氨甲環(huán)酸減少老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折APFNA術(shù)后隱性失血的隨機(jī)對(duì)照研究

張輝，黃亞男，屠殿奇，劉海波，魯大路，雷波，馮國(guó)英*

(1.北京市通州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科，北京 101100；2.北京市通州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院彩超室，北京 101100；3.北京市通州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射科，北京 101100)

髖部骨折[1]按解剖部位分為：股骨頭骨折、股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折和轉(zhuǎn)子下骨折，其中股骨轉(zhuǎn)子間骨折占比約為40%[2]。業(yè)界已經(jīng)達(dá)成共識(shí)[3]即采用積極地手術(shù)內(nèi)固定技術(shù)作為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要治療手段，目前多采用髓內(nèi)固定技術(shù)。亞洲型股骨近端防旋髓內(nèi)釘(Asia proximal femoral nail antirotation，APFNA)在股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)[3-6]的基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展，除了具有操作簡(jiǎn)單、切口小、微創(chuàng)、術(shù)中出血少、力學(xué)穩(wěn)定性高、固定確切等優(yōu)點(diǎn)以外，更適合亞洲人的骨骼。主釘與螺旋刀片間增加了鎖定機(jī)制，釘尾的斜面處理也減少了局部軟組織的刺激，因具有上述種種優(yōu)點(diǎn)在臨床中被大多數(shù)醫(yī)生所使用。盡管APFNA已經(jīng)得到廣泛的使用，但是醫(yī)生在臨床治療過(guò)程中依然發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后常常合并嚴(yán)重的貧血，導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)實(shí)際效果與目標(biāo)相距甚遠(yuǎn)。因此，對(duì)于臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，如何有效地減少圍手術(shù)期失血，同時(shí)能夠有效地降低患者的死亡率，使患者安全度過(guò)圍手術(shù)期并能夠順利恢復(fù)，成為圍手術(shù)期最為關(guān)注的問(wèn)題。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的失血來(lái)自于顯性失血和隱性失血，且以隱性失血為主[7]。氨甲環(huán)酸是減少骨科手術(shù)隱性失血的典型抗纖溶藥[8-10]，但以往研究多為回顧性研究，證據(jù)等級(jí)較低。本研究通過(guò)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，進(jìn)一步探討氨甲環(huán)酸對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折APFNA內(nèi)固定術(shù)后隱性失血的影響，同時(shí)觀察應(yīng)用氨甲環(huán)酸后可能帶來(lái)的并發(fā)癥，且重點(diǎn)為是否顯著增加血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)：連續(xù)納入2017年4月至2018年8月期間就診于北京市通州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科的80例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，使用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組(每組40例)，使用氨甲環(huán)酸為觀察組，不使用氨甲環(huán)酸為對(duì)照組。兩組患者均實(shí)施APFNA內(nèi)固定手術(shù)。觀察組患者40例，其中男11例，女29例；年齡為65～91歲，平均(76.15±7.55)歲；平均身高(155.75±6.33)cm，平均體重(70.30.±4.33)kg；受傷時(shí)間為1～6 d，平均(3.03±1.37)d；合并冠心病25例，高血壓27例，貧血16例，糖尿病9例，肺感染11例。對(duì)照組患者40例，其中男13例，女27例；年齡為65～91歲，平均(76.28±7.57)歲；受傷時(shí)間為1～6 d，平均為(3.10±1.30)d；平均身高(157.35±7.60)cm，平均體重(72.38±5.50)kg；合并冠心病27例，高血壓24例，貧血18例，糖尿病11例，肺感染13例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見(jiàn)表1)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者；(2)骨折是新鮮發(fā)生的而且是閉合的；(3)年齡≥65歲；(4)同意參加本研究，并且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)同時(shí)合并有另外一處或多處部位骨折者；(2)合并血液系統(tǒng)疾病者及凝血功能紊亂者；(3)有血栓形成傾向，如房顫、支架植入術(shù)后(近期)及安置心臟起搏器；(4)切開(kāi)復(fù)位者；(5)氨甲環(huán)酸過(guò)敏者；(6)合并其他嚴(yán)重疾病及腫瘤者；(7)既往有DVT發(fā)生史者；(8)腎盂或輸尿管實(shí)質(zhì)性病變或嚴(yán)重腎功能不全者。

