綠色通道多學(xué)科診療模式提高高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效

趙理平，吳耀剛，沙衛(wèi)平*，王黎，陳國兆，宋錦程，嚴飛，徐又佳

(1.蘇州大學(xué)附屬張家港醫(yī)院骨科，江蘇 張家港 215600；2.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215000)

隨著人口老齡化加重，老年髖部骨折的發(fā)生率隨著年齡增加呈指數(shù)級增長，尤其是年齡≥75歲的高齡人群更易發(fā)生髖部骨折。高齡人群往往合并有骨質(zhì)疏松、一種或多種基礎(chǔ)疾病，因此老年髖部骨折具有高發(fā)病率[1]、高致殘率、高病死率[2]及并發(fā)癥多等特點，給家庭和社會帶來了嚴重負擔(dān)。

老年髖部骨折如保守治療需長期臥床，易引起肺部感染、壓瘡等并發(fā)癥，患者死亡率明顯增加[3]。近年來手術(shù)治療成為老年髖部骨折的首要治療手段，不僅可早期肢體功能鍛煉，快速恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能和減輕疼痛，更便于護理，明顯減少長期臥床并發(fā)癥[4-6]。但高齡髖部骨折患者常因身體條件差、合并基礎(chǔ)疾病，圍手術(shù)期等待床位及術(shù)前檢查等待時間長、會診不及時等，增加術(shù)前臥床等待時間，大大增加后期手術(shù)風(fēng)險，甚至失去手術(shù)最佳窗口期。因此國內(nèi)部分醫(yī)院率先建立老年髖部骨折綠色通道并早期手術(shù)[7]，取得顯著臨床療效。蘇州大學(xué)附屬張家港醫(yī)院自2017年開展了高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折綠色通道多學(xué)科診療模式，通過制定標準化的處理流程和診療規(guī)范，減少高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者入院、檢查、會診及病情評估的時間，保障高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者盡早手術(shù)，取得了滿意的臨床療效和社會滿意度，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 統(tǒng)計分析2015年1月至2018年12月在我院經(jīng)兩種診療模式手術(shù)治療的高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者(≥70歲)共322例。

1.2 病例納入/排除標準 納入標準：(1)年齡≥70歲；(2)低暴力性股骨轉(zhuǎn)子間骨折；(3)經(jīng)病情評估能耐受手術(shù)者。排除標準：(1)陳舊性骨折、高暴力性股骨轉(zhuǎn)子間骨折或合并多發(fā)骨折；(2)因精神異常等不配合手術(shù)治療者；(3)經(jīng)多學(xué)科病情評估不能耐受手術(shù)者；(4)病理性股骨轉(zhuǎn)子間骨折。

1.3 病例分組 依據(jù)“綠色通道和多學(xué)科診療模式”和常規(guī)診治流程，分為優(yōu)先組160例和常規(guī)組162例。兩組患者的性別、年齡、合并基礎(chǔ)疾病、骨折類型、麻醉方式、內(nèi)固定方式、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiologists，ASA)分級、受傷時間等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊咭话阗Y料見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.4 診治流程

1.4.1 優(yōu)先組 建立綠色通道多學(xué)科診療模式程序如下：(1)建立急診快速通道：依托我院創(chuàng)傷急救中心平臺，設(shè)立總指揮，統(tǒng)一協(xié)調(diào)急診、急診骨科、手術(shù)室與骨科病房一體化管理，通訊(電話及微信群)一體化。對70歲以上髖部外傷患者到達急診后，外科醫(yī)師簡單詢問病史及病情評估后，開具拍片單并加蓋“綠色通道”章(暫不繳費)，確認髖部骨折后匯報骨科總值班，同時辦理“綠色通道”式住院手續(xù)(急診護士站即可辦理住院手續(xù)并加蓋“綠色通道”章，享受先檢查治療后付費的便利)。骨科總值班接到通知后5 min內(nèi)到達現(xiàn)場，再次評估患者病情及早期手術(shù)風(fēng)險，確定患者進入綠色通道后開具術(shù)前相關(guān)檢查檢驗單并加蓋“綠色通道”章，同時電話通知相關(guān)檢查檢驗科室(患者日間來院，所有檢查當(dāng)日完成；夜間來院，第二天上午完成)，患者檢查完成后再送至創(chuàng)傷骨科病房，主班護士接診后立即通知主管醫(yī)師。(2)建立多學(xué)科診療模式：成立高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療小組，主要有創(chuàng)傷骨科、麻醉科、呼吸科、心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科、ICU等科室人員組成，對進入綠色通道且伴有基礎(chǔ)疾病的患者，由主管醫(yī)師召集相關(guān)科室成員進行早期術(shù)前病情評估(患者日間來院，評估當(dāng)日完成；夜間來院，檢查完成后即評估)，排除手術(shù)禁忌證并形成結(jié)論性意見。(3)建立手術(shù)快速通道：多學(xué)科病情評估后對患者進行ASA分級，Ⅰ、Ⅱ級患者24～36 h實施手術(shù)，Ⅲ級患者需調(diào)整處理后48 h內(nèi)實施手術(shù)。(4)圍手術(shù)期護理：由經(jīng)驗豐富的?？谱o師進行全面圍手術(shù)期宣教，指導(dǎo)術(shù)后康復(fù)。

