脂肪纖維瘤病的臨床病理與鑒別診斷

魏思達，蔣云，饒華春

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬泉州市正骨醫(yī)院病理科，福建 泉州 362000

脂肪纖維瘤病(lipofibromatosis，LPF)是一種罕見的中間性的脂肪纖維性腫瘤，主要發(fā)生于嬰幼兒，以往稱為非韌帶樣型嬰幼兒纖維瘤病。目前國內(nèi)外文獻較少報道，而且腫瘤具有局部侵襲性和高復(fù)發(fā)率。因病例罕見，病變內(nèi)含有大量脂肪組織的結(jié)構(gòu)特點，易致病理醫(yī)師誤診，外科醫(yī)師對此病認識不足而手術(shù)不徹底致腫瘤復(fù)發(fā)。本文就我院一例發(fā)生于幼兒右手虎口區(qū)的LPF病例，對其臨床、影像、組織形態(tài)和免疫組織化學(xué)進行觀察分析，并結(jié)合文獻復(fù)習(xí)診斷和鑒別診斷，探討其臨床病理特點，提高臨床病理對其病的認識，減少病理誤診，指導(dǎo)外科醫(yī)生合理的手術(shù)范圍，減少手術(shù)后的復(fù)發(fā)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患兒，男，2 歲1 個月，出生后即發(fā)現(xiàn)患兒右拇指伸直活動受限，被動活動不能伸直，無伴局部紅腫等不適，于2019年5月14日至福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬泉州市正骨醫(yī)院就診。查體右手拇指指間關(guān)節(jié)屈曲畸形，右食指呈半屈曲位畸形，主動伸直受限。右手虎口區(qū)較左側(cè)小，周圍軟組織較緊張。彩超示右手掌拇指根部見皮下軟組織增厚，回聲增強，范圍22 mm×10 mm×7 mm，邊界不清。術(shù)中見右手掌腱膜及周圍的筋膜攣縮呈條索狀，周圍脂肪樣組織增生呈腫塊樣，未見包膜，切除腫塊送病理檢查。

1.2 方法 標本即時4%中性甲醛固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋切片，HE 染色，光鏡觀察。免疫組化采用PV-9000，二步法，DAB 顯色。所用抗體Vimentin、β-catenin、CD34、CD99、S100、NF、SMA、Actin、Desmin、Bcl-2、Ki67 及免疫組化試劑盒均購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。實驗步驟嚴格按照試劑說明書進行，常規(guī)設(shè)立陽性、陰性對照。

1.3 結(jié)果判定 Vimentin、Desmin、Actin、SMA陽性定位于胞質(zhì)，CD34、CD99、NF、Bcl-2 定位于胞膜/胞質(zhì)，S100 定位于胞核/胞質(zhì)，Ki67 定于位胞核，呈棕黃色。

2 結(jié)果

2.1 巨檢 送檢不規(guī)則灰白、灰黃色組織，大小為2.5 cm×1.0 cm×0.8 cm，無包膜，切面灰白淡黃色，質(zhì)地中等。

2.2 鏡檢 組織學(xué)上見大量的成熟脂肪組織和梭形細胞，脂肪成分占60%，其中見大量的梭形細胞條束狀穿插分隔脂肪組織呈小葉狀(圖1)。梭形細胞形似纖維母細胞樣，胞漿豐富，部分細胞核較肥胖，細胞未見明顯的異型性和核分裂象，細胞束分叉、寬窄不一，部分呈團狀(圖2)，并可見少量膠原纖維和薄壁、厚壁血管，未見明顯的黏液樣變，在梭形細胞和成熟脂肪細胞交界處部分細胞呈單空泡狀細胞。

圖1 梭形細胞條束狀穿插分隔脂肪組織(×10)

圖2 梭形細胞部分呈團狀(×10)

2.3 免疫組化 梭形細胞Vimentin(圖3)、CD34(圖 4)、CD99 陽性，β-catenin、SMA、Actin、Desmin、S100、NF、Bcl-2陰性，Ki67約1%陽性。

圖3 梭形細胞Vimentin陽性(×10)

圖4 梭形細胞CD34陽性(×10)

