藍(lán)墨云班課聯(lián)合仿真模擬用于新護(hù)士機(jī)器人輔助脊柱手術(shù)培訓(xùn)

李溫霞，孫恒，徐星，支慧，尹紅梅，高延征

脊柱疾病發(fā)病率逐年升高，椎弓根釘棒內(nèi)固定手術(shù)是主要治療方法[1]。但脊柱解剖關(guān)系復(fù)雜，術(shù)中置釘難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，存在脊髓損傷甚至截癱風(fēng)險(xiǎn)，是脊柱外科手術(shù)治療的難點(diǎn)。尤其是椎體畸形患者，椎弓根螺釘植入困難，若定位不準(zhǔn)或稍有偏差，即可導(dǎo)致椎弓根穿孔、脊髓損傷等多種并發(fā)癥[2-6]。脊柱手術(shù)機(jī)器人的應(yīng)用，極大地提高了椎弓根螺釘置入精準(zhǔn)度，增加了手術(shù)操作的穩(wěn)定性，機(jī)器人輔助脊柱手術(shù)技術(shù)已成為未來(lái)脊柱外科的發(fā)展方向[7]。但其手術(shù)過(guò)程操作精細(xì)度要求高，需醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)密切精準(zhǔn)配合、協(xié)作手術(shù)，必須加強(qiáng)對(duì)手術(shù)室護(hù)士的專項(xiàng)培訓(xùn)。然而常規(guī)培訓(xùn)存在方法單一、培訓(xùn)效果不佳等[8-10]問(wèn)題。鑒此，本研究采取藍(lán)墨云班課[11]聯(lián)合仿真模擬教學(xué)[12]對(duì)手術(shù)室新護(hù)士進(jìn)行機(jī)器人輔助脊柱手術(shù)配合培訓(xùn)，獲得較好效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究獲河南省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①入職手術(shù)室>1年，有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書；②全日制專科、本科學(xué)歷；③在手術(shù)室完成除骨科外其他亞?？剖中g(shù)輪轉(zhuǎn)并考核合格；④知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①休假時(shí)間≥1個(gè)月；②孕期或哺乳期。按上述標(biāo)準(zhǔn)共納入40名新護(hù)士，將2018年已在手術(shù)室工作>1年的20名新護(hù)士(2016年入職)作為對(duì)照組，將2019年已在手術(shù)室工作>1年的20名新護(hù)士(2017年入職)作為觀察組。兩組一般資料比較，見表1。

1.2培訓(xùn)方法

1.2.1對(duì)照組 ①培訓(xùn)項(xiàng)目和學(xué)習(xí)形式。項(xiàng)目為“機(jī)器人輔助脊柱手術(shù)的護(hù)理配合”。將20人分為每4人一組，共5組。以小組為單元進(jìn)行培訓(xùn)。②授課老師。包括手術(shù)室骨科?？平M長(zhǎng)1人，手術(shù)室?？谱o(hù)士1人，骨科醫(yī)生2人，機(jī)器人工程師(外來(lái))1人共5人組成。護(hù)理?？平M負(fù)責(zé)機(jī)器人輔助脊柱手術(shù)護(hù)理要點(diǎn)及護(hù)理新進(jìn)展等；骨科醫(yī)生組負(fù)責(zé)機(jī)器人輔助脊柱手術(shù)難點(diǎn)及新進(jìn)展等；機(jī)器人工程師負(fù)責(zé)脊柱機(jī)器人的原理和使用。③培訓(xùn)內(nèi)容。根據(jù)《機(jī)器人輔助脊柱手術(shù)》培訓(xùn)要求，手術(shù)室骨科?？平M長(zhǎng)制訂課程計(jì)劃及安排，采用理論與實(shí)踐相結(jié)合的方式。理論方面主要包括機(jī)器人系統(tǒng)簡(jiǎn)介、適應(yīng)證、術(shù)前CT檢查、術(shù)前計(jì)劃、工作站概述、平臺(tái)與耗材、術(shù)中X線攝片、3D匹配與注冊(cè)、故障檢修及脊柱手術(shù)相關(guān)知識(shí)。臨床實(shí)踐提升以機(jī)器人輔助脊柱手術(shù)操作技能為主，實(shí)行一對(duì)一帶教，帶教老師邊講解邊配合手術(shù)。利用晨間分區(qū)交班時(shí)間進(jìn)行理論和操作授課，每次1 h，每周2次，連續(xù)2個(gè)月。

