關(guān)于公立醫(yī)院加強(qiáng)全面預(yù)算管理的思考

趙蕾

摘 要 隨著醫(yī)療改革的不斷推進(jìn)，特別是藥品、耗材零加成的全面執(zhí)行，給公立醫(yī)院帶來了越來越嚴(yán)峻的考驗(yàn)，公立醫(yī)院要想良性發(fā)展，必然要經(jīng)歷一場全新的變革。這已經(jīng)不僅是醫(yī)療水平提升的問題，它還對公立醫(yī)院的整體管理水平提出了更高的要求。而全面預(yù)算管理是公立醫(yī)院日常管理的重要抓手，有效的預(yù)算管理可以合理配置資源、控制成本，提升醫(yī)院的運(yùn)行能力。本文首先分析公立醫(yī)院加強(qiáng)全面預(yù)算的重要性，認(rèn)為加強(qiáng)全面預(yù)算可以推動(dòng)公立醫(yī)院的精細(xì)化管理，加強(qiáng)成本管控，并能加強(qiáng)各部門之間的溝通和協(xié)調(diào)，提升醫(yī)院的管理水平，保證戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn);然后指出公立醫(yī)院預(yù)算管理存在的問題，并提出幾點(diǎn)意見，認(rèn)為首先應(yīng)該提升醫(yī)院整體對預(yù)算管理的重視度，以醫(yī)院整體戰(zhàn)略規(guī)劃為目標(biāo)編制預(yù)算，并建立健全預(yù)算執(zhí)行管理制度，還需要重視信息化建設(shè)，完善績效考評(píng)制度，培養(yǎng)綜合性的財(cái)務(wù)人才。希望能在優(yōu)化全面預(yù)算的精細(xì)化管理基礎(chǔ)上，促進(jìn)新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞 公立醫(yī)院 全面預(yù)算 新醫(yī)改

近年來，隨著我國醫(yī)療體制改革的不斷深入，尤其是藥品和衛(wèi)生材料零加成的全面實(shí)施，以及財(cái)政補(bǔ)助資金的逐漸減少，造成公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)壓力越來越大。要維持公立醫(yī)院的正常運(yùn)行，就需要通過醫(yī)院自身不斷的構(gòu)建完善、系統(tǒng)的全面預(yù)算管理體系，逐漸提升自身的經(jīng)營能力，在加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部成本控制的基礎(chǔ)上，優(yōu)化各項(xiàng)資源的合理配置，保持健康穩(wěn)定的發(fā)展?fàn)顟B(tài)。通過全面預(yù)算管理對醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)進(jìn)行分解，并結(jié)合醫(yī)院自身的經(jīng)營狀況及資產(chǎn)配置情況，采用科學(xué)的方法制定一系列行動(dòng)方案。它貫穿于醫(yī)院的整個(gè)業(yè)務(wù)活動(dòng)，要求全員參與、全過程監(jiān)督并考核，保證整體戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，降低經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。

一、公立醫(yī)院加強(qiáng)全面預(yù)算管理的重要性

全面預(yù)算是以財(cái)務(wù)預(yù)算部門為核心，綜合醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境的分析，充分調(diào)配資源，把預(yù)算管理工作貫穿到醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)的全過程中，從而有效地組織和協(xié)調(diào)醫(yī)院的生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)，完成既定的經(jīng)營目標(biāo)。因此，確保預(yù)算管理工作的全面性、有效性，明確全面預(yù)算管理的重要性，對醫(yī)院經(jīng)營的長遠(yuǎn)發(fā)展具有重要意義。

自2011年財(cái)政部頒布《醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度》中明確要求各級(jí)醫(yī)院加強(qiáng)全面預(yù)算管理起，國家先后出臺(tái)指導(dǎo)意見，引導(dǎo)公立醫(yī)院陸續(xù)實(shí)施全面預(yù)算改革及構(gòu)建現(xiàn)代化的醫(yī)院管理體系，使公立醫(yī)院在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和市場經(jīng)濟(jì)體制改革的共同作用下，更加注重資金使用與管理、資源利用率以及成本費(fèi)用管控，保證醫(yī)院高效率運(yùn)行。

（一）可以推動(dòng)公立醫(yī)院的精細(xì)化管理，保證醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)

