關(guān)節(jié)鏡輔助閉合復(fù)位技術(shù)治療難復(fù)性DelbetⅡ型兒童股骨頸骨折

林順新，劉華，曹杰，王江波，龔冰南，趙楓

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一〇醫(yī)院骨二科，福建 泉州 362000)

兒童股骨頸骨折較少見，約占兒童骨折的1%，容易出現(xiàn)股骨頭缺血壞死、骨不連或畸形愈合等并發(fā)癥，致殘率高[1-2]。兒童股骨頸骨折Delbet Ⅰ型多數(shù)需要開放復(fù)位，閉合復(fù)位困難；Delbet Ⅲ型則多數(shù)可以進(jìn)行閉合復(fù)位，較少需要切開復(fù)位；而DelbetⅡ型為股骨頸經(jīng)頸型骨折，雖然大部分可通過牽引床獲得閉合復(fù)位，但仍有部分患兒閉合復(fù)位失敗，不得不進(jìn)行切開復(fù)位，容易加重股骨頭血供損傷，并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加[3-4]。我院小兒骨科采用關(guān)節(jié)鏡輔助閉合復(fù)位技術(shù)治療難復(fù)性DelbetⅡ型兒童股骨頸骨折，獲得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2015年2月至2017年3月我院小兒骨科共收治Delbet Ⅱ型兒童股骨頸骨折57例，其中年齡7～14歲，平均(12.02±1.17)歲；男40例，女17例；Pauwels分型：Ⅰ型13例，Ⅱ型27例，Ⅲ型17例。左側(cè)39例，右側(cè)18例，均為單側(cè)骨折。車禍傷17例，高處墜落傷32例，跌倒傷8例。合并傷：顱腦損傷1例，肝挫傷1例，血?dú)庑?例，尺橈骨干骨折1例，橈骨遠(yuǎn)端骨折1例，對(duì)側(cè)股骨干骨折1例。外傷至手術(shù)時(shí)間1～7 d，平均(1.54±0.42)d。所有患者均通過牽引床進(jìn)行骨折閉合復(fù)位，若閉合復(fù)位失敗，則采用關(guān)節(jié)鏡輔助閉合復(fù)位技術(shù)進(jìn)行骨折閉合復(fù)位，復(fù)位成功后通過空心釘和/或克氏針進(jìn)行固定。根據(jù)骨折復(fù)位方式分為常規(guī)復(fù)位組和關(guān)節(jié)鏡復(fù)位組兩組，牽引床復(fù)位成功納入常規(guī)復(fù)位組，復(fù)位失敗采用關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位則納入關(guān)節(jié)鏡復(fù)位組。常規(guī)復(fù)位組46例，關(guān)節(jié)鏡復(fù)位組11例，兩組間年齡、側(cè)別、Pauwels分型、致傷原因、外傷至手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。該研究通過中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一〇醫(yī)院倫理管理委員會(huì)審核，患者監(jiān)護(hù)人已簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≤14歲；(2)符合股骨頸骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)股骨頸骨折分型為Delbet Ⅱ型；(4)新鮮股骨頸骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>14歲；(2)股骨頸骨折分型為Delbet Ⅰ型和Ⅲ型；(3)合并同側(cè)髖臼骨折；(4)合并同側(cè)下肢骨折；(5)局部軟組織感染；(6)合并精神、神經(jīng)癥狀，無法配合治療；(7)骨折時(shí)間超過3周。

