MOTOmed虛擬情景訓(xùn)練結(jié)合肌電生物反饋治療痙攣型雙癱腦癱患兒的臨床觀察

何璐娜 高晶 王麗娜 趙斌

[摘要] 目的 觀察MOTOmed虛擬情景訓(xùn)練結(jié)合肌電生物反饋治療痙攣型雙癱腦癱患兒的臨床效果。 方法 收集2015年1月～2017年12月于江蘇省淮安市婦幼保健院兒童康復(fù)科治療的71例痙攣型雙癱腦癱患兒，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（33例）和治療組（38例）。對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)治療，治療組除常規(guī)康復(fù)治療外給予MOTOmed虛擬情景訓(xùn)練結(jié)合肌電生物反饋治療。治療前后，采用改良Ashworth量表評(píng)定患兒下肢腓腸肌肌張力，采用關(guān)節(jié)量角器測(cè)量其足背屈角，并采用粗大運(yùn)動(dòng)功能88項(xiàng)量表中D、E兩能區(qū)進(jìn)行站立、行走與跑跳功能評(píng)定。 結(jié)果 兩組治療后腓腸肌肌張力評(píng)分顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;兩組治療后腓腸肌肌張力評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組治療后足背屈角顯著小于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;兩組治療后足背屈角比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組治療后D區(qū)與E區(qū)評(píng)分顯著高于治療前，且治療組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 MOTOmed虛擬情景訓(xùn)練結(jié)合肌電生物反饋治療痙攣型雙癱腦癱能進(jìn)一步促進(jìn)患兒下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 痙攣型雙癱;MOTOmed虛擬情景訓(xùn)練;肌電生物反饋;運(yùn)動(dòng)功能

[中圖分類號(hào)] R725? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）05（c）-0112-04

Clinical observation of MOTOmed virtual scene training combined with electromyographic biofeedback in the treatment of spasmodic diplegia with cerebral palsy

HE Lu′na? ?GAO Jing▲? ?WANG Li′na? ?ZHAO Bin

Department of Child Rehabilitation， Huai′an Maternal and Child Health Care Hospital， Jiangsu Province， Huai′an? ?223002， China

[Abstract] Objective To observe clinical effect of MOTOmed virtual scene training combined with electromyographic biofeedback in the treatment of spasmodic diplegia with cerebral palsy. Methods Seventy-one cerebral palsy children with spastic diplegia treated in Department of Child Rehabilitation of Huai′an Maternal and Child Health Care Hospital from January 2015 to December 2017 were collected and divided into control group of 33 cases and treatment group of 38 cases according to random number table. The routine rehabilitation therapy was used in control group. MOTOmed virtual scene training combined with electromyographic biofeedback therapy were used in treatment group in addition to routine rehabilitation therapy. Before and after treatment， the modified Ashworth scale was used to evaluate the gastrocnemius muscle tension of children′s lower extremities， the joint protractor was used to measure the foot dorsiflexion angle， and the two functional areas of D and E in the 88 items of gross motor function measure scale were used to evaluate the standing， walking and running and jumping functions. Results The score of gastrocnemius muscle tension in two groups after treatment was significantly lower than that before treatment， the difference was statistically significant （P < 0.05）. There was no significant difference in the score of gastrocnemius muscle tension between two groups after treatment （P > 0.05）. The dorsiflexion angle of foot in two groups after treatment was significantly smaller than that before treatment， the difference was statistically significant （P < 0.05）. There was no significant difference in dorsiflexion angle between two groups after treatment （P > 0.05）. D-area score of two groups after treatment was significantly higher than that before treatment， and treatment group was higher than control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. E-area score of two groups after treatment was significantly higher than that before treatment， and treatment group was higher than control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion MOTOmed virtual scene training combined with electromyographic biofeedback for spasmodic diplegic cerebral palsy has a clear curative effect， which can significantly promote the recovery of lower limb motor function in children.

[Key words] Spastic diplegia; MOTOmed virtual scene training; Electromyographic biofeedback; Motor function

