慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)康復(fù)指南

摘要 慢性阻塞性肺疾病（COPD，以下簡稱慢阻肺）是慢性呼吸系統(tǒng)常見、多發(fā)的重大疑難病，疾病負(fù)擔(dān)巨大。肺康復(fù)是慢阻肺臨床治療的重要組成部分。中醫(yī)肺康復(fù)是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，遵循中醫(yī)肺系疾病特點(diǎn)，采用中醫(yī)康復(fù)技術(shù)與方法，預(yù)防肺系病證進(jìn)展，保護(hù)身心功能，以回歸社會(huì)的綜合康復(fù)措施。為更好指導(dǎo)慢阻肺中醫(yī)肺康復(fù)臨床實(shí)踐，在世界中聯(lián)肺康復(fù)專業(yè)委員會(huì)組織下，成立《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)康復(fù)指南》研制專家組，按照國際循證指南研制規(guī)范，系統(tǒng)檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)，進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，經(jīng)過專家咨詢和現(xiàn)場(chǎng)討論，形成本指南。指南內(nèi)容主要包括前言、引言、范圍、規(guī)范性引用文件、術(shù)語和定義、疾病證候類型、疾病評(píng)估、中醫(yī)康復(fù)技術(shù)、附錄7個(gè)部分。中醫(yī)康復(fù)技術(shù)包括7大類11項(xiàng)技術(shù)，包括簡化太極拳、八段錦、六字訣、穴位貼敷、針刺、艾灸、呼吸導(dǎo)引術(shù)等。明確每項(xiàng)康復(fù)技術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)（時(shí)間、頻率、療程等）、適用人群、使用藥物、常用穴位、操作方法等內(nèi)容。同時(shí)規(guī)定了慢阻肺中醫(yī)康復(fù)術(shù)語和定義、中醫(yī)肺康復(fù)、西醫(yī)肺康復(fù)、疾病證候類型、中醫(yī)康復(fù)技術(shù)的基本內(nèi)容。該指南適用于呼吸科、康復(fù)科及其相關(guān)科室的醫(yī)生、技師和護(hù)理人員對(duì)慢阻肺患者進(jìn)行的中醫(yī)康復(fù)臨床實(shí)踐。該指南發(fā)布將有助于提高慢阻肺中醫(yī)康復(fù)技術(shù)的規(guī)范化，提高康復(fù)療效和水平。

關(guān)鍵詞 慢性阻塞性肺疾病;中醫(yī)肺康復(fù);指南

Guidelines for Chinese Medicine Rehabilitation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Specialty Committee of Pulmonary Rehabilitation of World Federation of Chinese Medicine Societies

Abstract Chronic Obstructive Pulmonary Disease（COPD），with huge disease burden，was a common，frequently-occurring and major difficult disease of chronic respiratory system.Pulmonary rehabilitation was an important part of clinical treatment for COPD.Chinese medicine lung rehabilitation（CMLR），guided by Chinese medicine（CM）theory，following the pulmonary disease characteristics in TCM and using CM rehabilitation techniques and methods，was a comprehensive rehabilitation measure that can prevent the progress of pulmonary disease syndrome，and protect the physical and mental functions so as to promote patients to return to society as soon as possible.In order to better guide the clinical practice of COPD rehabilitation with CM，the expert panel for Guidelines for Chinese Medicine Rehabilitation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease was set up under the the Specialty Committee of Pulmonary Rehabilitation of World Federation of Chinese Medicine Societies（WFCMS）.According to the formulation standard of international evidence-based guidelines，domestic and foreign literature were systematically retrieved.After expert consultation and on-the-spot discussion，the guide is formed.The content of the guidelines has 7 parts，which are the preface，introduction，scope，normative references，terms and definitions，types of disease syndromes，diseases assessment，CM rehabilitation technology，and appendix.The techniques of lung rehabilitation in CM include 7 categories and 11 techniques，such as simplified Taijiquan，Baduanjin，Liuzijue，acupoint application therapy，acupuncture，moxibustion，respiratory guidance，，etc.The guideline definites the technical points（time，frequency，course，etc），the optimal applicable population，use of drugs，common acupoints，operation methods and so on for each rehabilitation technique.Meanwhile，the guideline stipulates the basic contents involving terms and definitions of CMLR for COPD，pulmonary rehabilitation with Western medicines，types of disease syndromes and CMLR techniques.The guideline is applicable to the clinical practice of CMLR on COPD patients by doctors，technicians and nurses in respiratory，rehabilitation department and related departments.The release of the guideline is helpful to improve the standardization of CM rehabilitation technology for COPD，and improve the curative effect and level of rehabilitation.

