退變性脊柱側(cè)凸術(shù)后脊柱-骨盆參數(shù)特點(diǎn)及生活質(zhì)量相關(guān)性分析

胡巍然，施新革，王紅強(qiáng)，朱宇，宋月鵬，高延征

(河南省人民醫(yī)院脊柱脊髓外科，鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

成人退變性脊柱側(cè)凸(adult degenerative scoliosis，ADS)為兒童及青少年無(wú)脊柱側(cè)凸的患者在骨骼發(fā)育成熟后脊柱冠狀位序列出現(xiàn)10°以上側(cè)凸畸形[1]。隨著人口老齡化的進(jìn)展，ADS發(fā)病率逐步升高，已成為重要的公共健康問(wèn)題。ADS多見于年齡>40歲的患者，據(jù)報(bào)道其發(fā)病率隨年齡的增加而增加，約為6%～68%[2]。既往相關(guān)研究集中在病因?qū)W、患者統(tǒng)計(jì)信息、臨床特征、影像學(xué)表現(xiàn)以及治療方法進(jìn)行探討。近來(lái)有研究報(bào)道ADS矢狀位失平衡、冠狀位改變以及椎體旋轉(zhuǎn)等表現(xiàn)對(duì)患者術(shù)前癥狀及生活質(zhì)量有較大影響[3-6]。

ADS的治療策略包括單純減壓、減壓后固定融合，后者又包括短節(jié)段固定融合和長(zhǎng)節(jié)段固定融合。其中，短節(jié)段融合會(huì)加速鄰近節(jié)段退變，且不能阻止脊柱側(cè)凸進(jìn)一步加重，術(shù)后可能發(fā)生側(cè)凸進(jìn)展及近端鄰近節(jié)段病變等并發(fā)癥。長(zhǎng)節(jié)段融合固定覆蓋范圍大，能確保減壓節(jié)段穩(wěn)定，同時(shí)狹窄節(jié)段采用潛行減壓，很大程度上能減小對(duì)小關(guān)節(jié)突的破壞，此外長(zhǎng)節(jié)段固定融合可在短期內(nèi)重建脊柱穩(wěn)定性，預(yù)防側(cè)凸畸形進(jìn)展[7]。長(zhǎng)節(jié)段固定融合的優(yōu)勢(shì)逐步顯現(xiàn)，尤其是針對(duì)Lenke-silva分型為5型或6型的患者，長(zhǎng)節(jié)段固定改善了患者脊柱整體平衡性，減少了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[8]。Silva等[8]提出對(duì)ADS長(zhǎng)節(jié)段或短節(jié)段融合方式的選擇原則，認(rèn)為側(cè)凸Cobb角<30°，頂椎椎體半脫位<2 mm且椎體前方無(wú)骨贅形成，無(wú)脊柱整體冠、矢狀面失平衡的ADS患者可行短節(jié)段融合內(nèi)固定。對(duì)于側(cè)凸角度>45°、椎體側(cè)方滑移>2 mm；腰椎前凸消失甚至后凸；頂椎嚴(yán)重旋轉(zhuǎn)、椎體側(cè)方移位>2 mm脊柱冠狀面或矢狀面失平衡以及畸形明顯進(jìn)展的患者應(yīng)行長(zhǎng)節(jié)段固定融合。Zhang等[9]最新研究提示，通過(guò)對(duì)比長(zhǎng)節(jié)段與短節(jié)段固定，術(shù)后發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)節(jié)段固定融合在矯形及恢復(fù)矢狀面平衡方面優(yōu)于短節(jié)段固定。Kasten等[10]對(duì)78例病例進(jìn)行至少2年隨訪，后路長(zhǎng)節(jié)段固定將側(cè)凸從術(shù)前的平均61°矯正至術(shù)后的平均29°，并且通過(guò)后路的脊柱骨盆固定實(shí)現(xiàn)了腰骶部良好的融合，降低了術(shù)后假關(guān)節(jié)的發(fā)生率。Schroeder等[11]同樣發(fā)現(xiàn)，該研究納入的患者經(jīng)后路長(zhǎng)節(jié)段矯形術(shù)后，下肢疼痛VAS評(píng)分從6.5分降至2.0分，背部疼痛VAS評(píng)分從7.83分降至2.67分。ODI評(píng)分從22.2%降至10.5%。

