肩峰指數(shù)、關(guān)節(jié)盂傾斜度與肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后功能恢復(fù)的關(guān)系

張海英，鄭晨穎

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院骨科，北京 100078；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院骨科，北京 100700)

肩關(guān)節(jié)是人體重要的關(guān)節(jié)之一，隨著人口老齡化及交通傷的增多，肩關(guān)節(jié)病變和損傷逐年增加。研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的保守治療對(duì)癥狀嚴(yán)重患者效果不佳[1]。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是近年來(lái)發(fā)展較快的一項(xiàng)微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已成為目前肩關(guān)節(jié)病變和損傷的主要治療手段。有文獻(xiàn)報(bào)道[2]，肩關(guān)節(jié)病變和損傷發(fā)生與肩峰自身的形態(tài)學(xué)特征有關(guān)，通過(guò)影像學(xué)檢查相關(guān)參數(shù)可作為評(píng)估手術(shù)效果的重要指標(biāo)之一。而肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)前有效評(píng)估肩關(guān)節(jié)盂形態(tài)學(xué)參數(shù)，有利于手術(shù)模擬和術(shù)前設(shè)計(jì)，對(duì)改善術(shù)后關(guān)節(jié)功能具有重要作用。相關(guān)研究報(bào)道[3-4]，肩峰與肩關(guān)節(jié)盂形態(tài)學(xué)參數(shù)變化參與肩關(guān)節(jié)病變和損傷發(fā)生、發(fā)展，而與肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后功能恢復(fù)關(guān)系尚不十分清楚。鑒于此，本研究通過(guò)觀(guān)察手術(shù)前后肩峰、肩關(guān)節(jié)盂形態(tài)學(xué)參數(shù)變化，分析其與肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評(píng)分及加州大學(xué)洛杉磯分校(University of California Los Angeles，UCLA)評(píng)分關(guān)系，以期為臨床工作提供幫助，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年9月至2018年9月在北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院和北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院骨科行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的50例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院前肩關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛至少3個(gè)月，且伴有肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；(2)意識(shí)清楚，無(wú)溝通障礙；(3)術(shù)前均接受X線(xiàn)攝片、MRI及CT檢查；(4)資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院前接受過(guò)相關(guān)治療者；(2)既往肩關(guān)節(jié)有嚴(yán)重外傷史者；(3)肱骨頭壞死患者；(4)伴有嚴(yán)重心、腦血管疾病者。其中男27例，女23例；年齡30～75歲，平均年齡(55.70±13.04)歲；病程3～16個(gè)月，平均病程(10.23±3.08)個(gè)月；左肩21例，右肩29例；肩峰下撞擊綜合征19例，肩袖撕裂20例，肩袖炎癥3例，肱二頭肌炎癥5例，肩縫下滑囊炎3例。本研究符合本院倫理委員會(huì)要求，患者及家屬能積極配合治療，并自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法及術(shù)后康復(fù) 術(shù)前對(duì)所有患者進(jìn)行常規(guī)檢查，實(shí)施全身麻醉，取側(cè)臥位，將患肢向外展60°，對(duì)肩關(guān)節(jié)行關(guān)節(jié)鏡檢查，將增生滑膜刨削，軟骨面平整，有效清理鈣化斑塊，隨后在關(guān)節(jié)鏡下對(duì)肩峰下撞擊綜合征患者行肩峰成形減壓術(shù)，平整骨面使其光滑，并在上臂外展不發(fā)生撞擊時(shí)向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射復(fù)方倍他米松注射液1 mL及玻璃酸鈉注射液1 mL；對(duì)于肩袖撕裂患者采用射頻汽化棒對(duì)撕裂部分在關(guān)節(jié)鏡下行錨釘固定修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后對(duì)所有患者給予常規(guī)止痛抗炎藥物，以幫助患者在無(wú)痛狀態(tài)下盡早進(jìn)行功能鍛煉，且功能鍛煉應(yīng)根據(jù)患者恢復(fù)情況制定個(gè)性化方案，指導(dǎo)患者進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)及患肢夾菜、刷牙等日常活動(dòng)，循序漸進(jìn)，逐步恢復(fù)至正常生活。

