可信賴專業(yè)活動在護理領(lǐng)域的應(yīng)用研究進展

顧秋茜，嵇艷

基于勝任力(Competency-based)的教育理念在19世紀80年代就進入醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，并在其后得到廣泛共識[1]。有研究提出，第3代醫(yī)學(xué)教育改革的特點正是以衛(wèi)生系統(tǒng)為基礎(chǔ)，借鑒全球經(jīng)驗，確立崗位勝任能力要求，從而改進整個衛(wèi)生系統(tǒng)績效，并建議以勝任力為導(dǎo)向進行教學(xué)設(shè)計[2]。勝任力理念在我國護理領(lǐng)域也得到廣泛的應(yīng)用與研究，如在臨床護理中，建立各?？谱o士勝任力的指標體系作為崗位評價依據(jù)，并據(jù)此開發(fā)相應(yīng)的培訓(xùn)課程[3-5]；在人才培養(yǎng)方面，探索各層次護理學(xué)生的勝任力標準框架以及課程與教學(xué)改革的開發(fā)，并通過學(xué)生的自我評價了解勝任力現(xiàn)狀[6-8]；在教師發(fā)展方面，構(gòu)建護理教師勝任力評價指標體系，為教師的培養(yǎng)考核奠定標準，同時以此為框架提升教師科研水平、領(lǐng)導(dǎo)力、解決問題等能力[9-10]。但勝任力作為一個抽象的概念，其有效的評價仍需要一個具體框架來實現(xiàn)。發(fā)軔于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的可信賴專業(yè)活動(Entrustable Professional Activities，EPAs或EPA)，為護理領(lǐng)域勝任力的評價提供了指引和框架，同時有助于確保安全和高質(zhì)量的患者護理[11]，正逐步成為護理領(lǐng)域的研究熱點。但目前國內(nèi)護理文獻中關(guān)于EPAs的系統(tǒng)研究較缺乏，因此，本文旨在追溯EPAs在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的起源與發(fā)展，探討其在護理領(lǐng)域的應(yīng)用和進展，分析優(yōu)勢與不足，為我國護理教育和臨床創(chuàng)新研究提供參考。

1 可信賴專業(yè)活動的起源與發(fā)展

1.1可信賴專業(yè)活動的起源 勝任力不僅是一種能力，也是專業(yè)人員在專業(yè)活動中做出行動和判斷決策的權(quán)利，但勝任力本質(zhì)上是一種能力“標簽”，需要通過觀察學(xué)習(xí)者執(zhí)行具體的專業(yè)活動來判斷其是否具備了勝任力。據(jù)此，2005年，荷蘭醫(yī)學(xué)教育家ten Cate[1]提出EPAs的概念，指學(xué)習(xí)者在被信賴的條件下獨立執(zhí)行的專業(yè)活動。之后，ten Cate等[12]進一步舉例：當想到1名稱職的產(chǎn)科醫(yī)生時，我們應(yīng)該能列出代表該專業(yè)的那些核心活動，并且只能將其委托給足夠勝任的專業(yè)人員。在臨床實踐中，“信賴”是必需的，上級醫(yī)務(wù)人員需要時刻決定自己何時可以信任學(xué)習(xí)者獨立決策和執(zhí)行關(guān)鍵的專業(yè)活動，何時需要密切監(jiān)督或觀察學(xué)習(xí)者?！翱尚刨嚒本褪巧霞夅t(yī)務(wù)人員基于對學(xué)習(xí)者能力的認可與信任，給予學(xué)習(xí)者一定的自主和獨立操作范圍，使其完成指定操作，根據(jù)結(jié)果做出1～5級的評價。不同級別的學(xué)習(xí)者被允許執(zhí)行不同的任務(wù)，1級，觀察專業(yè)活動；2級，在直接監(jiān)督下執(zhí)行專業(yè)活動；3級，在部分監(jiān)督下執(zhí)行專業(yè)活動；4級，在無監(jiān)督狀態(tài)下獨立執(zhí)行專業(yè)活動；5級，可以監(jiān)督新手完成專業(yè)活動[13]。