Keywords Chronic obstructive pulmonary disease; Chinese medicine lung rehabilitation; Guidelines

中圖分類號(hào)：R256.1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.23.030

慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD，以下簡稱慢阻肺）是慢性呼吸系統(tǒng)常見病、多發(fā)病、重大疑難病，疾病負(fù)擔(dān)巨大，近年來日益受到重視。全球慢阻肺患者約3.84億，居世界第4位死因，WHO估計(jì)2020年將上升至第3位，全球每年有3百萬人死于慢阻肺[1-3]。預(yù)計(jì)2030年估計(jì)每年將有450萬人死于慢阻肺相關(guān)疾病[4-5]。慢阻肺在全球范圍致死致殘的危害越來越嚴(yán)重。我國慢阻肺居第三位主要死因，總患病人數(shù)約1億人[6-7]。全球疾病負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)顯示，2016年中國慢阻肺死亡人數(shù)（87.63萬）占全球慢阻肺死亡總數(shù)的29.86%，是中國第三大死因[8]。2019年《柳葉刀》發(fā)表中國及其各省的死亡率、發(fā)病率和危險(xiǎn)因素調(diào)查研究顯示，根據(jù)排名傷殘調(diào)整壽命年，慢阻肺已經(jīng)成為中國居民健康負(fù)擔(dān)最重的前五位疾病，位居第三，是2017年導(dǎo)致國人死亡和生命損失年的第三大原因[9]。慢阻肺防治措施包括預(yù)防、早期診斷、規(guī)范治療（藥物治療、運(yùn)動(dòng)療法、心理干預(yù)、肺康復(fù)等），肺康復(fù)是其組成部分。中醫(yī)肺康復(fù)是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，遵循中醫(yī)肺系疾病特點(diǎn)，采用中醫(yī)康復(fù)技術(shù)與方法，防治肺系病證，保護(hù)身心功能，使患者早日回歸社會(huì)的綜合康復(fù)措施?？祻?fù)已在肺系疾病中進(jìn)行較廣泛的應(yīng)用，并獲得一定的臨床療效，但同時(shí)也存在缺乏高質(zhì)量循證臨床研究、缺乏中醫(yī)肺康復(fù)指南等問題。因此，為更好指導(dǎo)慢阻肺中醫(yī)康復(fù)的臨床實(shí)踐，世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)肺康復(fù)分會(huì)按照國際循證指南研制規(guī)范，系統(tǒng)檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)，并進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，經(jīng)過專家咨詢和現(xiàn)場(chǎng)討論，最終形成了慢阻肺中醫(yī)康復(fù)指南（以下簡稱“本指南”）。

本指南不是醫(yī)療行為的標(biāo)準(zhǔn)或者規(guī)范，而是依據(jù)現(xiàn)有的研究證據(jù)、特定的方法制定出的聲明性文件。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)師可參考本指南并結(jié)合患者具體情況進(jìn)行個(gè)體化診療。

1 適用范圍

本指南規(guī)定了慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)康復(fù)術(shù)語和定義、中醫(yī)肺康復(fù)、西醫(yī)肺康復(fù)、疾病證候類型、中醫(yī)康復(fù)技術(shù)的基本內(nèi)容。本指南適用于呼吸科、康復(fù)科及其相關(guān)科室的醫(yī)生、技師和護(hù)理人員對(duì)慢阻肺患者進(jìn)行的中醫(yī)康復(fù)臨床實(shí)踐。

2 規(guī)范性引用文件

下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T21709.1-21-2008中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《針灸技術(shù)操作規(guī)范》[10];WS 318—2010慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[11];中國全國科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會(huì) 中醫(yī)藥學(xué)名詞（2010）[12];中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)肺系病專業(yè)委員會(huì)《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)》（2011版）[13];中國國家體育總局健身氣功管理中心《健身氣功》（易筋經(jīng)·五禽戲·六字訣·八段錦）[14];ATS/ERS Task Force on Pulmonary Rehabilitation An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement：key concepts and advances in pulmonary rehabilitation（2013年）[15]