表1 兩組護(hù)士一般資料比較

注：△為入手術(shù)室至入組培訓(xùn)時(shí)間;*均為入組前輪轉(zhuǎn)婦科、普外、胸科、泌外、神經(jīng)外科亞?？瓶己说钠骄煽?jī)。

1.2.2觀察組

培訓(xùn)項(xiàng)目和學(xué)習(xí)形式同對(duì)照組。授課老師在原有5人的基礎(chǔ)上，增加麻醉醫(yī)生1人、醫(yī)院醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)中心2人(均有手術(shù)室工作經(jīng)歷)、手術(shù)室信息化小組2人，共10人組成教學(xué)小組。具體培訓(xùn)方式如下。

1.2.2.1藍(lán)墨云班課教案編寫 由小組成員分別進(jìn)行典型的脊柱側(cè)彎、腰椎盤突出(多階段)、腰椎管狹窄、脊柱矯形術(shù)中出現(xiàn)失血性休克的案例收集(包括典型案例的3D打印快速成形技術(shù)打印仿真1∶1脊柱模具)，教案編寫，機(jī)器人使用及機(jī)器人輔助脊柱側(cè)彎矯治等手術(shù)配合的視頻拍攝，機(jī)器人輔助脊柱手術(shù)護(hù)理要點(diǎn)及護(hù)理新進(jìn)展、機(jī)器人輔助脊柱手術(shù)難點(diǎn)及新進(jìn)展和脊柱機(jī)器人的原理及使用的課件制作。藍(lán)墨云班課App包括4個(gè)模塊，分別為培訓(xùn)資源、學(xué)習(xí)管理、護(hù)士活動(dòng)和通知。培訓(xùn)資源模塊是培訓(xùn)相關(guān)資源的描述部分，為護(hù)士培訓(xùn)前自學(xué)、培訓(xùn)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)后知識(shí)擴(kuò)展所提供的有針對(duì)性的資源；資源的形式可多樣化。學(xué)習(xí)管理模塊是學(xué)習(xí)相關(guān)信息的描述部分，包括個(gè)群兼顧、培訓(xùn)中活躍、學(xué)習(xí)效度、即時(shí)激勵(lì)等內(nèi)容。護(hù)士活動(dòng)模塊是平臺(tái)設(shè)計(jì)的核心，主要包括培訓(xùn)前交流、互助答疑、即時(shí)測(cè)試、投票問(wèn)卷和培訓(xùn)后作業(yè)。通知模塊是發(fā)布信息的重要途徑，包括資源更新、學(xué)習(xí)監(jiān)控、發(fā)布作業(yè)和溫馨祝福。

1.2.2.2理論培訓(xùn) ①培訓(xùn)前發(fā)布教學(xué)視頻及學(xué)習(xí)課件。由授課老師針對(duì)本次學(xué)習(xí)目標(biāo)及知識(shí)點(diǎn)，于培訓(xùn)前1周在藍(lán)墨云班課平臺(tái)上發(fā)布脊柱機(jī)器人輔助手術(shù)培訓(xùn)相關(guān)知識(shí)的教學(xué)視頻、學(xué)習(xí)課件等教學(xué)資源，培訓(xùn)對(duì)象打開手機(jī)上藍(lán)墨云班課App，進(jìn)入脊柱機(jī)器人培訓(xùn)班級(jí)即可學(xué)習(xí)相關(guān)課程。培訓(xùn)對(duì)象根據(jù)學(xué)習(xí)資源自學(xué)理論內(nèi)容并完成老師布置的任務(wù)，同時(shí)可提出自己的疑問(wèn)。授課老師根據(jù)護(hù)士任務(wù)完成情況、存在的問(wèn)題、相關(guān)爭(zhēng)議等歸類，作為授課參考。②理論授課。由機(jī)器人工程師講解脊柱機(jī)器人系統(tǒng)相關(guān)內(nèi)容，手術(shù)醫(yī)生講解手術(shù)方式、手術(shù)步驟等，骨科專科組長(zhǎng)講解機(jī)器人布局、器械傳遞使用、器械和機(jī)器人設(shè)備術(shù)后處理和維護(hù)等。授課前，授課老師先提問(wèn)，根據(jù)培訓(xùn)對(duì)象對(duì)知識(shí)的理解和掌握程度，有針對(duì)性地重點(diǎn)講解，并加強(qiáng)互動(dòng)討論。每周2次，每次2 h，共2周。