1.3 研究方法 氨甲環(huán)酸使用說(shuō)明：觀察組患者手術(shù)開(kāi)始前靜脈滴注1次注射用氨甲環(huán)酸(根據(jù)氨甲環(huán)酸藥物代謝動(dòng)力學(xué)，靜脈滴注1 h后藥物濃度到達(dá)頂峰，既往有研究報(bào)道在術(shù)前5～15 min開(kāi)始靜滴氨甲環(huán)酸。患者進(jìn)入手術(shù)室開(kāi)始麻醉到皮膚切開(kāi)一般需要30 min，因此我們?cè)O(shè)定在麻醉結(jié)束后開(kāi)始靜脈滴注氨甲環(huán)酸)，用量1g加入0.9%氯化鈉250 mL靜脈滴注。對(duì)照組為不使用氨甲環(huán)酸的空白組，在手術(shù)開(kāi)始前給予0.9%氯化鈉250 mL靜脈滴注。

APFNA手術(shù)操作：所有入組患者的手術(shù)均由同一組醫(yī)生(術(shù)者一人，助手二人)完成，均采用腰硬聯(lián)合麻醉。骨折閉合復(fù)位在骨科下肢牽引床上完成操作，患側(cè)下肢伸直位牽引，健側(cè)髖關(guān)節(jié)采用屈曲外展位固定，在C型臂X線機(jī)導(dǎo)引下復(fù)位。復(fù)位滿意后，采用APFNA內(nèi)固定治療，在C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下定位小粗隆下1/3，并在體表做標(biāo)記，以此處作為螺旋刀片的進(jìn)釘點(diǎn)。所有患者都不放置引流管。

圍手術(shù)期其他治療：兩組患者術(shù)前均給予預(yù)防感染治療1次，同時(shí)給予抗骨質(zhì)疏松治療；入院24h后每日1次皮下注射低分子肝素4 100 U直至術(shù)前1 d停藥，術(shù)后12 h每日1次皮下注射低分子肝素4 100 U抗凝治療；術(shù)后10 d內(nèi)每天進(jìn)行1次血常規(guī)檢查，如果血紅蛋白含量低于70 g/L時(shí)給予輸異體紅細(xì)胞懸液支持治療，失血計(jì)算采用第5天的血常規(guī)為準(zhǔn)(因從檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)第5天后血紅蛋白趨于平穩(wěn))。術(shù)后10 d左右行下肢靜脈彩超檢查，如出現(xiàn)急性下肢腫脹不緩解則查床旁下肢血管彩超，明確有無(wú)血栓形成。因短期內(nèi)大量輸液會(huì)對(duì)造成人體血容量的改變，進(jìn)一步造成按計(jì)算公式計(jì)算出的結(jié)果偏差，影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果，故所有患者治療過(guò)程中全天總的液體補(bǔ)充不超過(guò)2 000 mL。

1.4 觀察指標(biāo) 入院后記錄患者的資料包括性別、年齡、身高、體重、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、手術(shù)前后的紅細(xì)胞壓積(hematocrit，Hct)、手術(shù)后失血量。如身高、體重因受傷不能直接測(cè)量者，將患者傷前的身高、體重作為記錄數(shù)值。

1.5 血紅蛋白丟失量及隱性失血量的計(jì)算方法 所有患者術(shù)前的血容量(blood volume，BV)，均可以通過(guò)Nadler等[11]公式計(jì)算：BV=k1×h(m)3+k2×m(kg)+k3(其中h為身高，單位為m；m為體重，單位為kg)，男性患者：k1=0.366 9；k2=0.032；k3=0.604 1；女性患者：k1=0.356 1；k2=0.033 08；k3=0.183 3。

再根據(jù)Gross方程[12]計(jì)算失血量，血紅蛋白丟失量=BV×[Hct術(shù)前-Hct術(shù)后]?？偸а?血紅蛋白丟失量/Hct術(shù)前。隱性失血量=實(shí)際總失血量-顯性失血量；顯性失血量=術(shù)中失血量(吸引器瓶中液體減去術(shù)中使用的沖洗液+紗布敷料等秤重增加的凈重)+術(shù)后滲出量。對(duì)于接受輸濃縮紅細(xì)胞治療的患者，一個(gè)單位紅細(xì)胞懸液(1U)等于200 mL的標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞容量，Hct會(huì)比沒(méi)輸血者升高，那么實(shí)際總失血量等于額外的輸血量加上通過(guò)Hct變化計(jì)算的理論值。觀察組和對(duì)照組的所有患者在術(shù)后10 d左右都要進(jìn)行下肢靜脈彩超檢查，氨甲環(huán)酸治療組未發(fā)現(xiàn)靜脈血栓。

2 結(jié) 果

2.1 住院時(shí)間、血栓發(fā)生情況 所有入組的80例患者均順利完成手術(shù)，住院時(shí)間13～32 d，平均(19.1±4.5)d。無(wú)死亡病例，無(wú)深靜脈血栓病例。

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間、顯性失血量、隱性失血量及總失血量比較 觀察組和對(duì)照組在手術(shù)時(shí)間、顯性失血量上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組和對(duì)照組在隱性失血量、總失血量上比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、顯性失血量、隱性失血量及總失血量比較

