CT三維重建與X線在髖臼骨折術前及術后評價中的價值對比

任 力 馬 麗 于 山 曹 雨 肖尚領

作者單位：476600 河南 商丘，永城市人民醫(yī)院影像科 （任力，馬麗，于山），骨科 （曹雨，肖尚領）

髖臼是由部分髂骨、坐骨及恥骨組成的半球形深窩，與股骨頭共同組成髖關節(jié)［1］。髖臼骨折為高能量創(chuàng)傷所致的關節(jié)內(nèi)骨折，占全身骨折的1%～3%，易損傷髂外動靜脈造成失血性休克而危及患者生命［2-3］。由于髖臼位置深在、解剖結(jié)構(gòu)復雜，故髖臼骨折不但手術難度大、風險高，而且術后易并發(fā)脂肪液化、內(nèi)固定失效、坐骨神經(jīng)損傷、下肢靜脈血栓、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、異位骨化等并發(fā)癥［4］。因此，準確判斷骨折類型并盡量予以解剖復位，對髖關節(jié)功能的恢復尤為重要。X線檢查雖能初步判斷骨折情況，并在術中為術者提供骨折復位、骨塊殘留及螺釘位置等情況，但其無法顯示細微的髖臼骨折線，術前漏診率較高；且髖臼骨折術后僅能顯示髖臼重疊的二維影像，無法顯示精細的關節(jié)輪廓整體，評價效果并不理想［5］。而CT三維重建可實時還原髖臼及其周圍組織情況，對髖臼骨折的術前診斷及術后評價效果更佳［6］。為進一步證實CT三維重建在髖臼骨折術前診斷及術后評價中的應用價值，筆者對45例髖臼骨折術前及術后均先后采用X線與CT三維重建輔助檢查患者的病歷資料進行了回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2016年9月至2019年9月永城市人民醫(yī)院收治的45例外傷性髖臼骨折患者作為研究對象，其中男性 26例、女性 19例，年齡 （44.89±21.96）歲；致傷原因為交通事故者25例，高處墜落者12例，其他原因者8例；骨折位于左側(cè)髖臼者25例，右側(cè)髖臼者20例；所有患者均為閉合性骨折。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：病歷資料相對完整；符合外傷性髖臼骨折診斷標準，并于傷后2周內(nèi)行手術治療；髖臼骨折術前及術后均先后采用X線與CT三維重建予以檢查；年齡在18～75歲之間。排除標準：病理性骨折；髖關節(jié)畸形；合并髖部腫瘤或有髖部腫瘤病史。

2 方法

2.1 影像學檢查

X線檢查：患者取仰臥位，正中矢狀面與床面垂直，下肢伸直且足部并攏，兩側(cè)髂前上棘與床面平行，經(jīng)兩側(cè)髂前上棘連線中點與恥骨聯(lián)合上緣連線的中點垂直攝入，囑患者平靜呼吸，曝光骨盆正位片，膠片距90 cm；而后，患者仰臥位抬高健側(cè)髖部，與雙髖連線成45°角攝入，囑患者平靜呼吸，曝光髂骨斜位片；最后，患者仰臥位抬高患側(cè)髖部，與雙髖連線成45°角攝入，囑患者平靜呼吸，曝光閉孔斜位片。

螺旋CT掃描＋三維重建檢查：患者取仰臥位，正中矢狀面與床面垂直，下肢伸直且足部并攏，兩側(cè)髂前上棘與床面平行，雙臂上舉抱頭，足部先進；以髂嵴為界做正位定位并進行薄層掃描，層厚0.625 mm，螺距1.375，電壓120 kV，矩陣512×512；采用表面遮蓋重建技術及容積重建技術重建髂骨、坐骨、恥骨等髖臼及其周圍骨性結(jié)構(gòu)，重建間隔0.625 mm；然后，選擇恰當閾值進行層編輯，將無關軟組織等結(jié)構(gòu)去除，獲得三維重建圖像。

注意事項：所有影像均由2名經(jīng)驗豐富的影像學醫(yī)師采用雙盲法共同閱片進行評估，術后評價由術者以外的2名骨科副主任級以上醫(yī)師完成，意見不同時共同商討確定。

2.2 觀察指標及評價標準

術前，對比兩種影像技術的髖臼骨折檢出率、骨折分型正確率、骨折移位判斷正確率。術后，評價骨折復位質(zhì)量及內(nèi)固定物置入效果。骨折復位質(zhì)量：a級，最大移位0～1 mm，基本實現(xiàn)解剖復位；b級，移位2～3 mm，復位良好；c級，移位3 mm以上，復位較差；d級，髖臼關節(jié)面獲得解剖復位，但髖骨未獲得解剖復位，只實現(xiàn)了髖關節(jié)輪廓復位；骨折復位良好率 ＝ （a級例數(shù) ＋b級例數(shù)）／總例數(shù)×100%。內(nèi)固定物置入效果：a級，內(nèi)固定物完整置入骨內(nèi)路徑；b級，皮質(zhì)邊緣暴露部分內(nèi)固定物；c級，皮質(zhì)邊緣暴露部分內(nèi)固定物且在血管或神經(jīng)附近；內(nèi)固定物置入滿意率＝ （a級例數(shù)＋b級例數(shù)） ／總例數(shù)×100%。