1.2.2.3技能操作培訓(xùn) ①模擬操作培訓(xùn)。運(yùn)用豬的脊柱標(biāo)本作為道具設(shè)計(jì)模擬場(chǎng)景，包括機(jī)器人布局、機(jī)器人無(wú)菌罩安裝、機(jī)器人器械安裝、機(jī)器人驗(yàn)證、器械傳遞使用、器械和機(jī)器人設(shè)備術(shù)后處理和維護(hù)。培訓(xùn)對(duì)象提前查看操作視頻。現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)時(shí)，先在手術(shù)室專科護(hù)士和機(jī)器人工程師的指導(dǎo)下根據(jù)視頻內(nèi)容以豬的脊柱標(biāo)本為例初步完成技能操作。手術(shù)室專科護(hù)士和機(jī)器人工程師根據(jù)培訓(xùn)對(duì)象操作情況進(jìn)行演示，待培訓(xùn)對(duì)象掌握基本技能操作后，手術(shù)醫(yī)生和培訓(xùn)對(duì)象共同在豬脊柱標(biāo)本上完成手術(shù)。此階段錄像，模擬結(jié)束后教學(xué)老師和培訓(xùn)對(duì)象一起觀看錄像，培訓(xùn)對(duì)象先查找不足之處，老師再補(bǔ)充完善，共同討論，對(duì)是否達(dá)到教學(xué)目標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)與反饋。每周1次，每次4 h，共2周。②案例分享。根據(jù)不同案例運(yùn)用3D打印快速成形技術(shù)打印仿真1∶1脊柱畸形、胸腰段骨折、腰椎盤突出(多階段)等模具，打印材料為骨科專用PLA耗材，教學(xué)組的手術(shù)醫(yī)生和培訓(xùn)對(duì)象共同體外模擬脊柱手術(shù)過(guò)程，并反復(fù)練習(xí)。利用高仿真模擬人(挪度醫(yī)療公司制造的SimMan 3G)模擬術(shù)中患者突然出現(xiàn)出血性休克，培訓(xùn)對(duì)象配合教學(xué)組的手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生共同完成手術(shù)。此階段錄像，模擬結(jié)束后授課老師和培訓(xùn)對(duì)象一起觀看錄像，培訓(xùn)對(duì)象先查看不足之處，教學(xué)老師再補(bǔ)充完善。培訓(xùn)結(jié)束，培訓(xùn)對(duì)象及時(shí)運(yùn)用思維導(dǎo)圖梳理所學(xué)知識(shí)，書寫反思日志。每周1次，每次4 h，共4周。

1.3評(píng)價(jià)方法 ①理論知識(shí)考核。教學(xué)小組根據(jù)授課內(nèi)容編制理論試題200題，其中單選140題、多選60題，并創(chuàng)建電子題庫(kù)?？荚嚽疤崛≡嚲?計(jì)算機(jī)自動(dòng)生成)，包括單選30題和多選10題，每題2.5分，總分為100分。②技能操作考核。參照臨床操作技能評(píng)估[13]制訂機(jī)器人操作考核評(píng)分表，評(píng)分項(xiàng)目包含11項(xiàng)指標(biāo)，共100分。監(jiān)考老師采取觀察加操作畢檢查的方式，避免疏漏，考核時(shí)間15～30 min。③臨床實(shí)訓(xùn)考核。監(jiān)考老師隨機(jī)選擇1臺(tái)機(jī)器人手術(shù)，安排培訓(xùn)對(duì)象完成手術(shù)配合，考核內(nèi)容包括觀察和提問(wèn)兩部分，觀察內(nèi)容包括術(shù)前評(píng)估、物品準(zhǔn)備、無(wú)菌器械臺(tái)管理、器械的安裝使用與拆卸、器械傳遞、術(shù)中攝片、3D匹配與注冊(cè)；提問(wèn)內(nèi)容包括常見故障的處理方法、機(jī)器人操作中的安全隱患和突發(fā)意外事件的處理?？偡譃?00分，每位培訓(xùn)對(duì)象隨機(jī)考核10次，最終取其平均成績(jī)。④批判性思維能力。采用批判性思維能力測(cè)量表(中文版)(CDTI-CV)[14]，包括尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、批判思維的自信心、求知欲、認(rèn)知成熟程度7個(gè)維度，每個(gè)維度10個(gè)條目，每個(gè)條目從非常贊同至非常不贊同6級(jí)評(píng)價(jià)，40個(gè)負(fù)性條目從1～6計(jì)分，30個(gè)正性條目從6～1計(jì)分?？偡?20分，280～350分表示具有正性批判性思維能力；>350分，表示批判性思維能力較強(qiáng)。量表內(nèi)容效度0.89，本研究中量表的Cronbach′s α為0.90。于培訓(xùn)前及培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行調(diào)查。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組新護(hù)士考核成績(jī)比較 見表2。