1.2.2 X線(xiàn)攝片 采用Philips DR成像系統(tǒng)行肩關(guān)節(jié)前后位X線(xiàn)片，均由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)生進(jìn)行操作。患者取直立位，背部緊靠暗盒，患側(cè)肩關(guān)節(jié)中立，健側(cè)向前轉(zhuǎn)35°，輕微內(nèi)旋。肩峰指數(shù)測(cè)量方法[5]：在肩關(guān)節(jié)X線(xiàn)片上劃3條平行線(xiàn)，第1條線(xiàn)為肩胛盂上下平面的連線(xiàn)(G線(xiàn))，第2條線(xiàn)與肩峰最外側(cè)緣相切(A線(xiàn))，第3條線(xiàn)與肱骨頭最外側(cè)緣相切(H線(xiàn))；肩胛盂到肩峰最外側(cè)緣距離標(biāo)記為GA，肩胛盂到肱骨頭最外側(cè)緣距離標(biāo)記為GH。肩峰指數(shù)=GA/GH，其值越高，表示肩峰的橫向延展度越高(見(jiàn)圖1)。

圖1 肩峰指數(shù)測(cè)量示意圖

1.2.3 MRI檢查 采用西門(mén)子Avanto 1.5T磁共振成像系統(tǒng)進(jìn)行檢查，患者取仰臥位，分別行橫斷位掃描、斜冠狀位掃描及斜矢狀位掃描。掃描矩陣為256×192，層厚為4 mm，層距為4 mm，激勵(lì)次數(shù)為3次。由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師共同閱片，并觀(guān)察相關(guān)指標(biāo)，包括肩峰角、肩肱間距、喙肩韌帶厚度及肩鎖關(guān)節(jié)骨贅高度。肩峰角為肩峰前1/3下表面與肩峰后2/3下表面的夾角，肩肱間距為肩峰下皮質(zhì)區(qū)與肱骨頭間的距離，喙肩韌帶厚度為喙肩韌帶最厚處的厚度，肩鎖關(guān)節(jié)骨贅高度為斜冠狀位T1WI上的高度。

1.2.4 CT掃描 采用西門(mén)子Somatom Sensation 16層螺旋CT進(jìn)行掃描，患者取仰臥位，保持身體中立位，頭部對(duì)準(zhǔn)檢查設(shè)備。掃描參數(shù)：電壓120 kV，電流120～150 mA，準(zhǔn)直器寬度1.5 mm，層厚5 mm。重疊1 mm重建，重建層厚為2 mm，重建后的原始圖像傳送至Leonardo工作站，進(jìn)行多平面重組及容積再現(xiàn)技術(shù)處理。圖像處理后測(cè)量肩關(guān)節(jié)盂形態(tài)學(xué)參數(shù)，包括高度(即關(guān)節(jié)盂上下最大徑，為肩胛盂冠狀位層面上下緣切線(xiàn)距離)，寬度(即關(guān)節(jié)盂前后最大徑，為軸位肩胛盂最大層面前后緣切線(xiàn)距離)，扭轉(zhuǎn)角(為肩胛盂前后緣切線(xiàn)與肩胛骨體軸線(xiàn)相交前外象限夾角-90°)，傾斜角(為厚層多平面重組肩胛骨冠狀位圖像肩胛盂上下緣切線(xiàn)與岡上肌窩底線(xiàn)相交外上象限夾角)。

1.2.5 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)估 采用肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評(píng)分及UCLA評(píng)分，評(píng)估患者肩關(guān)節(jié)功能情況。(1)肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：總分100分，分別由疼痛15分、日常生活能力20分、肌力25分及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度40分4項(xiàng)內(nèi)容組成；分值越高，提示肩關(guān)節(jié)功能越好。(2)UCLA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：總分35分，其中前屈肌力5分、前屈活動(dòng)度5分、患者滿(mǎn)意度5分、肩關(guān)節(jié)功能10分、疼痛10分；分值越高，表明肩關(guān)節(jié)功能越好。