2.3 兩組輸血人數(shù)、輸血率、總輸血量及人均輸血量比較 觀察組有5例(12.50%，5/40)接受異體濃縮紅細(xì)胞輸血治療，平均輸血量1.40 U；對(duì)照組有13例(32.50%，13/40)接受異體濃縮紅細(xì)胞輸血治療，平均2.55 U；其中兩組輸血率組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.588，P=0.033)，平均輸血量?jī)山M間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=16.00，P=0.062)。

2.4 典型病例 77歲老年女性患者，跌倒致右髖部腫痛、活動(dòng)受限2 h入院，明確診斷為右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折(Evans Ⅱ型)，合并糖尿病、高血壓病史。完善相關(guān)檢查，確認(rèn)無(wú)手術(shù)禁忌證，于入院后第2天順利完成閉合復(fù)位APFNA內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～2。

圖1 術(shù)前X線片示右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折(Evans Ⅱ型)

圖2 術(shù)后X線片示骨折解剖復(fù)位，內(nèi)固定位置良好

3 討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人的常見(jiàn)骨折，采用積極的手術(shù)內(nèi)固定治療以基本形成共識(shí)[3-6]。目前在臨床上廣泛采用APFNA治療[13]，具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中失血量少的特點(diǎn)，可是患者術(shù)后常出現(xiàn)讓臨床醫(yī)生意想不到的貧血。Sehat等[14]首次在2000年提出隱性失血的概念后，隱性失血越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的重視。國(guó)內(nèi)北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科侯國(guó)進(jìn)等[15]于2013年臨床觀察股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后隱性失血為(734.0±455.7)mL。同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院骨科祝曉忠等[16]在臨床觀察兩組股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者隱性失血發(fā)現(xiàn)：其中一組患者總失血量是937 mL，隱性失血占80.69%；另一組患者的總失血量是706 mL，隱性失血占81.96%。隱性失血是隱蔽存在的，其帶來(lái)的危害隱蔽且多，往往造成嚴(yán)重后果，甚至死亡。如何有效降低隱性失血，并有效地減少因?yàn)殡[性失血給患者身體帶來(lái)的并發(fā)癥，使患者更平穩(wěn)地度過(guò)圍手術(shù)期，達(dá)到更好的恢復(fù)，是臨床醫(yī)生亟待解決的問(wèn)題。

對(duì)于老年轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期出現(xiàn)隱性失血的具體原因目前仍不完全明確，可能的原因有：(1)傷后骨折斷端及損傷的軟組織創(chuàng)面滲血；(2)髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后的骨通道、擴(kuò)髓的髓腔及切口軟組織創(chuàng)面滲血；(3)創(chuàng)傷、手術(shù)應(yīng)激溶血，導(dǎo)致血液通過(guò)異常開(kāi)放的毛細(xì)血管壁大量地外滲到組織間隙，不能參與有效的體循環(huán)，造成Hb水平下降。患者受傷后及術(shù)后髖部明顯腫脹瘀斑也證實(shí)了這一點(diǎn)，Erskine等[17]也支持此觀點(diǎn)。(4)各種原因?qū)е录t細(xì)胞損傷、溶解，Pattison等[18]認(rèn)為發(fā)生紅細(xì)胞溶解，導(dǎo)致術(shù)后隱性失血；(5)圍手術(shù)期使用抗凝藥物增加了骨折斷端傷后及擴(kuò)髓后失血；(6)抽血化驗(yàn)檢查，每次量雖少但次數(shù)多，積少成多導(dǎo)致血液凈損失。

創(chuàng)傷及手術(shù)可以激活人體的纖溶系統(tǒng)導(dǎo)致出血，氨甲環(huán)酸[8-10]可以通過(guò)與纖溶酶和纖溶酶原纖維蛋白親和部位的賴氨酸結(jié)合部強(qiáng)烈吸附，競(jìng)爭(zhēng)性阻止了纖溶酶與纖維蛋白相結(jié)合及纖溶酶與纖溶酶原相結(jié)合，因而強(qiáng)烈抑制了由纖溶酶所致的纖維蛋白的裂解，產(chǎn)生止血作用。其低劑量有抑制纖維蛋白酶原的活化作用，高劑量還能直接抑制纖溶酶的蛋白酶溶解酶活性，因此止血效果更為顯著，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于外科、骨科等領(lǐng)域[7-9，19]，并取得了良好的臨床效果。氨甲環(huán)酸的抗纖溶作用可持續(xù)約8 h。