表2 兩組新護(hù)士考核成績(jī)比較 分，

2.2兩組新護(hù)士培訓(xùn)前后批判性思維能力總分比較 見表3。

表3 兩組新護(hù)士培訓(xùn)前后批判性思維能力總分比較 分，

3 討論

3.1結(jié)果分析

3.1.1藍(lán)墨云班課聯(lián)合仿真模擬培訓(xùn)有利于新護(hù)士掌握機(jī)器人輔助脊柱手術(shù)相關(guān)知識(shí)，提高操作技能 脊柱手術(shù)機(jī)器人的高精準(zhǔn)度和手術(shù)系統(tǒng)的復(fù)雜性要求手術(shù)室護(hù)士必須接受系統(tǒng)的培訓(xùn)并熟練掌握相關(guān)操作技能[15]。目前，對(duì)于手術(shù)室新護(hù)士的培訓(xùn)主要采用理論面授結(jié)合、一對(duì)一導(dǎo)師臨床實(shí)踐帶教[16]或提供微視頻[17]供護(hù)士自學(xué)，此種帶教模式不利于新護(hù)士系統(tǒng)掌握復(fù)雜的知識(shí)。而采取藍(lán)墨云班課聯(lián)合仿真模擬培訓(xùn)后，觀察組新護(hù)士的理論、技能操作考核成績(jī)顯著高于對(duì)照組，與張敏[18]研究結(jié)果一致。藍(lán)墨云班課作為一款教學(xué)助手App，能為師生提供移動(dòng)設(shè)備上的個(gè)性學(xué)習(xí)、討論交流、教學(xué)評(píng)價(jià)等服務(wù)，能很好地解決學(xué)生自主學(xué)習(xí)過(guò)程中師生課外不能即時(shí)討論、交流解疑、個(gè)性學(xué)習(xí)的不足。藍(lán)墨云課堂中有簽到統(tǒng)計(jì)，學(xué)習(xí)軌跡與學(xué)習(xí)時(shí)間的數(shù)據(jù)記錄，可客觀考察新護(hù)士的學(xué)習(xí)態(tài)度和個(gè)人表現(xiàn)。新護(hù)士通過(guò)在云課堂中查看資源、完成測(cè)試、作業(yè)與活動(dòng)，獲得經(jīng)驗(yàn)值和魅力值，以類游戲的方式提高學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性。授課老師提前了解新護(hù)士的困惑之處，培訓(xùn)時(shí)有針對(duì)性講解重點(diǎn)和難點(diǎn)，可加深新護(hù)士對(duì)知識(shí)的理解。采用仿真模擬法和編制典型案例[19]，護(hù)士使用機(jī)器人手術(shù)器械在實(shí)體標(biāo)本上進(jìn)行操作，使很多涉及到患者安全及不常見的典型案例相關(guān)處理方法(術(shù)中失血性休克)得以實(shí)踐，使抽象的知識(shí)具體化，提高學(xué)習(xí)積極性，提高培訓(xùn)效果。