既往研究多關(guān)注于長(zhǎng)節(jié)段固定與短節(jié)段固定的優(yōu)勢(shì)對(duì)比，以及術(shù)后患者疼痛及功能的改善，并未深入探究術(shù)后患者脊柱-骨盆參數(shù)的特點(diǎn)及脊柱-骨盆參數(shù)改善與患者生活質(zhì)量的相關(guān)性。本文主要目的在于研究長(zhǎng)節(jié)段固定術(shù)后患者脊柱-骨盆參數(shù)的特點(diǎn)及其與患者生活質(zhì)量的相關(guān)性，并且依此制定更加合理的矯形方案。

1 資料與方法

1.1 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 回顧性分析2013年3月至2018年5月在我院就診的成人脊柱畸形患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于60歲；(2)脊柱側(cè)凸大于20°、矢狀面軀干偏移(sagital vertical axis，SVA)大于5 cm或骨盆傾斜角(pelvic tilt，PT)大于25°；(3)需要進(jìn)行3個(gè)及3個(gè)以上節(jié)段融合固定；(4)具有站立位全脊柱正側(cè)位X線片；(5)完整填寫國(guó)際脊柱側(cè)凸研究學(xué)會(huì)量表(scoliosis research society，SRS-22)、Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)及背部和下肢疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analog scale，VAS)評(píng)估脊柱崎形患者生活質(zhì)量。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)脊柱手術(shù)史；(2)神經(jīng)退行性疾病或痛疾；(3)其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病；(4)術(shù)前脊柱側(cè)凸小于20°；(5)術(shù)中固定融合少于3個(gè)節(jié)段。符合上述標(biāo)準(zhǔn)的退變性畸形患者32例，男10例，女22例；年齡60.0～73.0歲，平均年齡(64.0±3.5)歲；身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為(29.7±5.0)kg/m2；固定融合節(jié)段(6.2±1.9)個(gè)，減壓節(jié)段(2.1±1.7)個(gè)；手術(shù)時(shí)間(230.5±34.1)min，術(shù)中出血量(1 236.5±461.7)mL，住院天數(shù)(14.5±3.2)d。

1.2 患者生活質(zhì)量評(píng)估參數(shù) 所有患者均在術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)填寫調(diào)查問(wèn)卷，安靜環(huán)境下填寫簡(jiǎn)體中文版SRS-22量表。該量表由22道問(wèn)題組成，共分為5個(gè)維度：功能狀態(tài)、疼痛、自我形象、心理狀況及對(duì)治療的滿意度。每道題得分1～5分：1分為最差，5分為最好。各維度得分為對(duì)應(yīng)的題目得分之和，SRS-22總分為所有題目得分之和。同時(shí)運(yùn)用ODI量表及背部和下肢疼痛VAS評(píng)估脊柱畸形患者腰背部及下肢疼痛情況。

1.3 脊柱-骨盆參數(shù)的測(cè)量 采用醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)(picture achining communication sytems，PACS)對(duì)術(shù)前以及術(shù)后3個(gè)月的影像學(xué)指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量，主要包括SVA；胸椎后凸角(thoracic kyphosis，TK)：T4～12Cobb角；腰椎正位X線片上側(cè)凸累及脊柱節(jié)段的近端椎上終板與遠(yuǎn)端椎下終板的Cobb角；腰椎前凸角(lumbar lordosis，LL)：腰椎側(cè)位X線片上L1上終板與S1上終板之間的Cobb角；骶骨傾斜角(sacral slope，SS)：腰椎側(cè)位X線片中S1上終板與水平線之間的夾角；骨盆傾斜角(pelvic tilt，PT)：腰椎側(cè)位X線片上雙側(cè)股骨頭中心連線中點(diǎn)到S1上終板中心連線與重垂線的夾角；骨盆投射角(pelvic incidence，PI)；T1骨盆角(T1pelvic angle，TPA)：T1中點(diǎn)與股骨頭中心連線中點(diǎn)的連線與S1上終板中點(diǎn)與股骨頭中心連線中點(diǎn)的連線的夾角。所有影像學(xué)指標(biāo)均由2位醫(yī)生獨(dú)立測(cè)量，隨后取平均值進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

