不同腦電雙頻指數(shù)對胸腔鏡術(shù)后患者早期認知功能的影響

郭炤良

術(shù)后認知功能障礙 （postoperative cognitive dysfunction，POCD）是在麻醉手術(shù)后出現(xiàn)的一種急性精神紊亂綜合征，患者可出現(xiàn)記憶力下降、注意力減退、焦慮甚至人格改變等［1］。POCD導致術(shù)后護理困難，增加治療的難度和醫(yī)療費用，延長住院的時間，甚至影響患者的術(shù)后康復。POCD的病因尚不明確，一般認為多種因素的協(xié)同作用導致，麻醉的方式、方法可能和POCD的發(fā)生有關(guān)。該研究通過比較不同BIS值指導的靜吸復合全身麻醉的電視胸腔鏡手術(shù)術(shù)后患者早期認知功能來探討麻醉深度與POCD發(fā)生的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機對照試驗，選取筆者所在醫(yī)院2018-07-01—2019-06-30采用靜吸復合全身麻醉的電視胸腔鏡手術(shù)的患者，用隨機數(shù)字表隨機數(shù)余數(shù)分組法把患者隨機分為深麻醉組和淺麻醉組。入選及排除標準：研究期間該院所有擬采用靜吸復合全身麻醉的電視胸腔鏡手術(shù)的成年患者且自愿參加該研究者，除外合并其他與此次手術(shù)無關(guān)的嚴重軀體疾病患者，如嚴重肝腎功能障礙、冠心病、腦梗死或腦出血病史等。術(shù)前合并精神疾病或簡易智能狀態(tài)檢查量表 （mini mental state examination，MMSE）評分小于24的患者亦剔除研究。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 麻醉方法 所有患者均采用靜吸復合全身麻醉?；颊呷胧液笕∑脚P位，接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測心律、血氧飽和度、血壓，連接腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS值）麻醉深度監(jiān)測儀監(jiān)測BIS值。靜脈給予咪達唑侖 0.05～0.1 mg/kg、芬太尼 4～6 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg進行麻醉誘導后行氣管插管，接麻醉機控制通氣，潮氣量 8～10 ml/kg，呼吸頻率 8～12次/min。 行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，留置中心靜脈導管，經(jīng)中心靜脈導管采用微量泵持續(xù)靜脈泵入丙泊酚，經(jīng)麻醉機吸入1%～2%七氟醚維持麻醉。術(shù)中根據(jù)情況間斷追加芬太尼、維庫溴銨。根據(jù)監(jiān)測BIS值調(diào)整丙泊酚輸注速率。深麻醉組目標BIS值維持在31～40，淺麻醉組目標 BIS值為51～60。

1.3 觀察指標 記錄患者的手術(shù)方式，手術(shù)時間，丙泊酚、芬太尼、咪達唑侖、七氟醚等麻醉藥物用量，術(shù)中每10 min記錄一次BIS值。分別與手術(shù)前1 d及術(shù)后第1天、第3天及第7天進行MMSE評定患者的智力狀態(tài)及認知功能。術(shù)后低于術(shù)前一個標準差認為發(fā)生了POCD。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 17.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗及配對t檢驗比較數(shù)據(jù)；計數(shù)資料采用χ2檢驗比較；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 深麻醉組46例，其中男29例，女17例，平均年齡（54.4±18.5）歲；淺麻醉組試驗組 45例，其中男 25例，女 20例，平均年齡（53.8±14.8）歲。深麻醉組平均BIS值為34.5±2.4，淺麻醉組平均BIS值為55.2±2.2，均達到預期實驗要求。兩組疾病類型包括肺大皰、肺良性腫瘤、支氣管擴張、肺隔離癥、肺結(jié)核、縱隔腫瘤、食管病變等；手術(shù)方式包括肺大皰切除術(shù)、肺楔形切除術(shù)、肺葉切除術(shù)、全肺切除術(shù)腫瘤、瘤活檢或摘除術(shù)等。深麻醉組平均手術(shù)時間 （143.6±44.9）min；淺麻醉組平均手術(shù)時間（151.6±53.2） min。兩組患者的性別、年齡、病種及手術(shù)方式、手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 兩組麻醉藥物用量比較 兩組患者七氟醚用量、芬太尼用量、咪達唑侖用量差異無統(tǒng)計學意義，但是深麻醉組丙泊酚用量明顯多于淺麻醉組［（1007.84±424.54） ml vs （781.31±365.66） ml，P=0.008］。