1.4.2 常規(guī)組 患者來院后按常規(guī)流程拍片，確定髖部骨折后辦理住院，患者入住骨科病房后再進一步完善術(shù)前檢查，會診評估病情，排除手術(shù)禁忌后再安排手術(shù)，手術(shù)等待時間>48 h。

1.5 術(shù)后處理 (1)常規(guī)監(jiān)護生命體征、吸氧等，根據(jù)生命體征決定是否轉(zhuǎn)ICU治療；(2)術(shù)后第1、3、5天復(fù)查血常規(guī)、生化等；(3)術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素48h，如合并炎癥者，適當(dāng)延長使用時間；(4)術(shù)后常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵；(5)評估患者出血風(fēng)險后，常規(guī)術(shù)后8h開始皮下注射低分子肝素、雙下肢應(yīng)用間歇充氣加壓裝置等多模式預(yù)防下肢深靜脈血栓形成；(6)術(shù)后根據(jù)骨折類型、骨質(zhì)疏松程度、內(nèi)固定方式、術(shù)中復(fù)位情況等指導(dǎo)患者功能鍛煉。麻醉清醒后即可進行股四頭肌等長收縮和髖、踝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉，術(shù)后1 d拔出尿管并取30°半臥位，術(shù)后2～3 d可行60°坐位，術(shù)后1周可行90°坐位。根據(jù)患者骨折類型、骨質(zhì)疏松程度、骨折復(fù)位情況及內(nèi)固定方式指導(dǎo)患者逐漸增加下肢活動量及強度。出院后囑咐患者定期復(fù)查X線片，根據(jù)復(fù)查結(jié)果由主刀醫(yī)師指導(dǎo)患者何時負重。(7)由?？谱o師指導(dǎo)并協(xié)助患者家屬對患者進行翻身、拍背護理，預(yù)防壓瘡、肺炎等并發(fā)癥。

1.6 觀察指標 (1)記錄患者術(shù)前等待時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥情況。(2)觀察術(shù)后1個月內(nèi)并發(fā)癥情況，并發(fā)癥診斷標準：感染經(jīng)培養(yǎng)確診，肺栓塞經(jīng)肺動脈造影確診，腦卒中/腦梗塞經(jīng)顱腦MRI確診，心肌梗死經(jīng)心電圖(electrocardiogram，ECG)及心肌酶譜確診，猝死為術(shù)中及術(shù)后3 d內(nèi)發(fā)生，DVT經(jīng)血管B超確診等。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況 優(yōu)先組術(shù)前等待中位時間為38.8 h，常規(guī)組為132.4 h，優(yōu)先組比常規(guī)組平均縮短93.6 h(P<0.01)；優(yōu)先組的住院時間為(6.4±2.1)d，常規(guī)組為(12.3±6.2)d，優(yōu)先組比常規(guī)組平均縮短5.9 d(P<0.01)。兩組手術(shù)時間和術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

表2 兩組患者圍手術(shù)期一般情況比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥情況 優(yōu)先組并發(fā)癥發(fā)生率為18.8%(30/160)，常規(guī)組為56.1%(91/162)，優(yōu)先組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)組(χ2=13.537，P<0.01)。兩組間呼吸衰竭、猝死、心衰、肺栓塞、腦梗死的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。優(yōu)先組肺部感染9例(5.6%)，深靜脈血栓7例(4.4%)，譫妄6例(3.7%)，壓瘡2例(1.3%)；常規(guī)組肺部感染33例(20.4%)，深靜脈血栓20例(12.3%)，譫妄14例(8.6%)，壓瘡11例(6.8%)，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表3 兩組患者并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討 論