1.2可信賴專業(yè)活動的發(fā)展 EPAs提出后，逐步受到權(quán)威專業(yè)組織的認可和應(yīng)用。美國醫(yī)學(xué)院協(xié)會(Association of American Medical Colleges，AAMC)于2014年確定了醫(yī)學(xué)生在進入住院醫(yī)師實習(xí)期的第1天，必須在沒有監(jiān)督的情況下完成13項核心EPAs，涵蓋收集病史、體格檢查、鑒別診斷、開立處方、跨專業(yè)團隊協(xié)作、評估和管理緊急患者、獲得知情同意、致力于安全與改進措施等多個方面，為院校的課程開發(fā)者提供指南[14]。美國各?？漆t(yī)學(xué)教育委員會根據(jù)AAMC的要求，陸續(xù)開展基于EPAs的本科生和研究生課程開發(fā)[15-16]。加拿大?？漆t(yī)師培訓(xùn)指南(Canadian Medical Education Direction System，CanMEDS)的角色框架[17]包含7個核心角色，即醫(yī)學(xué)專家、溝通者、合作者、領(lǐng)導(dǎo)者、健康倡導(dǎo)者、學(xué)者、專業(yè)人士。作為對醫(yī)生勝任力要求的國家，如澳大利亞、新西蘭、荷蘭等，也都在尋求通過EPAs打通基于勝任力的教育與臨床實踐之間的界限[18-19]。

2 可信賴專業(yè)活動在護理領(lǐng)域的應(yīng)用與進展

隨著EPAs理念與方法的不斷成熟，EPAs在全球多個國家、眾多學(xué)科中均有應(yīng)用。截至2019年，EPAs已經(jīng)在美國、加拿大、澳大利亞和荷蘭等國實施，學(xué)科主要涵蓋兒科、內(nèi)科、家庭醫(yī)學(xué)、精神科、護理等[13]。在護理領(lǐng)域的應(yīng)用主要集中在臨床照護、人才培養(yǎng)和教師發(fā)展等方面，并逐步彰顯出日益強勁的發(fā)展趨勢。

2.1在臨床患者照護中的應(yīng)用 EPAs在臨床患者照護中應(yīng)用，主要表現(xiàn)為將理論知識和勝任力里程碑作為實際評估的基礎(chǔ)，開發(fā)相關(guān)的EPAs，提供以患者為中心的照護，同時為護理質(zhì)量提供有效可靠的評估方法和手段。如患者出院是患者照護過程中的重要事件，一個理想的患者出院過程，其本質(zhì)上是一項跨專業(yè)活動。因此，Meade等[20]組建了包括患者或家屬、護士、實習(xí)醫(yī)生、醫(yī)生教育工作者、藥師、物理治療師等在內(nèi)的跨學(xué)科團隊，基于EPAs的開發(fā)模式，制定1份優(yōu)先排序的出院EPAs列表，涵蓋藥物協(xié)調(diào)、出院總結(jié)、患者/照顧者溝通、跨專業(yè)團隊溝通與積極合作，以及出院準備度和需求預(yù)測6個部分，每個部分提供2～7項行為范例，如藥物協(xié)調(diào)：①詢問患者獲取藥物的障礙；②確認入院前用藥；③解釋出院時患者的用藥變化；④審核和核對出院藥物清單。以此指導(dǎo)和評估醫(yī)護團隊在患者出院時是否完成了上述行為，從而保障患者能安全出院。該案例表明EPAs可以作為一種高效的評估工具，為醫(yī)護人員直接觀察患者奠定基礎(chǔ)。

另一個案例源自遠程護理EPAs的開發(fā)，遠程護理是應(yīng)對護理服務(wù)需求激增和專業(yè)人員數(shù)量不足的主要策略，然而大多數(shù)護士從未或較少接受相關(guān)培訓(xùn)，導(dǎo)致不能有效開展遠程護理。一個包括護士、護理教師、技術(shù)人員等在內(nèi)的熟悉遠程護理的51名專家組成專家小組，通過4輪咨詢會議，從52項能力中凝練出14項EPAs，以便更好地開發(fā)和完善遠程護理。14項EPAs涉及指導(dǎo)技能、將臨床經(jīng)驗與遠程護理結(jié)合的能力、溝通技能、臨床知識、倫理意識和支持態(tài)度等，具體包括：支持患者使用技術(shù)；訓(xùn)練患者使用技術(shù)；遠程提供健康促進；對遠程病情報告進行分診；分析和解讀設(shè)備數(shù)據(jù)；監(jiān)測身體功能和生活方式；提供心理支持；鼓勵患者開展健康促進活動；指導(dǎo)患者和照顧者自我護理方法；評估患者使用遠程護理的能力；評估和調(diào)整患者的護理計劃；使用遠程健康技術(shù)協(xié)調(diào)護理；獨立復(fù)核高危醫(yī)療；指導(dǎo)和同行咨詢[21]。從勝任力到具體專業(yè)活動，遠程護理EPAs的確立，保證了護士使用遠程護理對患者及家庭進行照護的質(zhì)量。