2.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，其中計數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，采用卡方檢驗或秩和檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗；均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 髖臼骨折檢出率、骨折分型正確率、骨折移位判斷正確率對比

術前，X線片的骨折檢出率為60.00%，骨折分型正確率為48.89%，骨折移位判斷正確率為53.33%；CT三維重建影像的骨折檢出率、骨折分型正確率、骨折移位判斷正確率均為100%。兩組對比，P均＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義 （表1）。

3.2 骨折復位質(zhì)量、內(nèi)固定物置入效果對比

術后，X線檢查骨折復位質(zhì)量良好率為77.78%，內(nèi)固定物置入滿意率為91.11%；CT三維重建檢查骨折復位質(zhì)量良好率為75.56%，內(nèi)固定物置入滿意率為86.67%。兩組骨折復位質(zhì)量對比，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義；內(nèi)固定物置入效果對比，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義 （表2）。

表1 髖臼骨折檢出率、骨折分型正確率、骨折移位判斷正確率對比 （例，%）Table 1 Comparison of fracture detection rate， accuracy of fracture classification，and accuracy of fracture displacement judgment（n，%）

表2 骨折復位質(zhì)量、內(nèi)固定物置入效果對比 （例，%）Table 2 Comparison of fracture reduction quality and internal fixation effect（n，%）

4 討論

髖臼作為髖關節(jié)的重要組成部分，本身負重較大、活動較多，其損傷后若術前診斷及術后評估不準，均可影響患者髖關節(jié)功能的恢復。術前通過X線及CT三維重建等影像學檢查可詳細了解骨折分型、骨折移位程度、骨塊殘留等情況，以利于精確手術，提高骨折復位質(zhì)量［7］；術后通過影像學檢查可全面評估骨折復位質(zhì)量、內(nèi)固定物置入效果，進而減少術后并發(fā)癥的發(fā)生［8］。為指導影像技術在髖臼骨折中的臨床應用，筆者對部分髖臼骨折術前及術后均先后采用X線與CT三維重建輔助檢查患者的病歷資料進行了回顧性分析，旨在評價兩種影像技術在髖臼骨折術前診斷及術后評價中的應用價值。

術前準確判斷骨折情況對選擇匹配的內(nèi)固定物及合適的手術路徑起到了至關重要的作用，可使術者精準實施手術而避免骨折復位不滿意導致的關節(jié)功能障礙［8］。X線雖能初步判斷骨折情況，但無法顯示細微的髖臼骨折線，漏診率較高，且難以區(qū)分髖臼前后及矢狀位移位，對骨折具體定位及分型的判斷準確率較低［9］。CT三維重建將CT平掃得到的影像學數(shù)據(jù)利用建模軟件進行三維建模，得到立體、真實的髖臼骨折模型，可實時還原髖臼情況，且經(jīng)切割影像技術還能對內(nèi)部骨折線及骨折碎片進行多角度觀察，有利于醫(yī)生對骨折分型、骨折移位情況做出正確判斷，進而制定合適的手術方案［10］。如本研究結(jié)果顯示，術前，X線片骨折檢出率為60.00%、骨折分型正確率為48.89%、骨折移位判斷正確率為53.33%，明顯差于CT三維重建影像的骨折檢出率、骨折分型正確率、骨折移位判斷正確率均為100% （P均＜0.05）。另外，近年來諸多學者提出，對于有移位的髖臼骨折治療應強調(diào)解剖復位、可靠固定、爭取早期功能鍛煉，以最大限度恢復髖關節(jié)功能［11］。而術后對骨折復位質(zhì)量、內(nèi)固定物置入效果的精準評估可及時發(fā)現(xiàn)復位不理想者，進而進行有效補救。X線片僅能顯示髖臼重疊的二維影像，無法涉及精細的關節(jié)輪廓整體，且骨折術后局部組織腫脹、腹腔脹氣等情況均可影響攝片效果，對骨折復位效果的評價具有較大干擾［12］。而CT三維重建能夠完整重現(xiàn)關節(jié)面，提供矢狀面、冠狀面及任意斜面圖像，可發(fā)現(xiàn)非解剖復位患者更多隱匿的內(nèi)固定物置入不佳［13］。如本研究結(jié)果顯示，術后，X線檢查骨折復位質(zhì)量明顯優(yōu)于CT三維重建檢查 （P＜0.05），即說明了X線檢查對骨折復位質(zhì)量判斷的精準度較低，而內(nèi)固定物置入效果與CT三維重建檢查無明顯差異 （P＞0.05），可能與本研究樣本量較少有關，有待進一步研究證實。

綜上所述，與X線相比，CT三維重建技術在髖臼骨折術前診斷及術后評價中的應用價值更大，不僅診斷準確率高，而且還能精確評估手術質(zhì)量，對髖關節(jié)的功能恢復具有重要指導意義。