腦性癱瘓簡稱腦癱，是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙、活動(dòng)受限證候群，這種證候群是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行性損傷所致[1]。痙攣型雙癱是腦癱類型中最常見且最具代表性的一種類型，其典型癥狀表現(xiàn)為雙下肢膝腱反射亢進(jìn)、踝陣攣陽性，尖足，嚴(yán)重者不能獨(dú)立行走[2]。目前，對(duì)于痙攣型腦癱尚無有效的病因?qū)W治療方法，康復(fù)治療多以被動(dòng)降低肌張力和緩解肌肉痙攣為主，患兒興趣無法被調(diào)動(dòng)。MOTOmed虛擬情景訓(xùn)練在單純的循環(huán)踏車基礎(chǔ)上通過大屏幕投影方式，虛擬一個(gè)生動(dòng)、逼真的自行車競技場(chǎng)景，增加運(yùn)動(dòng)的趣味性，提高了訓(xùn)練的效果[3]。肌電生物反饋療法是指應(yīng)用電子儀器將人們通常情況下感受不到的如肌電、肌張力等變化，轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢暵犘盘?hào)，再讓患者通過控制這些信號(hào)學(xué)會(huì)控制自身不隨意運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練方法，是一種由患者主動(dòng)參與的訓(xùn)練方法[4]。近年來有學(xué)者[5-6]將兩種訓(xùn)練單獨(dú)應(yīng)用于腦癱患兒的康復(fù)治療中，但兩種訓(xùn)練方法結(jié)合鮮見報(bào)道。本研究對(duì)痙攣型雙癱腦癱患兒進(jìn)行MOTOmed虛擬情景訓(xùn)練結(jié)合肌電生物反饋治療，探討兩種訓(xùn)練方法結(jié)合對(duì)患兒下肢運(yùn)動(dòng)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2017年12月于江蘇省淮安市婦幼保健院（以下簡稱“我院”）兒童康復(fù)科進(jìn)行康復(fù)治療的痙攣型雙癱腦癱患兒71例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組（38例）和對(duì)照組（33例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2014年第六屆全國兒童康復(fù)、第十三屆全國小兒腦癱學(xué)術(shù)會(huì)議確定的痙攣型腦癱診斷與分型標(biāo)準(zhǔn)[7];②患兒能夠理解并執(zhí)行治療師的指令，下肢肌張力增高，但關(guān)節(jié)仍可活動(dòng)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在癲癇并未控制;②貼片處皮膚嚴(yán)重破損;③下肢6個(gè)月內(nèi)治療前接受過肉毒毒素注射或矯形手術(shù)等。根據(jù)粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)（GMFCS）[8]將患兒分成<2歲、2～<4歲、4～<6歲、6～<12歲、12～<18歲5個(gè)年齡階段，每個(gè)階段又分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ五個(gè)級(jí)別，Ⅰ級(jí)為最輕，Ⅴ級(jí)為最嚴(yán)重。兩組患兒性別、年齡、GMFCS比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患兒家屬均已簽署治療知情同意書。

1.2 治療方法

對(duì)照組患兒給予神經(jīng)促通技術(shù)、物理治療、推拿等常規(guī)康復(fù)療法，每日1次，每周5次，共治療12周。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予MOTOmed虛擬情景訓(xùn)練結(jié)合肌電生物反饋治療。

1.2.1 MOTOmed虛擬情景訓(xùn)練? 此訓(xùn)練設(shè)備為德國Reck公司生產(chǎn)的MOTOmed Viva2型智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練系統(tǒng)。訓(xùn)練時(shí)，患兒的腳應(yīng)放入腳架并用搭扣皮帶固定，并將腳調(diào)至合適的位置。訓(xùn)練開始后，大屏幕所顯示的虛擬騎行競賽就是患兒下肢運(yùn)動(dòng)模式的呈現(xiàn)，通過這種視聽及運(yùn)動(dòng)綜合療法對(duì)患兒行動(dòng)能力、肌肉力量和平衡協(xié)調(diào)能力進(jìn)行訓(xùn)練，每次20 min，每日1次，每周5次，共治療12周。

1.2.2 肌電生物反饋治療? 此訓(xùn)練設(shè)備為加拿大Thought Technology公司生產(chǎn)的MyoTrac Infiniti Encoder SA980表面肌電生物反饋儀。治療時(shí)將兩個(gè)作用電極和參考電極分別固定于患兒適合位置，根據(jù)患兒可耐受情況調(diào)節(jié)反饋次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、間歇時(shí)間及刺激頻率，標(biāo)準(zhǔn)操作為52次、8 s、15 s和55 Hz。治療師根據(jù)電腦屏幕顯示的WORK和REST來對(duì)患兒發(fā)出收縮脛前肌，做足背屈的動(dòng)作和放松的動(dòng)作。每次20 min，每日1次，每周5次，共治療12周。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前后，采用改良Ashworth量表[9]評(píng)定患兒下肢腓腸肌的肌張力，將0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)分別記為0、1、2、3、4、5分，以便統(tǒng)計(jì)分析。采用關(guān)節(jié)量角器測(cè)量其足背屈角。采用粗大運(yùn)動(dòng)功能88項(xiàng)量表（GMFM-88）[10]中D、E兩能區(qū)進(jìn)行評(píng)定：D區(qū)評(píng)分為站立評(píng)分，共13項(xiàng)，總分為39分;E區(qū)評(píng)分為行走與跑跳評(píng)分，共24項(xiàng)，總分為72分。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分為動(dòng)作還沒有出現(xiàn)的跡象;1分為動(dòng)作開始出現(xiàn)至完成整個(gè)動(dòng)作的10%以下;2分為完成整個(gè)動(dòng)作的10%～90%;3分為整個(gè)動(dòng)作可以全部完成。當(dāng)無法確定分?jǐn)?shù)時(shí)，按較低的等級(jí)給分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。經(jīng)正態(tài)性分析后，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療前后腓腸肌肌張力評(píng)分比較