2.2在護理人才培養(yǎng)中的應(yīng)用 護理專業(yè)學(xué)習(xí)者在相對較短的教育和培訓(xùn)時間內(nèi)，需要掌握的專業(yè)知識與技能較多，并且需要轉(zhuǎn)化為臨床實踐能力。雖然目前臨床培訓(xùn)和表現(xiàn)評估流程有助于評價，但往往缺乏統(tǒng)一的無監(jiān)督實踐的考核衡量標準[22]。EPAs應(yīng)用在護理教育領(lǐng)域，主要就是基于教育項目對學(xué)習(xí)者勝任力的要求，將抽象的、獨立于情境外的勝任力轉(zhuǎn)化為可觀察、可測量的臨床實踐活動，從而開發(fā)與勝任力相匹配的課程與評估的框架。如為改革執(zhí)業(yè)護士(Nurse Practitioner，NP)項目，更好應(yīng)對美國未來衛(wèi)生保健體系的挑戰(zhàn)，2013年，美國一項全國性對話召集了20名高層次醫(yī)療護理領(lǐng)導(dǎo)者，提出包括EPAs在內(nèi)的7項發(fā)展主題。未來要把EPAs整合進執(zhí)業(yè)護士課程中，對勝任力的評價要從僅僅完成規(guī)定時間的臨床學(xué)習(xí)小時數(shù)，轉(zhuǎn)變?yōu)橥瓿梢幌盗蠩PAs，并建立EPAs的國家標準，以保證學(xué)生培養(yǎng)的一致性[22]。同時，也有專家建議可以為所有方向的執(zhí)業(yè)護士設(shè)置一套核心EPAs，各方向再分別制定符合專業(yè)特點的EPAs[23]。因此，EPAs在執(zhí)業(yè)護理項目中的應(yīng)用越來越普遍。

加州大學(xué)舊金山分校護理學(xué)院的一項高級實踐護士(Advanced Registered Practical Nurse，APRN)的碩士項目，即“護理質(zhì)量與安全教育項目(Quality and Safety Education in Nursing，QSEN)”，要求學(xué)習(xí)者達到6項質(zhì)量與安全勝任力，包括質(zhì)量提升、安全、團隊合作、以患者為中心的照護、基于證據(jù)的實踐、信息學(xué)。而每項勝任力又包含諸多知識、能力和態(tài)度要求。如何確保學(xué)習(xí)者達到上述勝任力，是護理教育者需要考慮的。通過開發(fā)出一系列EPAs，可以將此勝任力框架轉(zhuǎn)化為課程教學(xué)與學(xué)習(xí)者評價的框架。通常，EPAs開發(fā)包括7個步驟：第一步確認某個專業(yè)必需的工作任務(wù)，可以通過Delphi法來確定。一個專業(yè)大致可包含20～30項EPAs。第二步是運用“7個項目格式表”描述每項EPAs(具體見表1)，列出該項EPAs的題目和描述。第三步是決定該項EPAs有哪些相關(guān)的勝任力領(lǐng)域和每個學(xué)習(xí)者必須具備的特定勝任力。第四步是列出相關(guān)勝任力涉及到的知識、技能和態(tài)度。第五步是確定需要從哪些途徑收集評價所需的信息。第六步是預(yù)先決定如何做出可信賴決策，包括需要多少個人評價？應(yīng)用于哪些情境？誰做決定(委員會或個人)？第七步是決定一個最長期限(例如學(xué)習(xí)者達到無監(jiān)督的實踐最長需要多久)。Wagner等[24]以其中一個質(zhì)量與安全EPAs為例，即“與患者和家庭溝通患者安全事件”，展示了通過7個項目格式表開發(fā)EPAs，以指導(dǎo)課程教學(xué)與評價的過程。