骨折會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生應(yīng)激，激活纖溶系統(tǒng)。老年轉(zhuǎn)子間骨折患者因身體器官功能衰退，且合并多種內(nèi)科疾病，很多情況下是手術(shù)的禁忌證或相對(duì)禁忌證。被迫采用擇期或限期手術(shù)治療，且髖部骨科以骨松質(zhì)為主，難以進(jìn)行有效固定，導(dǎo)致隱性失血量大且持續(xù)，髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后釘?shù)绖?chuàng)面、髓腔及軟組織創(chuàng)面持續(xù)出血。本文觀察組總失血量為(681.29±148.04)mL，對(duì)照組總失血量為(973.85±186.50)mL，對(duì)照組總失血量與祝曉忠等[16]結(jié)果一致，且組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；隱性失血觀察組平均為(529.79±56.10)mL，明顯低于對(duì)照組的(817.35±92.89)mL，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而觀察組顯性失血為(151.50±93.80)mL，對(duì)照組顯性失血為(156.50±95.15)mL，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。證實(shí)氨甲環(huán)酸可以有效減少圍手術(shù)期隱性失血，與程輝光等[8]、彭育沁等[9]結(jié)果一致。觀察組有5例(12.50%，5/40)接受異體紅細(xì)胞懸液輸血治療，平均輸血量1.40 U；對(duì)照組有13例(32.50%，13/40)接受異體紅細(xì)胞懸液輸血治療，平均2.55 U；其中兩組輸血率組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.033)，證實(shí)氨甲環(huán)酸可以減少老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期的輸血率，對(duì)個(gè)體輸血量無(wú)明顯影響。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折后局部滲血出現(xiàn)髖部腫脹疼痛，因此部位無(wú)法有效的固定，疼痛刺激導(dǎo)致無(wú)法功能鍛煉，被動(dòng)導(dǎo)致活動(dòng)減少，肌肉收縮也明顯減少，下肢肌肉“靜脈泵”作用無(wú)法運(yùn)作，靜脈淤積形成血液低流狀態(tài)，靜脈低流導(dǎo)致肢體腫脹，肢體腫脹又進(jìn)一步導(dǎo)致組織間隙水腫，水腫的組織間隙又加速靜脈壓升高，最終形成不可控制的惡性循環(huán)。此惡性循環(huán)是形成下肢靜脈血栓的溫床。深靜脈血栓嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)肺栓塞，肺栓塞可直接導(dǎo)致突然死亡且沒(méi)有搶救機(jī)會(huì)[20]。血栓形成機(jī)制和嚴(yán)重后果已被明確認(rèn)識(shí)且廣泛接受，為了降低血栓風(fēng)險(xiǎn)，抗凝和防血栓成為了共識(shí)[21]。老年轉(zhuǎn)子間骨折治療時(shí)必須使用抗凝藥物，不再使用止血藥物，但抗凝一方面預(yù)防了血栓的形成，另一方面增加了圍手術(shù)期的出血量。氨甲環(huán)酸是通過(guò)抗纖溶機(jī)制減少失血，很多臨床研究已證實(shí)靜脈使用在降低隱性失血的同時(shí)不會(huì)增加發(fā)生深靜脈血栓形成及肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[5-6]，而且可以與低分子肝素合用[22]。本研究組也顯示氨甲環(huán)酸治療組在降低隱性失血的同時(shí)未出現(xiàn)深靜脈血栓形成的病例，隱性失血的減少可以有效地減少輸血率，輸血率的減少也降低了輸血帶來(lái)的并發(fā)癥，對(duì)患者順利度過(guò)圍手術(shù)期起到積極作用。因老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者全身器官功能衰退、血管硬化，且多合并高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥等，血液黏稠度高，臥床易導(dǎo)致血液處于低流狀態(tài)。綜合以上種種不良因素使機(jī)體處于高凝狀態(tài)，是血栓形成的超高危群體。術(shù)后仍應(yīng)積極防血栓治療，防止不良后果的出現(xiàn)，提倡早期主動(dòng)及被動(dòng)功能鍛煉，恢復(fù)下肢“靜脈泵”的功能。發(fā)現(xiàn)任何異常均應(yīng)積極治療，并及時(shí)行靜脈血管彩超檢查明確有無(wú)血栓形成。

從統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以看出，兩組患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的貧血，影響術(shù)后恢復(fù)，臨床醫(yī)生需引起足夠的重視。如何更好地減少總失血量和隱性失血量，降低貧血的發(fā)生率需進(jìn)一步研究。本研究樣本量較少，之后有待進(jìn)一步增加樣本量。

綜上所述，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定手術(shù)后隱性失血占總失血量的很大比重，接近85%，應(yīng)用氨甲環(huán)酸可以有效減少老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折APFNA內(nèi)固定術(shù)后總失血量和隱性失血，其中隱性失血量可降低約35%，且不增加血栓的發(fā)生率，具有較高的安全性和較好的可操作性。