1.2.6 隨訪(fǎng) 術(shù)后患者均獲得隨訪(fǎng)，每3個(gè)月通過(guò)電話(huà)或門(mén)診進(jìn)行隨訪(fǎng)，截至2019年9月30日。術(shù)后12個(gè)月(末次隨訪(fǎng)時(shí))進(jìn)行X線(xiàn)攝片、MRI及CT檢查，并采用肩關(guān)節(jié)Constant-Murley及UCLA評(píng)分評(píng)估肩關(guān)節(jié)功能情況。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)前后影像學(xué)檢查相關(guān)指標(biāo)比較 術(shù)后12個(gè)月肩峰指數(shù)、肩峰角、喙肩韌帶厚度及肩鎖關(guān)節(jié)骨贅高度均明顯小于術(shù)前(P<0.05)，肩肱間距大于術(shù)前(P<0.05，見(jiàn)表1)。

表1 手術(shù)前后影像學(xué)檢查相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)盂形態(tài)學(xué)參數(shù)比較 術(shù)后12個(gè)月肩關(guān)節(jié)盂高度、寬度及傾斜角均明顯小于術(shù)前(P<0.05)，扭轉(zhuǎn)角顯著大于術(shù)前(P<0.05，見(jiàn)表2)。

2.3 手術(shù)前后Constant-Murley及UCLA評(píng)分比較 術(shù)后12個(gè)月Constant-Murley及UCLA評(píng)分均明顯高于術(shù)前(P<0.05，見(jiàn)表3)。

表2 手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)盂形態(tài)學(xué)參數(shù)比較

表3 手術(shù)前后Constant-Murley及UCLA評(píng)分比較分)

2.4 影像學(xué)檢查相關(guān)指標(biāo)與Constant-Murley、UCLA評(píng)分的相關(guān)關(guān)系 肩峰指數(shù)、肩峰角、喙肩韌帶厚度及肩鎖關(guān)節(jié)骨贅高度分別與Constant-Murley、UCLA評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，肩肱間距分別與Constant-Murley、UCLA評(píng)分呈正相關(guān)(P<0.05，見(jiàn)表4，見(jiàn)圖2)。

2.5 肩關(guān)節(jié)盂形態(tài)學(xué)參數(shù)與Constant-Murley、UCLA評(píng)分的相關(guān)關(guān)系 肩關(guān)節(jié)盂高度、寬度及傾斜角分別與Constant-Murley、UCLA評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，扭轉(zhuǎn)角分別與Constant-Murley、UCLA評(píng)分呈正相關(guān)(P<0.05，見(jiàn)表5，見(jiàn)圖3)。

表4 影像學(xué)檢查相關(guān)指標(biāo)與Constant-Murley、UCLA的關(guān)系

圖2 肩峰指數(shù)與Constant-Murley、UCLA評(píng)分的相關(guān)性

表5 肩關(guān)節(jié)盂形態(tài)學(xué)參數(shù)與Constant-Murley、UCLA的關(guān)系

圖3 肩關(guān)節(jié)盂傾斜角與Constant-Murley、UCLA評(píng)分的相關(guān)性

3 討 論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)已逐漸取代以前的開(kāi)放手術(shù)，廣泛應(yīng)用于治療肩關(guān)節(jié)病變和損傷。研究發(fā)現(xiàn)與肩關(guān)節(jié)病變和損傷直接相關(guān)的骨性結(jié)構(gòu)包括肩峰、肩關(guān)節(jié)盂等，已證實(shí)肩峰、肩關(guān)節(jié)盂形態(tài)與患者肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛有關(guān)[6]，而與肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況關(guān)系尚不明確。因此，本研究探討肩峰指數(shù)、關(guān)節(jié)盂傾斜度與肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后功能恢復(fù)的關(guān)系，具有一定臨床意義。