3 術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本指南。

3.1 慢性阻塞性肺疾病 一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎性反應(yīng)有關(guān)的疾病[11]。注：主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱肺外）的不良反應(yīng)。

3.2 肺脹病 由咳嗽、哮病、喘病等肺系疾病反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，導(dǎo)致肺氣脹滿，不能斂降，臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣短、胸中脹悶，甚則呼吸困難、喘息等癥狀的肺系疾病。

3.3 中醫(yī)肺康復(fù) 在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，遵循中醫(yī)肺系疾病特點(diǎn)，采用中醫(yī)康復(fù)技術(shù)與方法，防治肺系病證，保護(hù)身心功能，使患者早日回歸社會(huì)的綜合康復(fù)措施。注1：中醫(yī)肺康復(fù)強(qiáng)調(diào)整體康復(fù)觀、辨證康復(fù)觀、功能康復(fù)觀、預(yù)防康復(fù)觀的基本觀點(diǎn)，具有預(yù)防與康復(fù)結(jié)合、外治與內(nèi)治結(jié)合、藥療食治并舉等特點(diǎn)[16]。注2：中醫(yī)肺康復(fù)針對(duì)肺系疾病，包括但并不局限于西醫(yī)呼吸疾?。ㄈ缏璺蔚龋?，也包括部分鼻部疾?。ㄈ缏员茄椎龋┻M(jìn)行康復(fù)，改善患者的臨床癥狀、肺功能、提高運(yùn)動(dòng)耐力、生命質(zhì)量等，盡可能恢復(fù)工作和生活能力，回歸社會(huì)。注3：中醫(yī)肺康復(fù)技術(shù)包括傳統(tǒng)康復(fù)技術(shù)如中藥療法、針灸療法、導(dǎo)引療法等，以及融合西醫(yī)肺康復(fù)技術(shù)理念及方法創(chuàng)立的新技術(shù)如穴位埋線、穴位注射等。肺康復(fù)技術(shù)可單獨(dú)使用，也可聯(lián)合進(jìn)行使用。

3.4 西醫(yī)肺康復(fù) 基于對(duì)患者全面評(píng)估并量身定制的，包括但不限于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、教育和行為改變，旨在提高慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者生理心理狀況，并促使患者長期堅(jiān)持促進(jìn)健康的綜合干預(yù)措施[15]。注1：肺康復(fù)的廣義范疇包括：運(yùn)動(dòng)、呼吸肌訓(xùn)練、長程氧療、營養(yǎng)治療、胸部體療、放松療法等。狹義的肺康復(fù)包括：運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練、健康教育、心理和行為干預(yù)及其效果評(píng)價(jià)。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是肺康復(fù)方案的基石，下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是關(guān)鍵性核心內(nèi)容。注2：肺康復(fù)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包括醫(yī)生、護(hù)士、呼吸治療師、物理治療師、職業(yè)治療師、心理醫(yī)師、運(yùn)動(dòng)專家和其他專門人才。注3：肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方制定的要素包括運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、頻率和持續(xù)時(shí)間。注4：肺康復(fù)經(jīng)過6～12周的鍛煉可獲得較為明顯的康復(fù)效果，但臨床獲益在康復(fù)訓(xùn)練停止后會(huì)逐漸減退，持續(xù)較長時(shí)間的肺康復(fù)可獲得更長的持續(xù)獲益[17]。注5：康復(fù)效果評(píng)價(jià)多采用多種評(píng)價(jià)方法和指標(biāo)，如評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)能力的心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、6 min步行試驗(yàn)等，評(píng)價(jià)生命質(zhì)量的圣喬治呼吸困難問卷、一般健康狀態(tài)問卷等，以及改善肺功能和臨床癥狀等。