全面預(yù)算管理是保證公立醫(yī)院長遠(yuǎn)的戰(zhàn)略目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)的重要實(shí)施工具，它把醫(yī)院的整體戰(zhàn)略目標(biāo)以年度、季度、月度分解成小的預(yù)算目標(biāo)，通過全員參與和全過程監(jiān)督把業(yè)務(wù)部門和財(cái)務(wù)部門有效融合在一起，最后通過對預(yù)算完成情況進(jìn)行考核，審查預(yù)算目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況，達(dá)到推動(dòng)實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)的目的，進(jìn)而增強(qiáng)公立醫(yī)院的綜合競爭力。

（二）有利于管控醫(yī)院成本

全面預(yù)算是成本管控的基礎(chǔ)。降低成本是通過合理有效的管控實(shí)現(xiàn)的，而控制環(huán)境的建立主要依靠全面預(yù)算的實(shí)施。通過全面預(yù)算將醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃細(xì)分，具體到各個(gè)環(huán)節(jié)、各個(gè)部門，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部控制，建立完善的控制體系，形成良好的控制環(huán)境。由于在傳統(tǒng)的管理模式下，院領(lǐng)導(dǎo)以擴(kuò)大醫(yī)院規(guī)模、提高醫(yī)療業(yè)務(wù)水平為主要任務(wù)，忽略了成本管控環(huán)節(jié)，造成部分醫(yī)療資源浪費(fèi)的行為。在新醫(yī)改背景下，僅靠提高醫(yī)療業(yè)務(wù)水平已不能滿足公立醫(yī)院長期穩(wěn)定的發(fā)展，必須依靠業(yè)財(cái)融合，才能保證其持續(xù)經(jīng)營。

（三）可以明確各部門職責(zé)，增加各部門之間的溝通和協(xié)調(diào)

預(yù)算編制采用自上而下、自下而上、上下結(jié)合的參與性編制方法，把所有科室按照歸口的方式分類。整個(gè)流程為：先由預(yù)算管理委員會(huì)根據(jù)醫(yī)院的整體規(guī)劃提出醫(yī)院的年度總的戰(zhàn)略目標(biāo)和各部門需要達(dá)成的分項(xiàng)目標(biāo)，各基層科室根據(jù)醫(yī)院的總體目標(biāo)結(jié)合本科的實(shí)際情況制定本科室的目標(biāo)，從而制定本科室的預(yù)算方案，上報(bào)至歸口部門;各歸口科室根據(jù)各下屬科室的預(yù)算方案，制定本科室的預(yù)算草案，上報(bào)至預(yù)算委員會(huì);最后預(yù)算委員會(huì)審查各科室預(yù)算草案，進(jìn)行溝通和綜合平衡，擬訂醫(yī)院整體的預(yù)算方案;預(yù)算方案再反饋回各部門征求意見。經(jīng)過自下而上、自上而下、上下結(jié)合的多次反復(fù)，形成最終預(yù)算，經(jīng)預(yù)算管理委員會(huì)審批后，成為正式預(yù)算，再逐級(jí)下達(dá)至各個(gè)科室執(zhí)行。經(jīng)過這樣一個(gè)審批和執(zhí)行的程序，可以明確各個(gè)科室之間的工作職責(zé)，增進(jìn)科室之間的溝通和協(xié)調(diào)。

（四）可以通過考核和激勵(lì)機(jī)制，提升醫(yī)院的管理水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

通過對全面預(yù)算執(zhí)行情況的考核，可以看出醫(yī)院效益增減變化趨勢，找出對醫(yī)院發(fā)展具有重要影響的事項(xiàng)，認(rèn)真解析，找出原因和應(yīng)對措施。對不合理的預(yù)算進(jìn)行調(diào)整，讓預(yù)算趨于合理化，讓員工充滿信心與激情。同時(shí)，通過對預(yù)算執(zhí)行率、資金使用率和病人滿意度的考核和獎(jiǎng)勵(lì)，可以激勵(lì)職工的工作熱情，從而提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

二、公立醫(yī)院預(yù)算管理存在的問題

現(xiàn)階段國家雖然大力推進(jìn)全面預(yù)算改革，但如何通過全面預(yù)算進(jìn)行管理，推動(dòng)公立醫(yī)院的管理從粗放型到精細(xì)化的變革還是一個(gè)重要課題。各個(gè)公立醫(yī)院也正處于摸索階段。下面就一些問題進(jìn)行探討。

（一）對預(yù)算的重視度不夠

目前很多公立醫(yī)院雖已展開預(yù)算管理，但還處于應(yīng)付考核的階段，還未意識(shí)到全面預(yù)算管理的重要性，主要工作還是靠財(cái)務(wù)部門來執(zhí)行，并未讓全體人員參與進(jìn)來，預(yù)算執(zhí)行過程中也未做到定期分析和執(zhí)行反饋等措施。這就導(dǎo)致預(yù)算編報(bào)趨于形式化、預(yù)算涵蓋內(nèi)容不全面的問題，使預(yù)算管理失去了它原有的價(jià)值。