1.3 手術(shù)方法 全麻狀態(tài)下，患者置于牽引床，患肢內(nèi)收內(nèi)旋位逐漸緩慢牽引，C型臂X線機(jī)監(jiān)視股骨頸骨折復(fù)位情況，復(fù)位滿意后，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)皮自股骨大轉(zhuǎn)子下經(jīng)股骨頸置入2～3枚直徑4.0 mm空心釘，如穩(wěn)定性不足，股骨頸輔助1～2枚直徑1.5 mm克氏針固定，內(nèi)固定完成后，經(jīng)髖關(guān)節(jié)前外側(cè)穿刺抽出關(guān)節(jié)積血。若復(fù)位失敗，在維持患肢牽引狀態(tài)下常規(guī)消毒鋪巾，采用前外側(cè)和后外側(cè)入路，建立關(guān)節(jié)鏡工作通道，吸盡關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血，加壓泵關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入沖洗液，壓力控制在關(guān)節(jié)內(nèi)無明顯出血(70～80 mm Hg左右)。置入直徑2.7 mm關(guān)節(jié)鏡鏡頭，部分清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜和骨折端軟組織，并緩慢調(diào)整牽引床的方向和牽引力量進(jìn)行骨折復(fù)位。關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視骨折復(fù)位情況，如骨折解剖復(fù)位，同樣方法進(jìn)行內(nèi)固定；復(fù)位失敗時(shí)，經(jīng)皮于股骨頸前外側(cè)或外上方置入直徑2.0 mm克氏針，進(jìn)行骨折端撬撥復(fù)位，復(fù)位成功后，同樣方法進(jìn)行骨折內(nèi)固定。術(shù)后縫合傷口，無菌敷料覆蓋，行髖人字石膏固定。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后24 h常規(guī)預(yù)防感染。4周后開始拆除髖人字石膏，康復(fù)技師指導(dǎo)髖關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月復(fù)查髖關(guān)節(jié)X線片，術(shù)后3個(gè)月開始負(fù)重行走，術(shù)后12個(gè)月取出內(nèi)固定物。內(nèi)固定物取出后每年復(fù)查髖關(guān)節(jié)X線片。

1.5 觀察指標(biāo) 骨折復(fù)位質(zhì)量采用Haidukewych標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，Haidukewych標(biāo)準(zhǔn)在髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片上測量，分為優(yōu)、良、中、差4個(gè)等級(jí)，優(yōu)：移位<2 mm，無成角；良：移位2～3 mm，成角<5°；中：移位4～5 mm，成角<10°；差：移位>5 mm，成角>10°[5]。

骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)骨折處無壓痛，無縱向叩擊痛；(2)髖關(guān)節(jié)自主活動(dòng)無不適感；(3)影像學(xué)上顯示骨折線消失，骨折端骨痂形成，可見骨小梁通過骨折端；(4)無輔助工具下平地步行可超過3分鐘，并且不少于30步。

采用Harris評(píng)分對(duì)髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，Harris評(píng)分系統(tǒng)包括疼痛、功能、畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)度4個(gè)方面，其中優(yōu)：≥90分；良：80～89分；中：70～79分；差：≤79分[7]。

2 結(jié) 果

本組患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為24～41個(gè)月，平均為(31.21±5.49)個(gè)月。

2.1 骨折復(fù)位質(zhì)量比較 常規(guī)復(fù)位組優(yōu)40例，良6例；關(guān)節(jié)鏡復(fù)位組優(yōu)11例，兩組間的骨折復(fù)位質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 關(guān)節(jié)鏡下所見 11例關(guān)節(jié)鏡復(fù)位組患者中，8例骨折端出現(xiàn)游離骨片嵌頓，2例骨折端粉碎性骨折、缺乏支撐力，1例骨折端攣縮嵌插。其中7例通過多次調(diào)整下肢牽引方向、力量和內(nèi)、外旋角度達(dá)到閉合復(fù)位。另外3例骨折片嵌頓和1例骨折端攣縮嵌插患者通過關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下克氏針撬撥達(dá)到閉合復(fù)位。

2.3 骨折愈合情況 所有骨折均獲得骨性愈合，未出現(xiàn)骨不連、延遲愈合。常規(guī)復(fù)位組骨折愈合時(shí)間3～5個(gè)月，平均(4.12±0.32)個(gè)月；關(guān)節(jié)鏡復(fù)位組骨折愈合時(shí)間3～5個(gè)月，平均(4.33±0.20)個(gè)月，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.872，P=0.879，P>0.05)。

2.4 髖關(guān)節(jié)功能 兩組間術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、末次隨訪時(shí)的髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組間髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分比較