2.3 兩組MMSE評定結(jié)果比較 兩組術(shù)前MMSE評分無明顯差異，術(shù)后第1天兩組MMSE評分均較術(shù)前減低（深麻醉組P=0.000；淺麻醉組P=0.000），同時淺麻醉組MMSE平均評分低于深麻醉組。深麻醉組術(shù)后第3天評分即恢復至術(shù)前水平，而淺麻醉組直至第7天才恢復至術(shù)前水平，差異有統(tǒng)計學意義（表1）。以術(shù)后評分較術(shù)前降低一個標準差（本組為1.7）認為發(fā)生了POCD，術(shù)后第1天及第3天深麻醉組POCD發(fā)生比率低于淺麻醉組 （P值分別為0.001及0.000），術(shù)后第7天兩組POCD發(fā)生比率間差異無統(tǒng)計學意義（表2）。

表1 兩組MMSE評分比較（）

表1 兩組MMSE評分比較（）

注：與淺麻醉組比較，＊P＜0.05；與術(shù)前比較，#P＜0.05

組別 n 術(shù)前 術(shù)后第1天 術(shù)后第3天 術(shù)后第7天深麻醉組 46 26.3±1.6 25.2±2.5＊# 25.9±2.2＊ 26.1±2.1淺麻醉組 45 26.5±1.8 23.3±2.9# 24.6±2.3# 26.2±2.4

表2 兩組術(shù)后POCD發(fā)生情況比較［例（%）］

3 討論

POCD病因目前尚不明確，可能和神經(jīng)系統(tǒng)多種病理生理改變相關(guān)［2-4］。老年人實施全身麻醉非心臟手術(shù)后1周內(nèi)POCD發(fā)病率為可高達25.8%［5］，中年人發(fā)生率也高達19.2%［6］，心臟手術(shù)后則發(fā)生率更高［7］。發(fā)生POCD的患者意識水平發(fā)生改變，對環(huán)境認知發(fā)生扭曲，注意力難以集中、維持，容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，且部分患者難以恢復。這些改變導致術(shù)后患者治療的配合度降低，護理難度增加，甚至長期導致患者的認知改變或者知覺障礙［8］。越來越多的研究表明，目前認為的現(xiàn)代麻醉技術(shù)是完全可逆的這種觀點可能并不完全正確，臨床廣泛使用的靜脈麻醉藥和吸入麻醉藥都可能引起術(shù)后精神障礙［9］。因而如何選擇合適的麻醉策略，降低術(shù)后POCD具有重要的意義。BIS值是由通過分析腦電圖的功率和頻率而擬合的一個反應患者腦電活動的參數(shù)，其范圍為0～100，其中100代表正常的皮質(zhì)電活動（即清醒狀態(tài)），0代表完全無腦電活動狀態(tài)，數(shù)值越低發(fā)表示大腦皮質(zhì)抑制越深［10］。BIS值是在綜合分析腦電圖中頻率、功率、位相及諧波等特性的基礎上得出的結(jié)果，能迅速準確地反映大腦皮質(zhì)功能狀況，使醫(yī)務工作者可以實時、客觀、準確地評估患者麻醉的深度和意識狀態(tài)，越來越廣泛地應用于術(shù)中麻醉深度的監(jiān)測［11］。該研究比較不同BIS值指導的靜吸復合全身麻醉的電視胸腔鏡手術(shù)術(shù)后患者早期認知功能探討麻醉深度與POCD發(fā)生的關(guān)系，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)深麻醉組 （平均BIS值34.5±2.4）術(shù)后POCD的發(fā)病率明顯低于淺麻醉組 （平均BIS值55.2±2.2），且術(shù)后深麻醉組MMSE評分升高較淺麻醉組更快。

目前臨床上用于評估術(shù)后認知功能評價的方法很多重，沒有統(tǒng)一的標準。該研究采用MMSE評分法是較為常用的一種評估方法評價，操作簡便易行，適用范圍較廣，對受試者的文化層次要求不高，同時評價過程中注意排除了情緒及意識異常等因素的影響，具有較高的準確性和可靠性。

研究結(jié)果表明，術(shù)中通過監(jiān)測術(shù)中BIS值調(diào)整患者的麻醉深度達到適當水平，可以降低POCD的發(fā)病率，加快了患者術(shù)后的恢復進程，可以顯著縮短用藥時間，降低治療費用，具有重要的臨床和經(jīng)濟學意義。