（二）全面預(yù)算與醫(yī)院整體戰(zhàn)略規(guī)劃脫節(jié)

目前大多數(shù)公立醫(yī)院所指定的全年預(yù)算是根據(jù)上年實(shí)際收入情況，增減一定比例，從而擬定下一年預(yù)算額度。這種彈性預(yù)算的缺點(diǎn)是缺乏全局性考慮，與醫(yī)院整體戰(zhàn)略規(guī)劃脫節(jié)，雖可保證收支的正常執(zhí)行，但沒有以醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃和經(jīng)營目標(biāo)為導(dǎo)向，不能為醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展助力，缺乏全局性和長遠(yuǎn)性的規(guī)劃，導(dǎo)致預(yù)算編制不夠精細(xì)化，失去了管理的意義。

（三）預(yù)算執(zhí)行管理過程缺乏硬性規(guī)定

由于目前公立醫(yī)院整體缺乏對全面預(yù)算管理重要性的認(rèn)識(shí)，在預(yù)算執(zhí)行的過程中仍然無法擺脫傳統(tǒng)模式。例如，有些項(xiàng)目在年初時(shí)并未做預(yù)算，在執(zhí)行過程中領(lǐng)導(dǎo)批示臨時(shí)增加，從而導(dǎo)致不得不占用其他項(xiàng)目的預(yù)算資金或超出預(yù)算執(zhí)行，使負(fù)責(zé)預(yù)算管理的機(jī)構(gòu)無法發(fā)揮預(yù)算管理的職能作用。同時(shí)，在預(yù)算的執(zhí)行方式上也存在不規(guī)范的現(xiàn)象。例如，按照規(guī)定，預(yù)算的文件在批復(fù)后不得擅自改動(dòng)，而很多公立醫(yī)院的預(yù)算在執(zhí)行過程中較為隨意，有的項(xiàng)目還未執(zhí)行完畢就已經(jīng)超過了預(yù)算數(shù)額，而有的已經(jīng)執(zhí)行完畢的項(xiàng)目執(zhí)行率不足50%，甚至有的預(yù)算已經(jīng)得到批復(fù)，卻一直未啟動(dòng)。

（四）缺乏健全的績效考評(píng)制度

任何一項(xiàng)管理制度都應(yīng)配備一套相應(yīng)的績效考評(píng)制度，為該制度的順利執(zhí)行提供剛性約束力，只有這樣才能將該制度落到實(shí)處，見到實(shí)效。而不是僅僅擺出一套框架，走一走形式，最后形同虛設(shè)。就目前公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的運(yùn)行情況來看，大部分醫(yī)院并未將全面預(yù)算控制的結(jié)果運(yùn)用到醫(yī)院的績效考核體系中去，院內(nèi)關(guān)注更多的還是業(yè)務(wù)科室的收入指標(biāo)是否增加，很多科室對全面預(yù)算管理考核甚至還有抵觸情緒，這也造成了全面預(yù)算管理無法真正發(fā)揮其重要作用。同時(shí)，由于考核體系不完善，預(yù)算指標(biāo)與整體績效脫節(jié)，職工也無須承擔(dān)與預(yù)算考評(píng)結(jié)果相對應(yīng)的責(zé)任，全面預(yù)算管理就等于擺設(shè)，無法發(fā)揮出應(yīng)有的效力。

（五）信息化管理還需要繼續(xù)完善

現(xiàn)階段，部分公立醫(yī)院的預(yù)算管理雖已啟用信息化管理模式，但相對獨(dú)立，沒有與財(cái)務(wù)核算、人力資源管理、HIS系統(tǒng)、采購物流、病案統(tǒng)計(jì)、績效管理、科教項(xiàng)目管理系統(tǒng)融合，各個(gè)環(huán)節(jié)調(diào)取信息數(shù)據(jù)較為煩瑣，嚴(yán)重影響醫(yī)院的運(yùn)行效率，更無法做到預(yù)算數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)跟蹤、分析、管控，所以沒辦法做到真正意義上的全預(yù)算全過程的整合管控。