2.5 并發(fā)癥 所有患者均未出現(xiàn)切口感染、髖關(guān)節(jié)感染、股骨頭缺血性壞死、骨骺早閉或骨折不愈合等并發(fā)癥；但常規(guī)復(fù)位組46例中出現(xiàn)1例髖內(nèi)翻畸形，而關(guān)節(jié)鏡復(fù)位組11例均未出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形并發(fā)癥，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.6 典型病例 13歲男性患者，因跌倒致右髖部疼痛、活動(dòng)受限2 h入院，入院時(shí)右髖部腫脹，呈外旋短縮畸形，右髖關(guān)節(jié)屈伸功能障礙，縱軸叩擊痛陽性。術(shù)前CT三維重建示右股骨頸骨折，Delbet Ⅱ型。術(shù)中試行牽引床閉合復(fù)位失敗，行關(guān)節(jié)鏡輔助閉合復(fù)位。根據(jù)體表設(shè)計(jì)的右髖關(guān)節(jié)前外側(cè)和后外側(cè)進(jìn)針點(diǎn)，置入2.7 mm關(guān)節(jié)鏡鏡頭和克氏針套筒。鏡下顯示骨折端前后移位，軟骨塊嵌頓在骨折端內(nèi)(黑色箭頭)，骨折端插入克氏針輔助撬撥復(fù)位。骨折端復(fù)位滿意后，經(jīng)皮置入3枚直徑4.5 mm加壓螺釘，螺紋未通過骺板，術(shù)后正側(cè)位X線片顯示骨折端對(duì)位對(duì)線滿意，Haidukewych骨折復(fù)位質(zhì)量等級(jí)為優(yōu)。術(shù)后預(yù)防感染、止痛、消腫、換藥等處理。術(shù)后1個(gè)月正側(cè)位X線片顯示骨折端骨痂連接，術(shù)后10個(gè)月正側(cè)位X線片顯示骨折完全愈合(見圖1～7)。

3 討 論

3.1 DelbetⅡ型兒童股骨頸骨折閉合復(fù)位失敗的原因 Delbet Ⅱ型兒童股骨頸骨折屬關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折，雖然大部分可以通過牽拉床達(dá)到骨折閉合復(fù)位，但仍有部分骨折由于各種原因難以實(shí)現(xiàn)閉合復(fù)位。Pavone等報(bào)道兒童股骨頸骨折術(shù)中閉合復(fù)位失敗率可達(dá)8.2%，這部分骨折有必要進(jìn)行切開復(fù)位，但未專門針對(duì)Delbet Ⅱ型骨折進(jìn)行分析[8]。而Dial等[9]發(fā)現(xiàn)12歲以上大齡兒童股骨頸骨折閉合復(fù)位失敗率達(dá)到9.0%，與Pavone等類似，但12歲以下低齡兒童的閉合復(fù)位失敗率則高達(dá)23.2%，原因可能為低齡兒童人群下肢牽引床的使用受到限制，需術(shù)中徒手進(jìn)行牽引閉合復(fù)位，難以維持骨折位置。Delbet Ⅱ型兒童股骨頸骨折閉合復(fù)位失敗的原因報(bào)道不一。Wang[10]在兒童股骨頸骨折切開復(fù)位術(shù)中發(fā)現(xiàn)，大齡兒童閉合復(fù)位失敗的原因多為粉碎性骨折片卡壓于骨折端阻擋復(fù)位或粉碎骨折片游離導(dǎo)致骨折端骨質(zhì)部分缺失影響復(fù)位的穩(wěn)定性，而低齡兒童則多為柔軟的骨折端反折影響復(fù)位。Yaokreh[11]也認(rèn)為Delbet Ⅱ型兒童股骨頸骨折影響骨折復(fù)位的原因主要是骨折端的游離骨塊翻轉(zhuǎn)于骨折線內(nèi)，阻擋閉合復(fù)位。Akkari等[12]則發(fā)現(xiàn)兒童增厚的骨膜嵌頓于骨折端，是閉合復(fù)位失敗的主要原因。本研究發(fā)現(xiàn)骨折端骨片嵌頓是影響Delbet Ⅱ型兒童股骨頸骨折閉合復(fù)位的主要原因，占72.7%(8/11)，這與Wang和Yaokreh等觀點(diǎn)類似，其余影響因素有骨折端粉碎性骨折、缺乏支撐力[18.2%(2/11)]、骨折端攣縮嵌插[9.1%(1/11)]。這與Akkari等的觀點(diǎn)不同，所有關(guān)節(jié)鏡復(fù)位組內(nèi)關(guān)節(jié)鏡下均未見到骨折端骨膜嵌頓。其中唯一1例骨折端攣縮嵌插的病例，外傷至手術(shù)的時(shí)間達(dá)到7d，周圍關(guān)節(jié)囊等軟組織攣縮影響復(fù)位，這可能是骨折時(shí)間較久的兒童股骨頸閉合復(fù)位失敗的主要原因。

