáng)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患者，男，54歲，因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)肩胛部皮膚腫物2月余”就診于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院。入院診斷為“右肩胛部皮膚腫物性質(zhì)待查”，既往無特殊病史。?？茩z查：可見右側(cè)肩胛部有一橢圓形皮膚腫物，約4 cm×1.5 cm×5 cm，突出皮膚表面約1 cm，膚色，質(zhì)韌，壓痛（-），活動(dòng)度可，周圍皮膚溫度正常（圖1、2）。常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯異常，右側(cè)肩胛部超聲所見：右肩胛部皮下脂肪層可見無回聲包塊，大小約4.3 cm×1.6 cm×4.5 cm，內(nèi)透性差，邊界清，CDFI：其內(nèi)未見明顯血流信號(hào)。超聲診斷為：右肩部皮下脂肪層囊性包塊（圖3、4）。

入院后完善術(shù)前準(zhǔn)備，排查手術(shù)禁忌后在局麻下行“右側(cè)肩胛部皮下腫物切除術(shù)”：術(shù)中可見右側(cè)肩胛部橢圓形腫物一個(gè)，于深筋膜層去除腫物，大小約4 cm×1.5 cm×4 cm，被覆皮膚，腫物切開后，切面呈灰白，實(shí)性，質(zhì)軟，病灶內(nèi)有不同程度的壞死。切除腫物送做術(shù)后病理檢查，結(jié)果回報(bào)：右肩部梭形細(xì)胞瘤（間葉組織來源），形態(tài)學(xué)考慮惡性生物學(xué)行為，需做免疫組化進(jìn)一步明確。免疫組化結(jié)果回報(bào)：（右肩部）多形性未分化肉瘤：CK（-），Vim（+），CD163（+/-），CD68（+），S100（-），SOX10（-），SMA（-），Ki67 （40%+），Desmin （-），Myoglobin （+/-），CD34（-）（圖 5），送檢組織邊緣可見腫瘤組織，建議擴(kuò)大切除。遂安排再次手術(shù)：局麻下行“右側(cè)肩胛部未分化多形性肉瘤擴(kuò)大切除術(shù)+術(shù)中冰凍檢查”?；颊呋謴?fù)順利，1月后復(fù)查可見傷口愈合良好，伴輕度瘢痕增生，未見瘢痕破潰。1周后行輔助放療，放療采取常規(guī)分割方式，2.2 Gy/次，5次/周，總劑量55 Gy／25 f。術(shù)后患者病情穩(wěn)定，仍在隨訪中。

圖1 患者正位照

圖2 患者側(cè)位照

圖3 右側(cè)肩胛部脂肪層囊實(shí)性包塊

圖4 腫物在CDFI下未見明顯血流信號(hào)

圖5 免疫組化均采用En-Vision二步法（×100）

2 討論

2.1 UPS的臨床特點(diǎn) 自20世紀(jì)60年代中期發(fā)現(xiàn)及命名以來，UPS的概念及分類標(biāo)準(zhǔn)不斷變遷。UPS指一組具有席紋狀或輪輻狀排列生長的惡性軟組織腫瘤［1］，曾被稱為惡性纖維組織細(xì)胞瘤（malignant fibrous histiocytoma，MFH），根據(jù)軟組織和骨肉瘤2013最新分類年正式刪除MFH代之以UPS，被歸入新設(shè)立的未分化/未能分類軟組織肉瘤，是一組無明確分化方向的多形性異質(zhì)性間質(zhì)腫瘤［2］。目前未分化多形性肉瘤的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)為：沒有特異性分化方向的高級(jí)別腫瘤［3］。