肩峰指數(shù)可直接反映肩峰橫向的延展性，其值大小與肩關(guān)節(jié)矢狀位上力矩方向有關(guān)[7]。當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展、三角肌收縮時(shí)，肩峰指數(shù)越大，肩峰外側(cè)緣相對(duì)越遠(yuǎn)，從而導(dǎo)致矢狀位上三角肌產(chǎn)生的合力越偏上，在肩關(guān)節(jié)病變和損傷中發(fā)揮至關(guān)重要的作用[8]。而肩峰角、肩肱間距、喙肩韌帶厚度及肩鎖關(guān)節(jié)骨贅高度可作為反映肩峰自身狀態(tài)的有效參數(shù)[9]。李杰等[10]研究發(fā)現(xiàn)，肩峰指數(shù)與肱骨頭相對(duì)高度有關(guān)，可作為診斷肩峰下撞擊綜合征的依據(jù)之一。馮敏等[11]研究表明，肩袖撕裂患者肩峰指數(shù)遠(yuǎn)高于對(duì)照組，可作為退變性全層肩袖撕裂發(fā)生的預(yù)測(cè)指標(biāo)。此外，袁丹軍等[12]研究報(bào)道，肩峰下撞擊綜合征患者肩峰指數(shù)、肩峰角、喙肩韌帶厚度及肩鎖關(guān)節(jié)骨贅高度均顯著高于健康者，肩肱間距明顯低于健康者。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)前相比，術(shù)后12個(gè)月肩峰指數(shù)、肩峰角、喙肩韌帶厚度及肩鎖關(guān)節(jié)骨贅高度明顯減少，肩肱間距顯著增加，與馮敏等[11]、袁丹軍等[12]研究類(lèi)似，提示上述指標(biāo)變化可能與肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)效果有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性與關(guān)節(jié)盂形態(tài)學(xué)參數(shù)密切相關(guān)，其參數(shù)變化可直接影響關(guān)節(jié)假體的置入角度[13]。張振華等[14]通過(guò)對(duì)成年肩胛骨的喙突內(nèi)外徑與關(guān)節(jié)盂寬度研究發(fā)現(xiàn)，喙突內(nèi)外徑越大，關(guān)節(jié)盂寬度越大，術(shù)前可根據(jù)兩者變化設(shè)計(jì)手術(shù)，提高手術(shù)效果。本研究中，術(shù)后12個(gè)月肩關(guān)節(jié)盂高度、寬度及傾斜角均遠(yuǎn)小于術(shù)前，扭轉(zhuǎn)角遠(yuǎn)大于術(shù)前，與張振華等[14]研究相似，提示檢測(cè)肩關(guān)節(jié)盂形態(tài)學(xué)參數(shù)可能對(duì)改善肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)效果具有一定幫助。

Constant-Murley、UCLA評(píng)分可有效反映患者肩關(guān)節(jié)功能情況。黃德剛等[15]研究發(fā)現(xiàn)，接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的中小型肩袖損傷患者，末次隨訪(fǎng)時(shí)Constant-Murley、UCLA評(píng)分均明顯高于術(shù)前。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后12個(gè)月Constant-Murley及UCLA評(píng)分均遠(yuǎn)高于術(shù)前，與黃德剛等[15]研究基本一致，提示肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可明顯改善患者肩關(guān)節(jié)功能情況。Pearson檢驗(yàn)分析發(fā)現(xiàn)，肩峰指數(shù)、肩峰角、肩肱間距、喙肩韌帶厚度及肩鎖關(guān)節(jié)骨贅高度均與Constant-Murley、UCLA評(píng)分有關(guān)，提示臨床可通過(guò)評(píng)估肩峰指數(shù)等指標(biāo)，早期預(yù)測(cè)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)效果。此外，肩關(guān)節(jié)盂高度、寬度及傾斜角分別與Constant-Murley、UCLA評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，扭轉(zhuǎn)角分別與Constant-Murley、UCLA評(píng)分呈正相關(guān)，提示肩關(guān)節(jié)盂形態(tài)學(xué)參數(shù)變化可能反映肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后功能恢復(fù)情況。

綜上所述，肩峰指數(shù)、關(guān)節(jié)盂傾斜度均可作為評(píng)估肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后功能恢復(fù)的重要參數(shù)，臨床可通過(guò)二者情況確定手術(shù)方案，以提高手術(shù)效果。本研究隨訪(fǎng)時(shí)間較短，可能對(duì)結(jié)果有所影響，下一步應(yīng)延長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間進(jìn)行驗(yàn)證。