隨著對老年髖部骨折治療觀念的轉(zhuǎn)變、外科及麻醉技術(shù)的發(fā)展和骨科內(nèi)固定器械的革新，外科手術(shù)已成為治療老年髖部骨折的主要方法[8]。雖然外科手術(shù)能給髖部骨折患者帶來較多益處，但高齡患者常因各臟器功能衰退，抵抗再次手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激能力減弱，抵御手術(shù)風(fēng)險的能力降低，大大增加了手術(shù)風(fēng)險和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。目前對高齡髖部骨折的手術(shù)時機選擇報道不一。有研究報道老年髖部骨折24 h內(nèi)手術(shù)，可降低30天死亡率[9]。亦有報道2天內(nèi)手術(shù)與延遲手術(shù)的患者在3個月或1年死亡率上差異無統(tǒng)計學(xué)意義[10]，甚至有手術(shù)時間過早反而導(dǎo)致患者死亡率升高的報道[11]。Novack等[12]研究顯示早期手術(shù)(<2 d)的老年髖部骨折患者，其術(shù)后住院時間、術(shù)后1個月和術(shù)后1年的死亡率明顯低于晚期手術(shù)(>4 d)的患者。Rosso等[13]研究亦顯示手術(shù)等待時間>72 h的老年髖部骨折患者死亡率明顯高于等待時間≤48 h的患者。尤其是80歲以上的高齡髖部骨折患者，手術(shù)等待時間≤2 d的患者死亡率明顯低于等待1周以上的患者[14]。本研究優(yōu)先組患者住院時間(6.4±2.1)d，明顯短于常規(guī)組(12.3±6.2)d(P<0.01)，說明早期手術(shù)能明顯減少住院時間。此外雖然優(yōu)先組死亡率(0例)與常規(guī)組(1例)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但數(shù)據(jù)顯示早期手術(shù)有降低高齡髖部骨折患者死亡的趨勢。

老年髖部骨折術(shù)后1年的死亡率為16.97%，而并發(fā)癥是引起死亡的獨立危險因素[15]，且死亡率與患者ASA級別成正比[16]。Kilci等[17]報道老年髖部骨折術(shù)后的總并發(fā)癥發(fā)生率為75%，全身麻醉和手術(shù)延遲是可以預(yù)防的危險因素，而譫妄和肺炎是死亡率的危險因素。因此降低高齡髖部骨折患者術(shù)后死亡率，減少術(shù)后并發(fā)癥是關(guān)鍵。本研究中優(yōu)先組患者肺部感染、深靜脈血栓、譫妄和壓瘡的發(fā)生率明顯低于常規(guī)組(P<0.05)，呼吸衰竭、猝死、心衰、肺栓塞、腦梗死等兩組的發(fā)生率雖差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但優(yōu)先組呈減少趨勢，提示高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者受傷后48 h內(nèi)實施手術(shù)能有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從而降低死亡率。

為高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者盡早實施手術(shù)，我科結(jié)合實際建立了“綠色通道和多學(xué)科診療模式”的臨床治療模式，這一模式與最早在英國實施的“快速通道”和“多學(xué)科合作治療模式”稍有不同，但目標是一致的，即盡早在最短時間內(nèi)使患者得到確定性診斷和治療，挽救患者的生命，最大程度地恢復(fù)患者的生理功能。建立綠色通道的關(guān)鍵是協(xié)同相關(guān)科室的力量，做好急診評估與準入、麻醉會診與準備、術(shù)后監(jiān)護和康復(fù)三方面工作[18]，整合醫(yī)院與高齡患者相關(guān)的醫(yī)療資源，優(yōu)化診治流程，盡快完成圍術(shù)期處理和術(shù)前評估，盡早實施手術(shù)。本研究結(jié)果顯示優(yōu)先組比常規(guī)組能明顯縮短術(shù)前等待時間、平均住院時間和減少術(shù)后并發(fā)癥，因此建議對高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者建立綠色通道多學(xué)科診療模式，盡早完成病情評估，對能耐受手術(shù)的患者爭取24～36 h內(nèi)實施手術(shù)，強調(diào)手術(shù)越早越好；對合并有基礎(chǔ)疾病、需調(diào)整全身狀況的高齡患者，不宜過度強調(diào)對基礎(chǔ)疾病的治療，與麻醉醫(yī)師協(xié)作，采取對循環(huán)及呼吸系統(tǒng)影響較小的神經(jīng)阻滯麻醉(不推薦全身麻醉)，爭取48 h內(nèi)實施手術(shù)。此外盡可能縮短手術(shù)時間，不強調(diào)解剖復(fù)位，減少麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷對患者的影響。術(shù)后康復(fù)至關(guān)重要，麻醉恢復(fù)后即可進行不同強度和形式的肢體功能鍛煉。

總之，建立綠色通道和多學(xué)科診療模式，盡早實施手術(shù)，可減少高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的術(shù)前等待時間及平均住院時間，降低并發(fā)癥及死亡率，提高臨床效果和患者滿意度，對高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的規(guī)范化治療具有指導(dǎo)意義。同時建立科學(xué)、安全、合理的“綠色通道和多學(xué)科診療”救治體系，對提高高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折救治水平具有促進作用。