圖1 CT三維重建示右股骨頸骨折，Delbet Ⅱ型 圖2 置入2.7 mm關(guān)節(jié)鏡鏡頭和克氏針套筒

圖3 鏡下顯示骨折端前后移位，軟骨塊嵌頓在骨折端內(nèi)(黑色箭頭) 圖4 骨折端插入克氏針輔助撬撥復(fù)位 圖5 鏡下顯示骨折端復(fù)位滿意

圖6 術(shù)后正側(cè)位X線片示骨折端對(duì)位對(duì)線滿意，Haidukewych骨折復(fù)位質(zhì)量等級(jí)為優(yōu) 圖7 術(shù)后10個(gè)月正側(cè)位X線片示骨折完全愈合

3.2 兒童股骨頸骨折閉合復(fù)位失敗的處理 目前兒童股骨頸骨折的治療共識(shí)是解剖復(fù)位、穩(wěn)定內(nèi)固定和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，解剖復(fù)位在兒童股骨頸骨折治療和畸形預(yù)防中的作用尤其重要[13]。大部分DelbetⅡ型兒童股骨頸骨折都可以通過閉合復(fù)位，但閉合復(fù)位失敗的病例均需要通過切開手術(shù)來達(dá)到解剖復(fù)位。雖然臨床上有少數(shù)措施來輔助進(jìn)行閉合復(fù)位，但報(bào)道的效果欠佳，而且操作復(fù)雜，均為個(gè)案，無法推廣。Papalia等[14]采用透視下克氏針經(jīng)皮撬撥輔助進(jìn)行7例兒童股骨頸骨折的閉合復(fù)位，只有2例復(fù)位成功，而且存在射線暴露時(shí)間過長、反復(fù)操作增加血供破壞的風(fēng)險(xiǎn)。Roy[15]則通過內(nèi)窺鏡可擴(kuò)張通道由髖關(guān)節(jié)前方入路，直視下進(jìn)行輔助復(fù)位兒童股骨頸骨折，但該方法只能進(jìn)行股骨頸前上方骨折復(fù)位，無法對(duì)骨折后方進(jìn)行操作，存在一定的局限性，而且報(bào)道的病例較少，復(fù)位效果無法明確。

3.3 關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位在難復(fù)性Delbet Ⅱ型兒童股骨頸骨折中的應(yīng)用 髖關(guān)節(jié)鏡檢查和輔助復(fù)位在成人股骨頸骨折已有應(yīng)用，陳石玉等[16]采用髖關(guān)節(jié)鏡輔助治療成人股骨頸骨折，能準(zhǔn)確判斷復(fù)位效果，提高復(fù)位質(zhì)量。張施展等[17]采用髖關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位43例青壯年移位型股骨頸骨折，效果滿意。但兒童髖關(guān)節(jié)操作空間狹窄、解剖結(jié)構(gòu)特殊，關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位是否能適用于Delbet Ⅱ型兒童股骨頸骨折尚無文獻(xiàn)報(bào)道。正是考慮到兒童的組織結(jié)構(gòu)較小，本研究中采用直徑2.7 mm的小鏡頭進(jìn)行髖關(guān)節(jié)監(jiān)視，雖然操作空間仍比較狹小，但鏡頭監(jiān)視股骨頸骨折時(shí)主要位于關(guān)節(jié)間隙前外側(cè)或后外側(cè)的關(guān)節(jié)囊內(nèi)，無需進(jìn)入頭臼間隙，11例難復(fù)性Delbet Ⅱ型兒童股骨頸骨折均獲得滿意的術(shù)中監(jiān)視。筆者還發(fā)現(xiàn)3例肥胖兒童采用髖關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位與其余8例的復(fù)位效果一致，所以髖關(guān)節(jié)鏡可以避免肥胖兒童股骨頸骨折復(fù)位失敗后的切開、顯露困難和組織損傷的缺點(diǎn)，具有一定的優(yōu)勢。