（六）缺乏優(yōu)質(zhì)的財(cái)會(huì)人員隊(duì)伍

由于傳統(tǒng)的公立醫(yī)院財(cái)務(wù)人員只涉及現(xiàn)金、銀行、記賬等內(nèi)容，缺乏管理數(shù)據(jù)分析等工作知識(shí)，現(xiàn)階段公立醫(yī)院只重視引進(jìn)醫(yī)療人才，而對引進(jìn)管理會(huì)計(jì)等高層次的經(jīng)濟(jì)管理人才不是很重視。所以，要面對現(xiàn)階段醫(yī)療改革建立現(xiàn)代化醫(yī)院，管理上的短板是缺乏助力決策者的高層次管理會(huì)計(jì)、輔助整合醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)資源。

三、改善公立醫(yī)院全面預(yù)算管理問題的措施

（一）提升醫(yī)院整體對預(yù)算管理的重視度

要想提升醫(yī)院整體對預(yù)算管理的重視度，首先要提高院領(lǐng)導(dǎo)及主管部門對全面預(yù)算管理的認(rèn)識(shí)。全面預(yù)算管理是“一把手工程”，沒有領(lǐng)導(dǎo)的重視和支持，預(yù)算管理是不可能做好的。在各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的支持和配合下，以財(cái)務(wù)預(yù)算部門為核心，把醫(yī)院的業(yè)務(wù)按照歸口部門分類，各歸口部門分設(shè)預(yù)算員專項(xiàng)管理、分層管控，把預(yù)算工作貫穿于醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)的全過程中，從而保證預(yù)算工作的全面性。另外，公立醫(yī)院還應(yīng)該在定期召開的院級(jí)及各科室例會(huì)中對本院或本科室預(yù)算執(zhí)行情況以及預(yù)算執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析、總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)溝通，并找出解決問題的辦法。同時(shí)，公立醫(yī)院還應(yīng)定期召開全面預(yù)算工作會(huì)議，總結(jié)和匯報(bào)現(xiàn)階段預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度和結(jié)果，使全體員工都能及時(shí)了解醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行現(xiàn)狀，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。

（二）以醫(yī)院整體戰(zhàn)略規(guī)劃為目標(biāo)編制預(yù)算

戰(zhàn)略規(guī)劃是公立醫(yī)院為實(shí)現(xiàn)長期生存和持續(xù)發(fā)展，在綜合分析內(nèi)部條件和外部環(huán)境的基礎(chǔ)上作出的一系列帶有全局性和長遠(yuǎn)性的謀劃。預(yù)算則是把整體的戰(zhàn)略規(guī)劃目標(biāo)按年度分解，轉(zhuǎn)化為經(jīng)營目標(biāo)，再將經(jīng)營目標(biāo)量化到各個(gè)項(xiàng)目，分解至各個(gè)科室。各科室圍繞醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)明確工作重點(diǎn)，制定工作計(jì)劃，最后根據(jù)預(yù)算目標(biāo)作為績效考核目標(biāo)，保證醫(yī)院整體戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

（三）建立健全預(yù)算執(zhí)行管理制度

預(yù)算執(zhí)行控制是公立醫(yī)院全面預(yù)算管理非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，在執(zhí)行過程中分析比較執(zhí)行情況，并及時(shí)采取相應(yīng)的改進(jìn)措施，才能確保各項(xiàng)預(yù)算工作的順利完成。當(dāng)然，在實(shí)際執(zhí)行過程中，必然會(huì)受到一些主觀和客觀因素的影響而產(chǎn)生偏差，屆時(shí)預(yù)算管理部門可根據(jù)相關(guān)情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，并根據(jù)重大情況編制預(yù)算調(diào)整方案，上報(bào)至預(yù)算管理委員會(huì)，在預(yù)算管理委員會(huì)審批后，執(zhí)行新的預(yù)算方案。這樣不僅可以提高全面預(yù)算的權(quán)威性，還可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)初期制定預(yù)算的問題和不足，及時(shí)彌補(bǔ)，從而確保全年預(yù)算推進(jìn)的可行性，達(dá)到有效控制的目的。

（四）完善績效考評(píng)制度

為了保障全面預(yù)算管理的有效執(zhí)行，公立醫(yī)院應(yīng)把全面預(yù)算的執(zhí)行結(jié)果當(dāng)作衡量各部門和各科室工作完成情況的重要依據(jù)，本著公平、公開、公正的原則，通過預(yù)算考核結(jié)果開展績效評(píng)價(jià)，并且對重要預(yù)算項(xiàng)目重點(diǎn)考核。要深入研究每筆錢都花哪兒了、怎么花的、效果如何，做到有獎(jiǎng)有罰、獎(jiǎng)罰分明。通過績效考評(píng)充分調(diào)動(dòng)醫(yī)院全體員工的積極性，培養(yǎng)每一位員工的主人翁意識(shí)。還可以通過資產(chǎn)績效評(píng)價(jià)整合資源，充分利用有限的資源，從而實(shí)現(xiàn)增收減支的效果。