2.2 UPS的組織來源與病理學(xué)特征 軟組織肉瘤（soft tissue sarcoma，STS）的發(fā)病約占所有成人惡性腫瘤發(fā)病的 0.7%～0.8%［4，5］，而未分化多形性肉瘤（UPS）占成年人軟組織肉瘤的 19.22%［6］，發(fā)病年齡高峰在50～70歲，大約2/3發(fā)生在男性。其惡性程度高，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移常見，預(yù)后較差。UPS最常發(fā)生在下肢，尤其是大腿，其次是軀干部、頭頸部和腹膜后［7］，主要位于深部的肌肉和筋膜，少數(shù)位于皮下。

鏡下可見瘤細(xì)胞及細(xì)胞核具有多樣性，核大異性明顯，易見核分裂象（＞10個(gè)/HPF）和病理性核分裂象，可見多核瘤巨細(xì)胞伴慢性炎細(xì)胞浸潤（圖6）。梭形、長梭形瘤細(xì)胞排列成長條束狀、編席狀、旋渦狀及魚骨狀（圖7）。UPS缺乏特異性免疫組化標(biāo)記，Vim和CD68的陽性表達(dá)被兼容于UPS，并有助于 UPS 的診斷［8，9］，Vim 是間葉細(xì)胞的腫瘤標(biāo)志物，CD68已成為近年來常用的和特異的組織細(xì)胞標(biāo)志物。

圖6 瘤細(xì)胞及細(xì)胞核病理圖（HE染色×100）

2.3 UPS的診斷 UPS的診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、病理學(xué)檢查。臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為進(jìn)行性增大的軟組織腫塊，時(shí)間數(shù)月到數(shù)年，常伴有壓迫癥狀，可伴有疼痛；實(shí)驗(yàn)室檢查腫瘤標(biāo)志物無特異性改變；影像學(xué)檢查對(duì)診斷軟組織肉瘤有輔助作用：超聲可確定腫瘤的大小形態(tài)、腫物回聲、與周圍組織的關(guān)系，可以鑒別淺表組織腫塊性質(zhì)，尤其是對(duì)神經(jīng)源性腫瘤、脂肪瘤、血管瘤、各種囊腫和動(dòng)靜脈畸形有較高的診斷價(jià)值；CT具有理想的定位效果和較好的定性診斷能力，增強(qiáng)掃描可以明確顯示腫塊的大小、邊界及其與周邊各相鄰組織的關(guān)系；MRI對(duì)軟組織腫瘤定位、腫瘤成分、血供情況及邊緣侵襲的評(píng)估有很大優(yōu)勢，腫瘤是否侵犯定義為瘤周鄰近組織T2WI高信號(hào)、且明顯強(qiáng)化［10］，可為術(shù)前診斷及手術(shù)方案提供重要依據(jù)；病理組織學(xué)檢查仍為診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn)，UPS缺乏特異性免疫組化標(biāo)記，但是Vim，CD68目前已成為診斷UPS的極為重要的標(biāo)志物。一般不推薦細(xì)針穿刺活檢，因?yàn)檐浗M織肉瘤一般存在一定的不均質(zhì)性，且大多數(shù)時(shí)候需要免疫組化輔助診斷，建議做粗針穿刺活檢或者切開活檢。

2.4 UPS的鑒別診斷 由于多種惡性腫瘤也可表現(xiàn)為UPS樣形態(tài)結(jié)構(gòu)或具有UPS樣細(xì)胞成分，尤其要與以下惡性腫瘤鑒別：（1）多形性平滑肌肉瘤：腫瘤內(nèi)有時(shí)可見到經(jīng)典的平滑肌肉瘤區(qū)域，瘤細(xì)胞至少表達(dá)一種象征平滑肌分化的抗原，如平滑肌肌動(dòng)蛋白（SMA）、肌特異性肌動(dòng)蛋白（MSA）、Desmin等，但在多形性區(qū)域內(nèi)，這些標(biāo)記的表達(dá)常明顯減弱；（2）多形性橫紋肌肉瘤：瘤細(xì)胞表達(dá)Desmin、Myogenin、MyoD1和Myoglobin等肌源性標(biāo)記。（3）惡性外周神經(jīng)鞘瘤：起源于外周神經(jīng)，并可見神經(jīng)鞘細(xì)胞增生，S-100陽性可以區(qū)分二者。（4）梭形細(xì)胞為主的淋巴瘤：選用淋巴瘤的特有性抗原，易鑒別。（5）多形性脂肪肉瘤：免疫表型Vimentin呈陽性，局灶表達(dá)平滑肌肌動(dòng)蛋白SMA和CD-34，Pan-CK、Desmin、S-100、上皮膜抗原和高遷移率族蛋白。（6）纖維肉瘤：X線呈純粹的溶骨性病變，細(xì)胞間膠原豐富，常呈特征性的“人字形”或“鯡魚骨”樣排列，缺少典型的車輻狀結(jié)構(gòu)，而UPS細(xì)胞肥碩、巨細(xì)胞多而顯著，無組織細(xì)胞樣及其他背景細(xì)胞［11］。