2.3在護理教師發(fā)展中的應(yīng)用 隨著EPAs應(yīng)用的普及，護理專業(yè)學(xué)生勝任力的培養(yǎng)對臨床護理教師的床邊教學(xué)能力提出了更高的要求，要求傳統(tǒng)的師徒式帶教轉(zhuǎn)變?yōu)榛谂R床情境的教學(xué)與評估相結(jié)合，評估學(xué)生的實際操作與給予指導(dǎo)性意見并存。因此，有學(xué)者就基于EPAs開發(fā)了促進教師發(fā)展的框架，以提升臨床教師EPAs決策能力，包括真實工作環(huán)境下的觀察技能、指導(dǎo)和反饋技能、自我評估和反思技能、幫助同伴發(fā)展指導(dǎo)的技能等[25]。再如，在患者照護交接環(huán)節(jié)，教師可以通過確立EPAs，并進行不同情境下的評估、教學(xué)與反饋，使學(xué)習(xí)者逐步從僅具有知識但無法應(yīng)用，成長為獨立在被信賴的條件下完成能力范圍內(nèi)的操作。此外，最佳的患者照護不僅說明醫(yī)護、患者及其家庭之間的關(guān)系，還包括了教師和學(xué)習(xí)者之間的關(guān)系，因此，需要建設(shè)基于教師角色模范的EPAs，以平衡患者的安全照護和學(xué)習(xí)者的專業(yè)成長[26]。

表1 EPAs應(yīng)用于溝通患者安全事件例證

另外，EPAs的發(fā)展要求院校護理教師未來教學(xué)發(fā)展的重點應(yīng)逐步轉(zhuǎn)移至幫助教師基于整個課程體系、學(xué)習(xí)者勝任力要求發(fā)展相應(yīng)的EPAs，并以此作為學(xué)校教育和臨床培訓(xùn)共同的標準與連接的橋梁，進行有效的教學(xué)與評估，而不僅僅默認學(xué)生完成一定數(shù)量的臨床學(xué)時后就能達到勝任力。2015年，美國護理學(xué)院協(xié)會(AACN)發(fā)布的《白皮書：重構(gòu)執(zhí)業(yè)護士的臨床教育》指出，EPAs可以幫助護理教育者標準化實踐護士的核心能力和評估工具[27]。這也對院校護理教師的課程設(shè)計、教學(xué)實施與評估等專業(yè)能力提出了考驗。正如上文提到的，為保證學(xué)生培養(yǎng)的一致性，未來擬在執(zhí)業(yè)護士課程的特定環(huán)節(jié)建立EPAs的國家標準，這也將在一定程度上增進護理教師的課程經(jīng)驗，促進護理教師整體水平的提升。

3 可信賴專業(yè)活動的優(yōu)勢

3.1實施有效的勝任力評價 EPAs從“信賴”的視角，評價學(xué)習(xí)者是否達到了應(yīng)具備的勝任力，以便完成相符合的實際工作場所的專業(yè)活動[25]。與傳統(tǒng)評價結(jié)果通常是模糊的分數(shù)或簡單的通過與否相比，EPAs由執(zhí)行監(jiān)督的教師觀察學(xué)習(xí)者能否圍繞一組特定的技能和職責(zé)進行表現(xiàn)，作出學(xué)習(xí)者能否被信賴并獨立執(zhí)業(yè)的決策[28-29]。另外，EPAs作為一種思路和框架，可以應(yīng)用于任何?？品较虻男l(wèi)生保健人員，具有一定的普適性。因此，EPAs的核心思想與具體舉措，解決了“勝任力本位教育”理念的落地之困，有助于更有效地篩選出符合臨床實踐要求的專業(yè)人員。

3.2連接教育和實踐領(lǐng)域 EPAs框架的構(gòu)建可以在一定程度上克服學(xué)校教育與臨床實踐的脫節(jié)，形成本科教育到研究生教育，再到實踐領(lǐng)域的連續(xù)統(tǒng)一體。因為某一個主題的EPAs往往對應(yīng)了多項勝任力要求，即知識、技能和態(tài)度，而最終指向的臨床活動或事件是在學(xué)校教育和臨床實踐階段都需要進行評估的。另外，應(yīng)用于不同階段的EPAs是不斷進階的，這也恰好符合“螺旋課程”的價值，學(xué)生的同一能力在每個階段都有提升，直至達到最終目標[15]。例如上文“與患者和家庭溝通患者安全事件”中，質(zhì)量和安全是護理實踐、教育和研究的共同話題，開發(fā)該主題的EPAs，在臨床照護、人才培養(yǎng)以及教師發(fā)展中均可應(yīng)用，在一定程度上彌合了實踐、教育和研究領(lǐng)域的鴻溝。因此，EPAs可以適用于本科生、研究生教育和臨床?？频漠厴I(yè)后培訓(xùn)，顯示了當前醫(yī)護人員訓(xùn)練應(yīng)有的連續(xù)性，發(fā)揮出連接并延續(xù)教育和實踐領(lǐng)域的作用[11-12，15，30]。