3.1.2藍(lán)墨云班課聯(lián)合仿真模擬培訓(xùn)有利于提高新護(hù)士手術(shù)配合能力 本研究中，觀察組的臨床實(shí)訓(xùn)考核成績(jī)顯著高于對(duì)照組(P<0.01)，分析原因：①藍(lán)墨云班課聯(lián)合仿真模擬培訓(xùn)方式靈活，提高學(xué)習(xí)積極性[20]，使護(hù)士更易深入掌握機(jī)器人輔助脊柱手術(shù)配合相關(guān)知識(shí)，術(shù)中配合做到心中有數(shù)，熟練默契配合手術(shù)。②仿真模擬真實(shí)手術(shù)情境，尤其是使用豬的脊柱標(biāo)本及3D打印的仿真1∶1脊柱畸形等模具，手術(shù)醫(yī)生和新護(hù)士共同體外模擬脊柱手術(shù)過(guò)程，使復(fù)雜的機(jī)器人操作變得通俗易懂，提高知識(shí)應(yīng)用能力。③培訓(xùn)后反復(fù)觀看錄像進(jìn)行討論、書寫反思日志及特殊案例的仿真模擬，能夠根據(jù)病情提前預(yù)知術(shù)中可能出現(xiàn)的特殊情況，利于及時(shí)處理各種突發(fā)事件。多樣化的培訓(xùn)形式激發(fā)護(hù)士探究問(wèn)題的積極性，提高臨床實(shí)際操作能力。

3.1.3藍(lán)墨云班課聯(lián)合仿真模擬培訓(xùn)有利于提高新護(hù)士批判性思維能力 護(hù)理批判性思維是對(duì)臨床復(fù)雜問(wèn)題的判斷、反思、推理和決策的理性思維過(guò)程，最終達(dá)到作出護(hù)理臨床決策，解決護(hù)理問(wèn)題的核心目的。本研究結(jié)果顯示：培訓(xùn)后觀察組批判思維能力得分顯著高于對(duì)照組(P<0.01)，這與培訓(xùn)時(shí)注重批判思維能力的培養(yǎng)有關(guān)。本研究將學(xué)習(xí)資源置于藍(lán)墨云班課平臺(tái)，供新護(hù)士自學(xué)并提出疑問(wèn)，培養(yǎng)獨(dú)立思考能力。情境模擬時(shí)，利用典型及發(fā)生概率低的疑難案例模擬真實(shí)情境，提升新護(hù)士處理復(fù)雜問(wèn)題和應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的能力。在仿真模擬練習(xí)后護(hù)士先查找不足，反思存在不足的原因，老師根據(jù)反思結(jié)果引導(dǎo)護(hù)士深入思考，從而提升批判思維能力。

3.2培訓(xùn)注意點(diǎn) 通過(guò)本研究，筆者認(rèn)為以下幾方面需不斷總結(jié)和完善，以使培訓(xùn)機(jī)制更完備、內(nèi)容更系統(tǒng)。①成立完善的培訓(xùn)小組，由專職人員進(jìn)行信息維護(hù)，教學(xué)老師及時(shí)回復(fù)新護(hù)士提出的疑問(wèn)，定期總結(jié)培訓(xùn)中存在的問(wèn)題，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)方法。②教學(xué)老師明確教學(xué)目標(biāo)，循序漸進(jìn)引導(dǎo)新護(hù)士思考，增加情感投入，提高學(xué)習(xí)自主性。③在工作中注重積累典型案例和收集特殊案例患者的3D打印仿真模具，由專職、工作經(jīng)驗(yàn)和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的老師根據(jù)典型案例編制仿真模擬情境，為開展仿真模擬做好充分準(zhǔn)備。④不僅行教學(xué)結(jié)果評(píng)價(jià)，還要注重教學(xué)過(guò)程評(píng)價(jià)，提升教學(xué)效果。

綜上所述，基于藍(lán)墨云班課聯(lián)合仿真模擬教學(xué)有利于手術(shù)室護(hù)士掌握機(jī)器人輔助脊柱手術(shù)相關(guān)知識(shí)，提高其批判性思維能力和臨床操作能力，從而提高機(jī)器人輔助脊柱手術(shù)培訓(xùn)效果。本研究由于培訓(xùn)對(duì)象的特殊性，樣本量偏少，有待進(jìn)一步大樣本多中心研究驗(yàn)證本培訓(xùn)方法的優(yōu)勢(shì)。