4 疾病證候類型

“正虛積損”為慢性阻塞性肺疾病（肺脹?。┑闹饕C(jī)。臨床常見證候分為虛證類、實(shí)證類、兼證類3類十證候。其中虛證類證候包括肺氣虛、肺脾氣虛、肺腎氣虛、肺腎氣陰兩虛;實(shí)證類包括風(fēng)寒襲肺、外寒內(nèi)飲、痰熱壅肺、痰濕阻肺、痰蒙神竅;兼證類有血瘀證。臨床常見證候中各證候可單獨(dú)存在，也可以復(fù)合證候出現(xiàn)，如肺腎氣虛兼痰熱壅肺證、肺脾氣虛兼痰濕阻肺證等[13，18]。

5 疾病評(píng)估

肺康復(fù)實(shí)施前要對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，綜合既往病史、本次發(fā)病情況、日常生活習(xí)慣和運(yùn)動(dòng)方式等，通過6 min步行距離、呼吸肌功能、心肺運(yùn)動(dòng)負(fù)荷、生命質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)相關(guān)功能、營養(yǎng)狀況、認(rèn)知心理等進(jìn)行全面評(píng)估，選擇患者能夠耐受、適宜的方式方法，制定運(yùn)動(dòng)處方。

同時(shí)通過望聞問切四診信息，明確虛實(shí)寒熱，進(jìn)行中醫(yī)康復(fù)評(píng)估，選擇患者易于掌握接受、方便實(shí)施、風(fēng)險(xiǎn)較小的方式方法，確定中醫(yī)康復(fù)技術(shù)。

6 中醫(yī)康復(fù)技術(shù)

6.1 簡化太極拳 簡化太極拳是中國國家體育總局1956年組織太極拳專家汲取太極拳精華編撰而成，包括左右野馬分鬃、白鶴亮翅、左右摟膝拗步等共24式，動(dòng)作柔和，強(qiáng)調(diào)意識(shí)引導(dǎo)呼吸，配合全身動(dòng)作。以棚、捋、擠、按等技擊特點(diǎn)為主[19]。適用于慢阻肺穩(wěn)定期患者，能夠提高6 min步行距離（強(qiáng)推薦，證據(jù)級(jí)別B）;改善肺功能FEV1（弱推薦，證據(jù)級(jí)別B）[20]。每次康復(fù)鍛煉60 min。每周康復(fù)鍛煉5～7次?？祻?fù)療程3個(gè)月以上;長期康復(fù)鍛煉效果更佳。

6.2 八段錦 八段錦包括兩手托天理三焦、左右開弓似射雕、調(diào)理脾胃須單舉、五勞七傷往后瞧、搖頭擺尾去心火、兩手盤足固腎腰、攢拳怒目增氣力、背后七顛百病消8種動(dòng)作。功法特點(diǎn)強(qiáng)調(diào)柔和緩慢、圓活連貫，松緊結(jié)合、動(dòng)靜相兼，神與形和，氣寓其中。練習(xí)時(shí)注意要松靜自然、準(zhǔn)確靈活、練養(yǎng)相兼、循序漸進(jìn)[14]。適用于慢阻肺穩(wěn)定期患者，能夠提高6 min步行距離（強(qiáng)推薦，證據(jù)級(jí)別C）;降低圣喬治呼吸困難問卷評(píng)分（強(qiáng)推薦，證據(jù)級(jí)別C），提高生命質(zhì)量;改善肺功能FEV1、FEV1%和FVC（弱推薦，證據(jù)級(jí)別C）[21-40]。每次康復(fù)鍛煉30 min。每周康復(fù)鍛煉4次以上?？祻?fù)療程3個(gè)月以上;長期康復(fù)鍛煉效果更佳。