經(jīng)皮撬撥復(fù)位雖然有助于兒童股骨頸骨折的閉合復(fù)位，但需要長時(shí)間X線暴露，而且撬撥復(fù)位效率低，難以常規(guī)使用。本研究中，筆者發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)鏡可以解決上述不足，采用髖關(guān)節(jié)前外側(cè)和后外側(cè)入路，通過調(diào)整具有30°傾斜角的鏡頭，可以觀察股骨頸前、上、外三個(gè)平面270°以上的視野，雖然股骨頸下方顯露不清，但已能滿足骨折復(fù)位的需要。關(guān)節(jié)鏡復(fù)位組中7例復(fù)位失敗的病例通過關(guān)節(jié)鏡直視下多次活動(dòng)骨折端擠出嵌頓的骨折片，通過調(diào)整下肢牽引方向和力量后可以達(dá)到解剖復(fù)位，避免X線長時(shí)間暴露，而且減少骨折端盲目多次復(fù)位對(duì)血供產(chǎn)生潛在損傷。本組11例關(guān)節(jié)鏡閉合復(fù)位的患者對(duì)骨折端和股骨頭血供的破壞并未增加，未出現(xiàn)骨折不愈合、延遲愈合或股骨頭壞死的病例。而另外4例通過經(jīng)皮置入直徑2.0 mm克氏針在股骨頸前側(cè)或后側(cè)進(jìn)行撬撥復(fù)位，操作簡單，可以根據(jù)骨折移位方向在股骨頸前、上、后象限進(jìn)行撬撥。雖然關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位延長了手術(shù)時(shí)間，但可獲得相同的復(fù)位質(zhì)量，并未增加射線暴露次數(shù)，所以增加的手術(shù)時(shí)間是值得的。

3.4 關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位操作中的要點(diǎn)和注意事項(xiàng) 由于兒童髖關(guān)節(jié)組織結(jié)構(gòu)嬌嫩，體表標(biāo)志與成人略有不同。置入關(guān)節(jié)鏡通道和撬撥克氏針時(shí)應(yīng)注意選擇進(jìn)針點(diǎn)，前方進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)保持在雙側(cè)大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)連線與髂前上棘垂線交點(diǎn)的外側(cè)，避免損傷內(nèi)側(cè)的股血管鞘；而后外側(cè)進(jìn)針點(diǎn)不應(yīng)超過大轉(zhuǎn)子后方約1.5～2.0 cm，避免損傷坐骨神經(jīng)。值得注意的是，撬撥克氏針進(jìn)入髖關(guān)節(jié)后應(yīng)避免盲目穿刺，避免針尖損傷關(guān)節(jié)囊或骨膜上的滋養(yǎng)血管，應(yīng)在關(guān)節(jié)鏡頭監(jiān)視下輕柔操作?？傊?，在經(jīng)驗(yàn)豐富的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)醫(yī)師仔細(xì)操作下，該術(shù)式是安全的，并未干擾股骨頭血供或加重髖關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，未出現(xiàn)股骨頭壞死或骺板早閉等并發(fā)癥，而且術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分也與常規(guī)復(fù)位組相似；同時(shí)撬撥也不會(huì)影響骨折愈合，骨折愈合時(shí)間與常規(guī)復(fù)位組相同。

3.5 不足之處 髖關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位組內(nèi)納入的樣本量較少，是否存在其它難以預(yù)測的問題和并發(fā)癥，尚需后期進(jìn)一步研究。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡輔助閉合復(fù)位技術(shù)可以安全有效治療難復(fù)性DelbetⅡ型兒童股骨頸骨折，可以避免切開手術(shù)，是值得推廣的手術(shù)方式。