家庭團(tuán)隊(duì)與?？坡?lián)合對(duì)血糖控制不達(dá)標(biāo)患者管理的實(shí)踐與評(píng)估

楊眉 郟文杰

[摘要] 目的 評(píng)估家庭團(tuán)隊(duì)與?？坡?lián)合對(duì)血糖控制不達(dá)標(biāo)患者管理的效果。方法 從馬陸鎮(zhèn)2017年在冊(cè)管理的41～81歲糖尿病患者中篩選出426例糖化血紅蛋白>7%，且≤9%患者，分為對(duì)照組214例，和研究組212例，對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)管理模式，研究組患者按照轄區(qū)區(qū)域和簽約情況由10名家庭醫(yī)生管理，管理模式在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用家庭醫(yī)生與?？漆t(yī)生聯(lián)合管理，然后統(tǒng)計(jì)分析兩組患者的血壓、血糖、血脂、體重指數(shù)。結(jié)果 研究組患者管理后較管理前的收縮壓、舒張壓降低幅度與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組患者管理后較管理前的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白、體重指數(shù)降低幅度均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 家庭團(tuán)隊(duì)與?？坡?lián)合對(duì)血糖控制不達(dá)標(biāo)患者管理的效果較常規(guī)社區(qū)醫(yī)生組模式好。

[關(guān)鍵詞] 家庭團(tuán)隊(duì)與?？坡?lián)合;血糖控制不達(dá)標(biāo);管理

[Abstract] Objective To evaluate the effect of the joint management of family teams and specialists on patients with suboptimal glycemic control. Methods From 426 diabetic patients aged 41 to 81 years under management in Malu Town in 2017， 426 patients with glycated hemoglobin> 7% and ≤ 9% were selected and divided into the control group 214 and the study group 212 patients. Patients in the control group adopted traditional management model. Patients in the study group are managed by 10 family doctors according to the jurisdiction area and the contract. The management mode is based on the management of the family doctors and specialists， and then the blood pressure， blood glucose， lipids， and weight index of the two groups of patients were statistically analyzed. Results The reduction of systolic blood pressure and diastolic blood pressure in the study group after management compared with that before management was not statistically significant different compared with the control group （P>0.05）. Compared with the control group， the fasting blood glucose， 2h postprandial blood glucose， glycated hemoglobin， low-density lipoprotein， and body mass index of patients in the study group were significantly higher than those in the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The combined effect of family team and specialist on the management of patients with substandard blood glucose control is better than that of the conventional community doctor group.

[Key words] Family team and specialist combination; Substandard blood glucose control; Management

在我國(guó)，近年來(lái)，糖尿病患病率在日益加劇的城市化、人口老齡化、不斷改變的生活方式的作用下日益提升[1]。近年來(lái)，糖尿病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明[2]，在我國(guó)，糖尿病患病率達(dá)到了11.6%。但是，臨床卻具有較低的血糖控制達(dá)標(biāo)率。相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明[3]，在我國(guó)，成年人糖尿病患者只有25.8%的治療率，其中接近或達(dá)到血糖控制目標(biāo)的患者僅占39.7%。因此，臨床應(yīng)該積極采取有效措施對(duì)糖尿病患者有效控制與管理。該研究評(píng)估了家庭團(tuán)隊(duì)與?？坡?lián)合對(duì)血糖控制不達(dá)標(biāo)患者管理的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

從馬陸鎮(zhèn)2017年在冊(cè)管理的40～75歲糖尿病患者中篩選出426例糖化血紅蛋白>7%，且≤9%患者，分為對(duì)照組214例，和研究組212例。研究組患者中男性74例，女性138例;年齡41～81歲，平均（61.5±9.2）歲;體質(zhì)量指數(shù)21～29 kg/m2，平均（25.5±2.2）kg/m2;病程6～19年，平均（11.2±2.3）年。在文化程度方面，90例為初中及以下，93例為高中或中專，29例為大專及以上;在婚姻狀況方面，200例已婚，12例喪偶，0例其他。對(duì)照組患者中男性75例，女性139例，年齡42～81歲，平均（62.2±9.5）歲;體質(zhì)量指數(shù)22～29 kg/m2，平均（25.3±2.4）kg/m2;病程7～19年，平均（12.0±2.3）年。在文化程度方面，91例為初中及以下，94例為高中或中專，29例為大專及以上;在婚姻狀況方面，201例已婚，12例喪偶，1例其他。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。

1.2? 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均具有正常的學(xué)習(xí)及行為能力;②均能夠自理生活;③均符合糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重并發(fā)癥;②嚴(yán)重臟器功能不全;③惡性腫瘤;④腦血管意外急性期;⑤嚴(yán)重眼底病變;⑥精神障礙疾病;⑦老年癡呆;⑧行動(dòng)不便;⑨預(yù)期生存時(shí)間短于1年。

1.3? 方法

1.3.1? 對(duì)照組? 對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)管理模式，社區(qū)醫(yī)生依據(jù)糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范（2011年版《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》[5]）對(duì)患者健康教育、血糖進(jìn)行監(jiān)測(cè)并定期隨訪患者。