2.4 病理診斷 右虎口區(qū)脂肪纖維瘤病。

3 討論

3.1 臨床特點 LPF 最早由 GROGAN 等[1]于1991 年報道一例伴巨趾畸形患者，F(xiàn)ETSCH 等[2]于2000 年總結(jié)其臨床病理特征并命名為纖維脂肪瘤病。世界衛(wèi)生組織(WHO)2005年和2012年都將其納入纖維母細胞性/肌纖維母細胞性腫瘤，交界性(局部浸潤)；好發(fā)于新生兒至12歲兒童，中位年齡為1歲，先天性病例約占30%；男性多見，男女之比為2∶1[2]，普遍認為LPF 是嬰幼兒和兒童的軟組織中間型纖維性腫瘤，但國內(nèi)報道最大年齡為40 歲[3]。病因?qū)W尚不確定，部分學(xué)者認為可能是胚胎時期間充質(zhì)祖細胞分化異常所致[4-7]。腫瘤好發(fā)于手足部，也可發(fā)生于上臂、大腿、胸壁、腹壁和頭頸部、眼眶和耳后，臨床表現(xiàn)可分為局限性病變和彌漫性病變[8]。典型表現(xiàn)為手、足部緩慢生長的界限不清的無痛性單發(fā)腫塊，腫瘤位置深在，腫瘤直徑1～3 cm，很少＞5 cm，平均2 cm[9]，少數(shù)患者有疼痛或觸痛，隨著病程的發(fā)展，腫瘤逐漸侵及周圍神經(jīng)肌肉和血管，導(dǎo)致疼痛、壓痛、肢體攣縮、功能障礙，部分患者出現(xiàn)指(趾)、肢體的異常肥大畸形，表現(xiàn)為巨指(趾)、巨肢癥[1，10-11]。

3.2 診斷 腫瘤的診斷以組織形態(tài)學(xué)為主，結(jié)合患者的年齡、臨床特征、免疫組化結(jié)果大致可以診斷。大體上不規(guī)則，無包膜，邊界不清，因脂肪含量不同呈灰黃色、灰白色瘢痕樣。組織學(xué)上脂肪間大量交錯分布的纖維性梭形細胞條束狀穿插分隔脂肪組織，病變的形態(tài)和纖維母細胞的分化階段有關(guān)。病變主要在脂肪小葉間隔處，脂肪小葉結(jié)構(gòu)基本保留，核分裂活性低，在梭形細胞成分和成熟脂肪細胞交界處常見小灶性的單空泡狀細胞聚集，一般缺乏黏液樣間質(zhì)和原始的橢圓形細胞成分及缺乏實性纖維性增生。免疫組化：梭形瘤細胞呈Vimentin陽性，CD34、CD99、S100、Bcl-2、SMA 可灶性陽性，但β-catenin、Desmin、NF和CK陰性。

3.3 鑒別診斷

3.3.1 嬰幼兒纖維性錯構(gòu)瘤 為一種嬰幼兒的良性纖維母細胞/肌纖維母細胞腫瘤，大部分發(fā)生于1歲以內(nèi)，23%出生時即有發(fā)生。單發(fā)小結(jié)節(jié)，位置表淺，周圍界不清，直徑一般3～5 cm，多位于真皮和皮下層，可被推動，好發(fā)于腋窩，其次為上臂和肩部，罕見于手足部和頭頸部。鏡下由比較成熟的纖維組織、原始的間葉組織、成熟脂肪組織呈器官樣縱橫交錯束狀排列，原始的間葉小結(jié)節(jié)可見幼稚的短梭形或星形間葉細胞，及可見AB染色陽性黏液樣間質(zhì)，可與脂肪纖維瘤病鑒別。

3.3.2 韌帶樣型纖維瘤病 腹壁外纖維瘤病亞型也可見于兒童，鏡下見纖維母細胞/肌纖維母細胞向鄰近的肌肉、脂肪組織內(nèi)穿插浸潤，破壞脂肪小葉結(jié)構(gòu)，免疫組化β-catenin 核陽性，不同程度表達SMA 和Desmin，不表CD34、S100。

3.3.3 嬰兒纖維瘤病 是一種多見于1～2歲嬰幼兒的纖維瘤病，分為彌漫型和韌帶樣型兩種類型，送檢的腫瘤組織多數(shù)可見殘留的肌纖維和脂肪組織，并見腫瘤組織侵犯周圍肌肉、脂肪組織，破壞脂肪小葉結(jié)構(gòu)，免疫組化表達SMA、Desmin，不表達CD34，與脂肪纖維瘤病相反。