本研究中患者手術(shù)前后脊柱-骨盆參數(shù)比較，除PI及TK外，SVA、LL、PT、SS、TPA、PI-LL均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)?；颊咝g(shù)前的SRS-22評(píng)分、ODI評(píng)分、背部疼痛VAS評(píng)分及下肢疼痛VAS評(píng)分與術(shù)后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)?；颊咝g(shù)后的脊柱-骨盆參數(shù)與SRS-22評(píng)分、ODI評(píng)分、背部疼痛VAS評(píng)分及下肢疼痛VAS評(píng)分的相關(guān)性見表3，其中SVA、LL分別與SRS-22評(píng)分中的所有子項(xiàng)呈顯著負(fù)相關(guān)，而與背部疼痛VAS評(píng)分呈顯著正相關(guān)(P<0.05)；TK與SRS-22評(píng)分中的自我形象、心理狀況及治療滿意度呈顯著正相關(guān)(P<0.05)，而TPA與SRS-22評(píng)分中的疼痛、自我形象呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05)； PI-LL與SRS-22評(píng)分中的疼痛也呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05)。PT，TPA，PI-LL分別與ODI評(píng)分及背部疼痛VAS評(píng)分呈顯著正相關(guān)(P<0.05)； 而PI、SS與所有評(píng)分則無(wú)顯著相關(guān)性(P>0.05)，所有脊柱-骨盆參數(shù)均與下肢疼痛VAS評(píng)分無(wú)顯著相關(guān)性(P>0.05)。

表1 患者術(shù)前術(shù)后脊柱-骨盆參數(shù)

表2 患者手術(shù)前后SRS-22評(píng)分及ODI評(píng)分、背部VAS評(píng)分、下肢VAS評(píng)分比較分)

表3 患者術(shù)后脊柱-骨盆參數(shù)與SRS-22評(píng)分及ODI評(píng)分、背部VAS評(píng)分、下肢VAS評(píng)分相關(guān)性

術(shù)后統(tǒng)計(jì)其并發(fā)癥發(fā)生率，32例患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥共發(fā)生5例，發(fā)生率為15.6%(5/32)其中傷口愈合不良2例，深部感染1例，術(shù)中腦脊液漏2例。2例傷口愈合不良病例中，1例經(jīng)傷口換藥自然愈合，另1例使用VSD負(fù)壓吸引1周后傷口愈合；深部感染1例，經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌，再次手術(shù)清除并使用傷口置管沖洗引流后感染痊愈；2例術(shù)中腦脊液漏患者未做特殊處理，延遲拔管至術(shù)后10 d，傷口自然愈合。圍手術(shù)期內(nèi)科相關(guān)并發(fā)癥2例，發(fā)生率為6.2%(2/32)，其中肺炎1例，尿儲(chǔ)留1例，2例患者經(jīng)相關(guān)科室會(huì)診后最終得以痊愈。

典型病例為一69歲的退變性側(cè)凸的老年女性，“腰疼5年，加重伴雙下肢不適半年”入院，入院診斷為：(1)腰椎間盤突出癥；(2)腰椎管狹窄；(3)退變性脊柱側(cè)凸。完善相關(guān)檢查后行退變性脊柱側(cè)凸截骨矯形內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后患者訴腰背部疼痛較前緩解，下肢不適癥狀明顯減輕。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～2。

圖1 術(shù)前SVA為11.7 cm，冠狀面Cobb角為34°，腰彎LL為-21° 圖2 術(shù)后SVA為3.4 cm，冠狀面Cobb角為7.4°，腰彎LL為32°

3 討 論

ADS為人體骨骼發(fā)育成熟后由椎間盤及小關(guān)節(jié)退變引起的側(cè)凸畸形，常伴有椎體旋轉(zhuǎn)及側(cè)方移位。脊柱側(cè)凸每年約進(jìn)展3°。側(cè)凸角度大、椎體旋轉(zhuǎn)程度高及側(cè)方滑移較大的患者側(cè)凸進(jìn)展較快。脊柱側(cè)凸的發(fā)生，不但伴隨著Cobb角度數(shù)的增大，同時(shí)伴隨脊柱-骨盆參數(shù)的改變。既往研究表明，退變性脊柱側(cè)凸癥狀與患者矢狀面平衡有較強(qiáng)相關(guān)性[6]。脊柱骨盆的參數(shù)對(duì)維持正常的脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性至關(guān)重要。脊柱各部分和骨盆的序列相互影響，使人體在最小耗能的情況下保持相對(duì)穩(wěn)定，且減少對(duì)脊柱和脊髓的沖擊和震蕩[3]。脊柱畸形導(dǎo)致脊柱骨盆參數(shù)失平衡，人體為了保持穩(wěn)定需要更多的能量，導(dǎo)致出現(xiàn)退變和疼痛。根據(jù)能量消耗最低原理，側(cè)凸患者往往會(huì)調(diào)整至能量消耗最低的位置，脊柱-骨盆參數(shù)也會(huì)對(duì)應(yīng)調(diào)整。