6.3 六字訣 通過呬、呵、呼、噓、吹、嘻6個(gè)字的不同發(fā)音口型，調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行的呼吸吐納法。六字分別與肺、心、脾、肝、腎、三焦等臟腑經(jīng)絡(luò)相對(duì)應(yīng)。按預(yù)備式一起式一噓一呵一呼一呬一吹一嘻一收勢(shì)順序進(jìn)行鍛煉，共包含9個(gè)動(dòng)作[14]。適用于慢阻肺穩(wěn)定期患者，能夠提高6 min步行距離（弱推薦，證據(jù)級(jí)別C）;降低圣喬治呼吸困難問卷評(píng)分（強(qiáng)推薦，證據(jù)級(jí)別C），改善慢阻肺評(píng)估測(cè)試（COPD Assessment Test，CAT）評(píng)分（強(qiáng)推薦，證據(jù)級(jí)別D），提高生命質(zhì)量;減少急性加重（弱推薦，證據(jù)級(jí)別C）;降低呼吸困難mMRC（Modified Medical Research Council，mMRC）評(píng)分（強(qiáng)推薦，證據(jù)級(jí)別D）;改善肺功能FEV1%（弱推薦，證據(jù)級(jí)別C）[41-49]。每個(gè)字鍛煉6遍，每次康復(fù)鍛煉30 min。每周康復(fù)鍛煉5次以上?？祻?fù)療程3個(gè)月以上;長期康復(fù)鍛煉效果更佳。

6.4 穴位貼敷

6.4.1 傳統(tǒng)穴位貼敷 在穴位上貼敷某種藥物的治療方法[50]。適用于慢阻肺穩(wěn)定期虛證類患者，能夠提高6 min步行距離（弱推薦，證據(jù)級(jí)別B）;降低圣喬治呼吸困難問卷評(píng)分（弱推薦，證據(jù)級(jí)別C），提高生命質(zhì)量;減少急性加重（弱推薦，證據(jù)級(jí)別C）;降低呼吸困難mMRC評(píng)分（弱推薦，證據(jù)級(jí)別C）;改善肺功能FEV1%、FVC、FEV1（弱推薦，證據(jù)級(jí)別C）[51-71]。貼敷藥物以溫陽益氣、通經(jīng)活絡(luò)、開竅活血、宣肺止咳定喘類藥物為首選，常用藥物有細(xì)辛、白芥子、甘遂、延胡索等。貼敷穴位根據(jù)病情及辨證分型進(jìn)行選擇，以肺俞、定喘、腎俞、天突、大椎、膻中等為主。證候配穴肺氣虛可選太淵、足三里;肺脾氣虛配太淵、脾俞;肺腎氣虛配太淵、足三里。貼敷時(shí)間長短由藥物刺激及發(fā)泡程度、患者皮膚反應(yīng)決定。刺激性小的藥物，可每隔1～3 d換藥1次;刺激性大的藥物，數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等。每次貼敷時(shí)間4～6 h居多。2次貼敷間隔時(shí)間10 d。貼敷1個(gè)月、貼敷3次為1個(gè)療程。貼敷后出現(xiàn)色素沉著、潮紅、輕微癢痛、輕微紅腫、輕度水泡等均為正常反應(yīng)，無需處理;若出現(xiàn)皮膚致敏反應(yīng)范圍較大、程度較重的皮膚紅斑、水泡、癢痛等現(xiàn)象，應(yīng)立即停藥，進(jìn)行對(duì)癥處理，必要時(shí)應(yīng)到醫(yī)院就診。

6.4.2 冬病夏治穴位敷貼 夏季三伏天在人體特定穴位上貼敷藥物，用以治療和預(yù)防疾病的一種外治療法。又稱為“三伏貼”。適用于慢阻肺穩(wěn)定期虛證類患者，能夠降低圣喬治呼吸困難問卷評(píng)分（弱推薦，證據(jù)級(jí)別C），提高生命質(zhì)量;減少急性加重（弱推薦，證據(jù)級(jí)別C）;降低呼吸困難mMRC評(píng)分（弱推薦，證據(jù)級(jí)別C）[72-103]。藥物組成以白芥子、延胡索、甘遂、細(xì)辛、生姜等為基本處方，配伍加減常用藥物有人工麝香、麻黃、肉桂、小茴香等。貼敷部位以肺俞為基本穴位，主要配伍穴位有膻中、大椎、定喘、膏肓，可辨證選用心俞、膈俞、腎俞、脾俞等穴位。貼敷時(shí)先將貼敷部位用75%乙醇或碘伏常規(guī)消毒，然后取長度1 cm，高度0.5 cm左右的藥膏，將藥物貼于穴位上，用5 cm×5 cm的脫敏膠布固定。貼敷時(shí)間在每年夏季，三伏天的初、中、末伏的第一天進(jìn)行貼敷治療（如果中伏為20 d，間隔10 d可加貼1次）。每次貼敷時(shí)間3～6 h。2次貼敷間隔時(shí)間7～10 d。連續(xù)貼敷3年為1個(gè)療程;多療程貼敷可提高療效。