兩組治療后腓腸肌肌張力評(píng)分顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;兩組治療后腓腸肌肌張力評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 兩組患兒治療前后足背屈角比較

兩組治療后足背屈角顯著小于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;兩組治療后足背屈角比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

2.3 兩組患兒治療前后D區(qū)評(píng)分比較

兩組治療后D區(qū)評(píng)分顯著高于治療前，且治療組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

2.4 兩組患兒治療前后E區(qū)評(píng)分比較

兩組治療后E區(qū)評(píng)分顯著高于治療前，且治療組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表5。

3 討論

腦癱患兒由于痙攣、攣縮、身體虛弱和選擇性運(yùn)動(dòng)控制減弱等多重障礙而導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能受限[11-13]。而痙攣型腦癱患兒表現(xiàn)出可量化的下肢無力和關(guān)節(jié)間肌肉不平衡，因此提高肌肉力量、降低肌張力是改善其運(yùn)動(dòng)功能的重要因素[14]。肌電生物反饋原理主要是利用生物反饋和肌肉電刺激相結(jié)合，幫助患兒通過訓(xùn)練學(xué)會(huì)控制其異常姿勢(shì)，誘發(fā)其自主良性運(yùn)動(dòng)[4]。通過大量閱讀國內(nèi)外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，學(xué)者們一致認(rèn)為，肌電生物反饋療法可以引起肌肉收縮，以獲得有益的功能性運(yùn)動(dòng)，緩解軀體痙攣，糾正腦癱患兒的異常運(yùn)動(dòng)及姿勢(shì)[5，15-18]。肌電生物反饋將患者日常生活中感受不到的肌電活動(dòng)轉(zhuǎn)變成視聽訊號(hào)，再加以主觀運(yùn)用，優(yōu)化其作用效果，因此生物反饋技術(shù)也被譽(yù)為近代心理學(xué)和物理治療的最新進(jìn)展之一[6]。

德國Reck公司發(fā)明的痙攣控制系統(tǒng)可以持續(xù)檢測(cè)使用者的肌張力，對(duì)產(chǎn)生的痙攣進(jìn)行及時(shí)有效的處理，稱為MOTOmed訓(xùn)練系統(tǒng)[19]。無法主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的患者可以通過MOTOmed的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)來避免或減輕缺乏運(yùn)動(dòng)帶來的種種不良后果[20]。MOTOmed虛擬情景訓(xùn)練就是用傳統(tǒng)的MOTOmed結(jié)合大屏幕投影自行車競技的方式呈現(xiàn)出來。通過虛擬的比賽場(chǎng)景提高了患兒訓(xùn)練的積極性，配合程度有所改善，能夠反饋給治療師的信息也就越多。此時(shí)，治療師就可以通過個(gè)性化的設(shè)置來針對(duì)其訓(xùn)練和心理制訂長期的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃[21]。本研究在常規(guī)康復(fù)療法的基礎(chǔ)上，通過運(yùn)用肌電生物反饋治療結(jié)合MOTOmed虛擬情景訓(xùn)練，證實(shí)了這兩種增加了主觀意識(shí)的訓(xùn)練可以更好地促進(jìn)患兒下肢運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)，與既往單純一種治療方法的研究結(jié)果一致[5，17，22]。

雖然腦癱患兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到了不同程度的損傷，但其通過行之有效的康復(fù)治療方法可以在結(jié)構(gòu)和功能方面重組或重塑[23]。由患者主動(dòng)參與促發(fā)的肌電信號(hào)和肌肉力量，經(jīng)過神經(jīng)沖動(dòng)不斷地反饋到大腦皮質(zhì)，經(jīng)過堅(jiān)持不懈的訓(xùn)練患者能夠在大腦皮質(zhì)中形成一定的條件反射，中樞神經(jīng)功能得以恢復(fù)，從而減少痙攣的發(fā)生，加強(qiáng)肌肉剩余力量，增強(qiáng)身體靈活性，保持身體行動(dòng)能力[24]。本研究將MOTOmed虛擬情景訓(xùn)練與肌電生物反饋這兩種訓(xùn)練結(jié)合應(yīng)用，治療組治療后患兒的站立、行走與跑跳功能優(yōu)于對(duì)照組，這提示運(yùn)用主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練的患兒肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)明顯好于對(duì)照組。這兩種方法操作簡單，能夠調(diào)動(dòng)患兒的積極性，且安全可靠，為腦癱患兒的康復(fù)治療提供新思路。

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（收稿日期：2019-12-23? 本文編輯：李亞聰）