3.3促進師生專業(yè)發(fā)展 EPAs的評價結(jié)果分級對應(yīng)著學(xué)習(xí)者不同的能力階段，意味著學(xué)習(xí)者既可以在沒有臨床指導(dǎo)者監(jiān)督的情況下，充分安全地完成臨床任務(wù)，這是“值得信任的”，也能夠在不完全勝任的情況下“尋求幫助”[29]，這為學(xué)習(xí)者未來的臨床發(fā)展提供了層次上的目標和前進動力，使學(xué)習(xí)者更加容易學(xué)習(xí)和自省，在教育中培養(yǎng)一種自我反思的文化。同時，EPAs也能使觀察者或指導(dǎo)者更客觀和準確地評估，從而反思后續(xù)的教學(xué)，這在一定程度上推動教師發(fā)展，基于對學(xué)生的實際評估，提升EPAs的指導(dǎo)與決策能力，最終在臨床應(yīng)用中提升照護結(jié)局。

4 可信賴專業(yè)活動的不足

4.1制定過程的偏離可能 EPAs的制定過程是否有不盡如人意之處值得思考，如某些領(lǐng)域EPAs的制定過程過于復(fù)雜詳細，在一個家庭醫(yī)學(xué)教育項目中，教育人員制定了76項EPAs，很有可能失去其整體評價的初衷和價值[31]。這表明在制定過程中需要設(shè)計合理結(jié)構(gòu)和數(shù)量的EPAs，同時明確哪些因素會影響到最終決策，以便減少偏離可能，促進更準確的勝任力評價。

4.2使用過程的影響因素 靈活度高的工作環(huán)境、訓(xùn)練有素的教師是使用EPAs的兩個關(guān)鍵因素，目前的醫(yī)療環(huán)境是否適合采用EPAs也受到挑戰(zhàn)[32]。監(jiān)督者做出“可信賴”決策也受多種因素影響，包括學(xué)習(xí)者特征、學(xué)習(xí)者經(jīng)驗、監(jiān)督者特征、工作情境因素以及任務(wù)因素[33]。其中一個重要因素就是監(jiān)督者和學(xué)習(xí)者的關(guān)系，例如兩者的關(guān)系時間長短、是否深入了解等[34]。應(yīng)用EPAs時要考慮上述因素；同時，注意將與利益相關(guān)者有關(guān)的因素納入其中。

5 小結(jié)

無論由照護實踐生成的經(jīng)驗傳承模式，還是進入大學(xué)后的學(xué)科邏輯模式，護理專業(yè)的學(xué)習(xí)者都需要從單純觀察學(xué)習(xí)到床邊學(xué)徒式監(jiān)督，不斷得到“信賴”，最終獨立開展護理工作。EPAs正是基于此思路設(shè)計評估框架，幫助學(xué)習(xí)者達到可信賴的等級。目前，EPAs已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，在國外護理教育和實踐領(lǐng)域中也被逐漸接受和認可，但總體應(yīng)用還不多。由于EPAs還處于開發(fā)、應(yīng)用、拓展階段，仍然處于一個新穎且不斷發(fā)展的過程，但未來在全球護理領(lǐng)域中的應(yīng)用趨勢已不容忽視?；趪鴥?nèi)護理領(lǐng)域在勝任力方面已有的研究與實踐，也應(yīng)及時延續(xù)對EPAs的研究，與國外護理同仁同期起步，為EPAs的發(fā)展提供中國經(jīng)驗。對后續(xù)的具體操作層面，筆者提出以下建議：一是在設(shè)計階段，需要針對不同層次、不同?？品较虻呐囵B(yǎng)目標、課程設(shè)置、教學(xué)和評價方式等各方面進行整體設(shè)計?？梢砸肟鐚W(xué)科團隊，甚至包括患者及家屬，使EPAs的制定更加具有科學(xué)性和實用性。二是在實施過程，建議從多個監(jiān)督者、多種工作情境等方面進行評估，而不僅是依靠個別監(jiān)督者在單一工作情境中獲得的意見，以防產(chǎn)生偏差。三是在評價階段，采用雙向反饋機制，促使監(jiān)督者和學(xué)習(xí)者的交流更加深入有效，避免出現(xiàn)監(jiān)督者的期望與學(xué)習(xí)者的實際能力之間存在巨大差距。