2.5 UPS的治療及預(yù)后 UPS是高度惡性腫瘤，關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早治療，而預(yù)后取決于首次治療的正確性和徹底性。手術(shù)治療是UPS的首選治療方式，根據(jù)腫瘤的部位、大小、分級(jí)、生物學(xué)特性多采用廣泛切除或根治手術(shù)。廣泛切除的手術(shù)原則是將腫瘤及腫瘤的活檢部位1 cm內(nèi)的正常組織完整切除并且獲得陰性切緣［12］；Heslin等分析，放療是唯一與降低UPS局部復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性有意義的相關(guān)因素（P＜0.02）［13］。 UPS 患者在接受手術(shù)切除后進(jìn)行放療，10年無復(fù)發(fā)生存率為62%，總體生存率為80%，與歷史報(bào)告相比，明顯提高了生存率［7］。同時(shí)也有文獻(xiàn)指出術(shù)后輔助放療對(duì)于改善局部的控制非常重要，特別是對(duì)于高度病變和廣泛切除后手術(shù)邊緣受損的患者［8，14］。 典型劑量在 50～60 Gy 之間，輻射場包括整個(gè)腫瘤床、瘢痕、排泄點(diǎn)以及腫瘤床周圍至少5 cm的邊緣［15］；化療在UPS輔助治療中的作用存在爭議［14，16］，甚至有研究指出化療是增加患者病死率的非獨(dú)立預(yù)后相關(guān)因素［17］。Aoki推測 APN/CD13可能是UPS重要的診斷標(biāo)志物和治療靶點(diǎn)［18］；Toda認(rèn)為DcR3可以作為UPS有效的治療靶點(diǎn)［19］。但目前的靶向治療藥物都還在臨床試驗(yàn)階段。

UPS侵襲性較高，與病灶侵犯部位、病灶大小及侵犯深度等相關(guān)。其預(yù)后據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道因發(fā)病部位不同而有所差別：頭頸部患者的5年總生存率為48%，而軀干和四肢腫瘤患者達(dá)到5年總生存率為77%［7］。 但術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá) 44%～48%［16］，瘤周組織的侵犯與腫瘤惡性程度相關(guān)［20］。精確的腫瘤預(yù)處理是至關(guān)重要的，UPS目前雖尚無確切有效的輔助治療方案，現(xiàn)在常用手術(shù)切除配合局部放療的預(yù)后效果似乎更明確。建議外科醫(yī)師充分結(jié)合術(shù)前相關(guān)檢查選擇合適的治療方案，減少腫瘤局部復(fù)發(fā)率，改善患者預(yù)后。

由于UPS無特異性腫瘤標(biāo)志物及輔助檢查方法，加之發(fā)病率低，故而誤診率、漏診率相對(duì)較高，術(shù)后易復(fù)發(fā)。通過該例介紹，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床特征充分結(jié)合術(shù)前檢查：彩超、CT、MRI等，以及術(shù)中冰凍及術(shù)后病理，提高對(duì)UPS的診斷率。