1.3.2? 研究組? 研究組患者按照轄區(qū)區(qū)域和簽約情況由10名家庭醫(yī)生管理，管理模式在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用家庭醫(yī)生與?？漆t(yī)生聯(lián)合管理，即由（全科）家庭醫(yī)生與（?？疲┨悄虿？漆t(yī)生（來(lái)自瑞金北院）、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、健康教員和管理者一起管理。設(shè)立質(zhì)量管理小組，由嘉定區(qū)社區(qū)衛(wèi)生管理中心和瑞金北院專家共同組成，旨在開(kāi)展患者隨訪和管理質(zhì)量的監(jiān)控。聯(lián)合管理內(nèi)容包括?？茍F(tuán)隊(duì)對(duì)家庭醫(yī)生進(jìn)行糖尿病防治知識(shí)的專業(yè)培訓(xùn)，提供專業(yè)的健康宣教，傳授管理技能。入組患者每人發(fā)一個(gè)血糖儀，可通過(guò)藍(lán)牙與手機(jī)相連接，患者手機(jī)微信安裝把脈科技公眾號(hào)客戶端并注冊(cè)與選定家庭醫(yī)生，家庭醫(yī)生手機(jī)微信也安裝把脈科技公眾號(hào)客戶端并注冊(cè)，患者血糖數(shù)據(jù)由血糖儀傳至手機(jī)把脈科技客戶端，家庭醫(yī)生與?？漆t(yī)生通過(guò)手機(jī)客戶端可以看到患者血糖情況，對(duì)只服藥患者血糖控制平穩(wěn)每周測(cè)空腹及餐后血糖各一次，注射胰島素患者每周測(cè)血糖至少7次，包括空腹、早餐后、午餐前、午餐后、晚餐前、晚餐后及睡前血糖。血糖控制不平穩(wěn)患者增加測(cè)血糖次數(shù)，患者血糖情況可以傳到家庭醫(yī)生手機(jī)端，患者血糖異常時(shí)手機(jī)客戶端會(huì)提醒家庭醫(yī)生，連續(xù)超過(guò)3次血糖異常，家庭醫(yī)生會(huì)對(duì)患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，并及時(shí)藥物調(diào)整，經(jīng)家庭醫(yī)生處理后血糖仍控制不佳，家庭醫(yī)生可以通過(guò)客戶端綠色通道把患者轉(zhuǎn)診至專科醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)及藥物調(diào)整。每6個(gè)月組織患者測(cè)一次血壓、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、血脂及體重指數(shù)進(jìn)行評(píng)估。隨訪觀察18個(gè)月。

1.4? 觀察指標(biāo)

①血壓。包括收縮壓、舒張壓;②血糖。包括空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白;③血脂;④體重指數(shù)。

1.5? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 一般資料

兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2? 管理前后的血壓變化情況

研究組患者管理后較管理前的收縮壓、舒張壓降低幅度與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3? 管理前后的血糖變化情況

研究組患者管理后較管理前的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白、體重指數(shù)降低幅度均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3? 討論

近年來(lái)，在防控糖尿病的過(guò)程中，家庭團(tuán)隊(duì)在不斷推進(jìn)的中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的作用下發(fā)揮著日益重要的作用，但是由于家庭團(tuán)隊(duì)醫(yī)療服務(wù)水平有限，因此對(duì)患者具有有限的管理作用[6]。將家庭團(tuán)隊(duì)與?？坡?lián)合管理新模式建立起來(lái)分級(jí)管理糖尿病患者能夠?qū)⒕C合醫(yī)院臨床專家的技術(shù)優(yōu)勢(shì)充分發(fā)揮出來(lái)，對(duì)診治過(guò)程中的合作進(jìn)行強(qiáng)化，在極大程度上提升糖尿病患者的血糖達(dá)標(biāo)率及控制水平，將理想的管理及治療方法獲取過(guò)來(lái)[7]。

相關(guān)醫(yī)學(xué)學(xué)者為了進(jìn)行基于手機(jī)把脈科技客戶端對(duì)血糖不達(dá)標(biāo)患者家庭醫(yī)生與?？漆t(yī)師聯(lián)合管理的實(shí)踐與評(píng)估[8]，在馬陸鎮(zhèn)基于手機(jī)把脈科技客戶端對(duì)血糖不達(dá)標(biāo)患者家庭醫(yī)生與專科醫(yī)師聯(lián)合管理，評(píng)估聯(lián)合優(yōu)化管理模式對(duì)入組患者前后的臨床指標(biāo)效果提高，糖化血紅蛋白小于7%，或者糖化血紅蛋白降低達(dá)1%以上，視為得到控制，控制有效。糖化血紅蛋白得到控制達(dá)74%，低密度脂蛋白低至2.6 mmol/L，或者降低達(dá)30%，視為血脂得到控制。低密度脂蛋白得到控制達(dá)86%，體重指數(shù)降正常，或體重降低5 kg，視為體重得到控制。結(jié)果表明，聯(lián)合管理模式糖尿病血糖控制不達(dá)標(biāo)優(yōu)化管理血糖、血脂、體重指數(shù)控制更好。通過(guò)家庭醫(yī)生與?？漆t(yī)生聯(lián)合管理患者，患者健康指數(shù)得到提高，各項(xiàng)指標(biāo)得到更好控制，患者更加信任家庭醫(yī)生，家庭醫(yī)生診療技術(shù)得到提高。專家技術(shù)資源得到更廣泛的利用。該研究結(jié)果表明，研究組患者管理后較管理前的收縮壓、舒張壓降低幅度與對(duì)照組相比差異均不顯著（P>0.05）。研究組患者管理后較管理前的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、血脂、體重指數(shù)降低幅度均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），和上述研究結(jié)果一致。

綜上所述，家庭團(tuán)隊(duì)與?？坡?lián)合對(duì)血糖控制不達(dá)標(biāo)患者管理的效果較常規(guī)社區(qū)醫(yī)生組管理模式好。

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（收稿日期：2020-01-07）