ADS的手術(shù)指證包括難治性腰背痛或腿部疼痛、側(cè)彎加重或出現(xiàn)神經(jīng)損害、冠狀面或矢狀面失平衡加重。既往研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)冠狀面Cobb角大于30°時(shí)，側(cè)凸進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)性往往會(huì)極大增加，常常需要手術(shù)治療。近來(lái)有學(xué)者提出對(duì)于退變性脊柱側(cè)凸后路短節(jié)段固定必須具有以下手術(shù)指證：椎管狹窄不超過(guò)3個(gè)節(jié)段，側(cè)凸Cobb角小于30°，無(wú)矢狀面冠狀面失衡，無(wú)明顯的側(cè)彎進(jìn)展[12]。而針對(duì)側(cè)凸Cobb角大于30°，存在冠矢狀面失衡的患者，Lenke等提出后路長(zhǎng)節(jié)段固定進(jìn)行治療，并提出了針對(duì)ADS的Lenke-Silva分型，明確指出對(duì)于分型為5或6型的患者，需要行后路長(zhǎng)節(jié)段治療同時(shí)特定節(jié)段截骨矯形[8]。

3.1 SVA與術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分的相關(guān)性分析 本研究中發(fā)現(xiàn)SVA與患者術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分密切相關(guān)，尤其在SRS-22評(píng)分中，SVA直接影響患者的自我形象及自身滿意度。既往研究表明，SVA是ADS患者矢狀面平衡的重要參數(shù)，SVA>5cm提示患者矢狀面失衡。Takemoto等[13]通過(guò)204名患者術(shù)前術(shù)后脊柱-骨盆參數(shù)與健康相關(guān)生活質(zhì)量(health-related quality of life，HRQL)的多重線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，SVA與患者術(shù)后的生活質(zhì)量密切相關(guān)。同樣的，Ogura等[14]發(fā)現(xiàn)SVA與患者術(shù)后效果及HRQL呈負(fù)相關(guān)，并且SVA大于50mm分組的生活質(zhì)量評(píng)分明顯低于SVA小于50 mm分組的患者。

3.2 LL與術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分的相關(guān)性分析 本研究發(fā)現(xiàn)LL與SRS-22中的功能狀況、疼痛、自我形象、心理狀況及治療滿意度密切相關(guān)，改善LL同樣有助于改善腰部活動(dòng)能力及減少腰部疼痛。理論上，LL減小使腰椎椎旁肌牽張并且需要肌肉系統(tǒng)功能加強(qiáng)來(lái)維持脊柱的穩(wěn)定，這樣更容易造成肌肉的過(guò)度勞損，肌肉支撐功能下降加劇脊柱退變，產(chǎn)生不良癥狀，影響生活質(zhì)量。Schwab等[15]基于健康無(wú)癥狀成年人將LL與PI之間的關(guān)系簡(jiǎn)化為：LL=(PI±9)°。由于PI是一個(gè)解剖學(xué)上恒定的參數(shù)，因此利用PI可以推算出理想的LL，對(duì)腰椎前凸角的矯正量具有指導(dǎo)意義。Yang等[16]通過(guò)回顧性分析56例后路長(zhǎng)節(jié)段固定的ASD患者，得出恢復(fù)LL對(duì)于患者術(shù)后生活質(zhì)量的改善最有意義。Simon等[17]通過(guò)對(duì)47例老年患者超過(guò)6年的隨訪分析得出結(jié)論，LL與SF-36生活質(zhì)量評(píng)分密切相關(guān)，并且提出通過(guò)后路固定來(lái)矯正矢狀面平衡可以得到長(zhǎng)期有效的臨床療效。