3.3.4 嬰幼兒/先天性纖維肉瘤 發(fā)生于＜2 歲的嬰幼兒，絕大多數(shù)發(fā)生＜1歲，主要發(fā)生于下肢遠端，其次為上肢遠端。腫瘤呈生長迅速、無痛性腫塊，侵入周圍脂肪組織和橫紋肌組織內(nèi)生長，組織形態(tài)上類似成人型纖維肉瘤，核深染的梭形細胞呈條束狀、魚骨樣排列，可見出血和壞死，間質(zhì)內(nèi)較多淋巴細胞和巨噬細胞浸潤，并可呈黏液樣變。免疫組化部分表達SMA，一般不表達Desmin、CD34。遺傳學(xué)上有特異性的t(12;15)(p13;q25)，并產(chǎn)生ETV6-NTRK3融合基因[12]。

3.3.5 神經(jīng)脂肪瘤病 出生時或幼兒期即有病變，但多到青少年后才就診。約1/3病例伴有巨指(趾)癥或骨的過度增生，鏡下見脂肪、纖維組織增生并浸潤和包繞神經(jīng)外膜與神經(jīng)束膜，分隔神經(jīng)束膜，可呈假洋蔥皮樣結(jié)構(gòu)。

3.3.6 纖維脂肪瘤 具有脂肪瘤的包膜完整和分葉狀結(jié)構(gòu)特點，脂肪瘤內(nèi)含有較多纖維組織，纖維組織分化成熟且較均勻分布于脂肪組織內(nèi)，免疫組化纖維細胞表達Vimentin，不表達CD34。

3.3.7 脂肪纖維瘤病樣神經(jīng)腫瘤 鏡下形態(tài)與脂肪纖維瘤病類似，梭形細胞束狀條索狀排列，浸潤皮下脂肪組織，免疫組化 CD34、S100 陽性，SOX10、HMB45 陰性。瘤細胞可表達NTRK1，F(xiàn)ISH 檢測可顯示NTRK1 基因易位，少數(shù)病例存在ROS1 及ALK 基因重排[13-14]。

3.3.8 鈣化性腱膜纖維瘤 好發(fā)于兒童、青少年手指、掌和腕部的深部筋膜與骨旁。鏡下見浸潤性生長的梭形纖維母細胞束狀穿插于散在結(jié)節(jié)狀的化生性纖維軟骨島間，可浸潤周圍脂肪組織和包繞血管和神經(jīng)。免疫組化不同程度表達SMA、CD99、S100，一般不表達CD34。

3.3.9 脂肪母細胞瘤/脂肪母細胞瘤病 又稱胎兒型脂肪瘤，主要發(fā)生于＜3 歲嬰幼兒，常見于四肢，脂肪母細胞瘤局限于皮下生長，脂肪母細胞瘤病可浸潤深部肌肉。組織學(xué)上粗細不等的纖維組織分隔脂肪小葉，脂肪小葉小而不規(guī)則，包含不同發(fā)育程度的脂肪細胞，周圍基質(zhì)黏液樣且常有叢狀血管。少數(shù)腫瘤以成熟脂肪組織為主，與脂肪纖維瘤病類似，鑒別時需注意脂肪母細胞的成分和黏液樣基質(zhì)。本病絕大多數(shù)病例有8q11-13重排的細胞遺傳學(xué)改變。

3.3.10 隆突性皮纖維肉瘤 多發(fā)生于中青年，少數(shù)也可發(fā)生于兒童，好發(fā)于軀干和四肢近端及頭頸部皮膚。腫瘤位于真皮和皮下，呈結(jié)節(jié)狀、車輻狀、席紋樣排列，并常浸潤至皮下脂肪組織，瘤細胞多沿脂肪小葉間隔蜂窩狀浸潤。免疫組化Vimentin、CD34陽性，大部分病例形成超額環(huán)狀染色體，并產(chǎn)生COL1A1-PDGFB嵌合性基因[15]。

3.4 治療與預(yù)后 脂肪纖維瘤病局部復(fù)發(fā)率高，不具破壞性和不發(fā)生轉(zhuǎn)移，目前主要治療方法為局部手術(shù)擴大切除，尚無其他替代療法，但治療效果不滿意，在 FETSCH 等[2]的報道中 25 例中有 17 例(72%)無法完全切除和復(fù)發(fā)，預(yù)后不佳。男性患兒、先天性發(fā)病、發(fā)病于手足部位，纖維母細胞分裂活躍和腫瘤深在切除不凈是復(fù)發(fā)的危險因素。本病罕見并易復(fù)發(fā)，臨床醫(yī)師應(yīng)重視本病的臨床特點，術(shù)前應(yīng)完善CT、MRI、彩色多普勒超聲及粗針穿刺檢查，詳細了解腫瘤性質(zhì)和腫瘤范圍，并通過術(shù)中冰凍對切緣檢查，盡量保證完整腫瘤切除。術(shù)后應(yīng)定期復(fù)查隨訪。