（五）加強(qiáng)信息化管理

21世紀(jì)是信息化的時(shí)代，現(xiàn)代的信息化技術(shù)迅猛發(fā)展，信息化的手段被應(yīng)用在各個(gè)方面。運(yùn)用信息化技術(shù)，可以解決那些以往較為繁雜的工作，大大提高工作效率?，F(xiàn)階段，部分公立醫(yī)院已經(jīng)啟用了預(yù)算管理的相關(guān)軟件系統(tǒng)，并通過預(yù)算管理軟件實(shí)現(xiàn)了預(yù)算的上報(bào)、執(zhí)行及分析數(shù)據(jù)的管理。醫(yī)院的預(yù)算管理人員通過對預(yù)算執(zhí)行數(shù)據(jù)及相關(guān)操作流程的跟蹤，實(shí)現(xiàn)了對預(yù)算執(zhí)行的實(shí)時(shí)監(jiān)控及分析，并通過預(yù)算系統(tǒng)中自動(dòng)生成的報(bào)表數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、解讀，定期向預(yù)算管理委員會(huì)及院領(lǐng)導(dǎo)提交詳細(xì)的預(yù)算分析報(bào)告，為醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作提供數(shù)據(jù)支撐。但目前的信息化系統(tǒng)還不能滿足數(shù)據(jù)精細(xì)化管理的需求，預(yù)算管理人員在分析執(zhí)行數(shù)據(jù)時(shí)，不僅要分析執(zhí)行的金額，還要對執(zhí)行金額的具體指標(biāo)進(jìn)行分解分析;而提取相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)還需要病案統(tǒng)計(jì)科、信息科、采購物流、人力資源等科室提取相關(guān)數(shù)據(jù)，這就給數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)工作增加了非常大的阻力。如果可以將這些信息全部應(yīng)用于一個(gè)大的信息化系統(tǒng)中，就可以大大提高工作效率。同時(shí)，在建立全面預(yù)算管理系統(tǒng)的過程中，可以一并開放雙向通道，使醫(yī)院內(nèi)部可以形成由下至上和由上到下的雙向平臺(tái)進(jìn)行溝通和交流，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并解決問題。

（六）加強(qiáng)優(yōu)質(zhì)財(cái)務(wù)人員隊(duì)伍建設(shè)

財(cái)會(huì)人員的專業(yè)水平和素養(yǎng)在很大程度上決定著全面預(yù)算管理的有效實(shí)施，優(yōu)秀的財(cái)會(huì)人員可以助力院領(lǐng)導(dǎo)整合醫(yī)院資源，提高決策的針對性和準(zhǔn)確性。因此，醫(yī)院在實(shí)施全面預(yù)算管理的過程中，應(yīng)該注重對財(cái)會(huì)人員的培養(yǎng)，將醫(yī)院以往的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)向管理會(huì)計(jì)轉(zhuǎn)型，加強(qiáng)管理會(huì)計(jì)隊(duì)伍建設(shè)。為了更好地實(shí)現(xiàn)業(yè)財(cái)融合，可以給管理會(huì)計(jì)人員提供更多的崗位培訓(xùn)及鍛煉機(jī)會(huì)。將管理會(huì)計(jì)人才培養(yǎng)及選拔列入醫(yī)院人才培養(yǎng)計(jì)劃中。作為醫(yī)院財(cái)會(huì)人員，應(yīng)該積極地參加會(huì)計(jì)資格認(rèn)證考試，并根據(jù)不同的財(cái)會(huì)人員崗位對其會(huì)計(jì)資格提出不同的要求，以此提高整體財(cái)會(huì)人員的專業(yè)技術(shù)水平和能力，從而更好地服務(wù)于醫(yī)院的全面預(yù)算管理工作。

四、結(jié)語

常言道，凡事預(yù)則立，不預(yù)則廢。全面預(yù)算管理已經(jīng)成為現(xiàn)代公立醫(yī)院的重要管理模式，推行全面預(yù)算管理已經(jīng)成為必然的選擇。要通過全面預(yù)算管理加強(qiáng)成本的管控，增收減支，合理分配醫(yī)院內(nèi)部資源，為公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展提供保障和支持。

（作者單位為北京市密云區(qū)醫(yī)院）

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