3.3 PT與術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分的相關(guān)性分析 許多研究表明骨盆參數(shù)在維持脊柱整體平衡方面具有重要作用，側(cè)凸患者中往往通過(guò)骨盆后旋來(lái)維持矢狀面失衡后的整體代償。這種代償機(jī)制對(duì)于維持患者重心在股骨頭正上方，代償性維持患者直立狀態(tài)具有重要作用。本研究中發(fā)現(xiàn)PT與腰部ODI評(píng)分及VAS評(píng)分密切相關(guān)，這與Protopsaltis等[18]的研究結(jié)果相似。當(dāng)骨盆后旋發(fā)生失代償，會(huì)導(dǎo)致軀干整體后仰，導(dǎo)致腰背部疼痛不適。PI等于PT與SS之和，可以通過(guò)調(diào)整PT對(duì)LL進(jìn)行改善。PI在骨骼成熟后保持恒定，決定著骨盆形態(tài)并影響著LL等其他參數(shù)。骨骼發(fā)育成熟后，PI通過(guò)SS和PT變化以適應(yīng)不同姿勢(shì)下的矢狀位平衡。由于PI作為具有個(gè)體解剖學(xué)特異性的骨盆參數(shù)，而PT可隨術(shù)中矯形固定而發(fā)生變化，依據(jù)本研究適當(dāng)減小PT可以降低腰部ODI評(píng)分及背部疼痛VAS評(píng)分。因此在矯形過(guò)程中，不但要恢復(fù)患者矢狀位平衡，骨盆參數(shù)的重建對(duì)于患者生活質(zhì)量的改善同樣十分重要。Zhang等[19]通過(guò)回顧分析得出結(jié)論，PT/SS每增加0.1，退變性側(cè)凸的發(fā)生概率提高1.465倍，并且LL與SS降低，PT增加這些因素都會(huì)增加側(cè)凸發(fā)生率。Sabou等[20]在一篇文獻(xiàn)中提出，患者術(shù)前的PT以及患者年齡與術(shù)后臨床療效密切相關(guān)，較年輕的患者及PT較小的患者更容易取得滿意的臨床療效。Eguchi等[21]在一篇關(guān)于老年女性退變性側(cè)凸的研究中提出，PT的減小會(huì)導(dǎo)致側(cè)凸的進(jìn)展并增加背部疼痛的評(píng)分。

3.4 PI-LL與術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分的相關(guān)性分析 PI-LL是Schwab等提出的新的評(píng)價(jià)脊柱矢狀面平衡的指標(biāo)[15]。既往的研究提示，當(dāng)PI-LL>9°時(shí)意味著脊柱與骨盆序列不協(xié)調(diào)，這種不協(xié)調(diào)是導(dǎo)致脊柱失平衡、引發(fā)疾病的基礎(chǔ)。但最近有研究提示較小的LL更符合退變性脊柱側(cè)凸患者的生活習(xí)慣，甚至有研究指出當(dāng)PI-LL=20°時(shí)才能使側(cè)凸患者取得較為滿意的臨床療效[5]?；诖耍狙芯繉⑿g(shù)后PI-LL進(jìn)行再分組，將術(shù)后患者分為：PI-LL≤10°，PI-LL>10°兩組進(jìn)行兩兩比較，兩組間SRS-22評(píng)分，PI-LL>10°組明顯高于PI-LL≤10°組，兩組間ODI評(píng)分及VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究提示PI-LL>10°患者取得了更好的生活質(zhì)量評(píng)分，這有可能與長(zhǎng)節(jié)段固定后，患者腰背部活動(dòng)受限，導(dǎo)致患者彎腰時(shí)出現(xiàn)活動(dòng)障礙有關(guān)。PI-LL>10°組患者腰椎前凸減小后整體重心向前傾斜，更利于患者日常生活中進(jìn)行彎腰等活動(dòng)。Zhang等[22]在一項(xiàng)回顧性研究中，將PI-LL分為3組：PI-LL<10°、PI-LL>20°、10°

本研究發(fā)現(xiàn)所有脊柱-骨盆參數(shù)均與下肢疼痛無(wú)關(guān)，從另一方面說(shuō)明下肢疼痛的緩解需要針對(duì)患者椎管狹窄的程度及狹窄的節(jié)段進(jìn)行相應(yīng)的減壓手術(shù)，而脊柱-骨盆參數(shù)更多的是與患者背部疼痛及由此引發(fā)的生活質(zhì)量下降相關(guān)。在退變性脊柱側(cè)凸患者中存在不同節(jié)段的椎間盤及小關(guān)節(jié)退變。生物解剖水平上，在小關(guān)節(jié)和椎體終板處形成骨贅，與黃韌帶的肥厚和鈣化使椎管狹窄程度進(jìn)一步加重。因此在退變性脊柱側(cè)凸治療過(guò)程中恢復(fù)其矢狀面平衡同時(shí)進(jìn)行精準(zhǔn)減壓才能取得良好的臨床療效。

綜上所述，SVA、LL、PT及PI-LL等脊柱-骨盆參數(shù)與ADS患者術(shù)后生活質(zhì)量密切相關(guān)，良好的術(shù)前設(shè)計(jì)將有助于取得最佳的術(shù)后療效。由于本研究納入數(shù)據(jù)量有限，并且對(duì)固定節(jié)段、遠(yuǎn)端及近端固定椎的位置、截骨的位置以及截骨的方式?jīng)]有進(jìn)行更深入的討論，這些都是本研究的局限性所在，課題組將會(huì)繼續(xù)深入研究各種因素對(duì)ADS患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響。