6.4.3 舒肺貼 在傳統(tǒng)穴位貼敷治療技術(shù)基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代藥物制備工藝技術(shù)所形成的一種新型外用貼劑，貼敷時(shí)取舒肺貼藥膏約1.5 g注入貼膜凹陷處，敷于穴位上，輕輕按壓均勻即可。適用于慢阻肺穩(wěn)定期虛證類患者，能夠改善圣喬治呼吸困難問卷評(píng)分，提高生命質(zhì)量（弱推薦，證據(jù)級(jí)別B）;減少急性加重（弱推薦，證據(jù)級(jí)別B）;改善咳嗽、咯痰、胸悶、氣短、乏力等臨床癥狀（弱推薦，證據(jù)級(jí)別B）;降低呼吸困難mMRC評(píng)分（弱推薦，證據(jù)級(jí)別B）[104-107]。藥物組成有白芥子、延胡索、芫花、椒目等，具有溫振肺氣、逐痰活血、止咳平喘功效。貼敷穴位包括肺俞、大椎、膏肓、膻中、定喘、天突等穴位。每次貼敷時(shí)間6～8 h。2次貼敷間隔時(shí)間10 d。貼敷5次為1個(gè)療程，夏季“三伏天”前的第10天、“三伏天”內(nèi)的第1、10、20天，“三伏天”后的第10天各貼敷1次。貼敷后出現(xiàn)輕微紅腫、輕度水泡等均為正常的皮膚反應(yīng)，無需處理;若出現(xiàn)較為嚴(yán)重的皮膚紅斑、水泡等現(xiàn)象，應(yīng)立即停藥，進(jìn)行對(duì)癥處理，嚴(yán)重時(shí)應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。

6.5 針刺 一種以針刺入人體特定穴位來達(dá)到治病目的方法[108-109]。適用于慢阻肺穩(wěn)定期患者，能夠提高6 min步行距離（弱推薦，證據(jù)級(jí)別C）;減少急性加重（弱推薦，證據(jù)級(jí)別C）;改善肺功能FEV1%、FEV1/FVC（弱推薦，證據(jù)級(jí)別C）[110-128]。推薦使用毫針或電針。針刺部位根據(jù)病情進(jìn)行選擇，常選擇膻中、關(guān)元、定喘、肺俞、足三里、天樞等。證候配穴肺氣虛可選太淵;肺脾氣虛可選脾俞;肺腎氣陰兩虛可選膏肓、太溪等。行針時(shí)得氣最佳，腧穴部位產(chǎn)生痠、麻、脹、重等感覺。每次留針時(shí)間20～30 min。針刺頻率每周2～3次。針刺2周為1個(gè)療程;可多療程。

6.6 艾灸

6.6.1 傳統(tǒng)艾灸 用艾絨或以艾絨為主要成分制成灸材，點(diǎn)燃后懸置或放置在穴位或病變部位，進(jìn)行燒灼、溫熨，借灸火的熱力以及藥物的作用，進(jìn)行治療的外治方法[129]。適用于慢阻肺穩(wěn)定期患者，能夠提高6 min步行距離（弱推薦，證據(jù)級(jí)別C）;改善圣喬治呼吸困難問卷評(píng)分（弱推薦，證據(jù)級(jí)別D），提高生命質(zhì)量;改善呼吸困難mMRC評(píng)分（弱推薦，證據(jù)級(jí)別C）;改善肺功能FEV1、FVC、FEV1%（弱推薦，證據(jù)級(jí)別C）[130-133]。艾灸藥物根據(jù)中醫(yī)辨證辨病原則進(jìn)行選擇，艾條、艾絨為常用灸材。艾灸穴位依據(jù)疾病、癥狀及證型的不同合理選取，以足三里、大椎、膻中、神闕等為主。證候配穴肺氣虛配太淵等;肺脾氣虛配太淵、脾俞等;肺腎氣虛配太淵、腎俞等。癥狀配穴胸悶可配膻中;喘甚可配孔最;咳甚可配尺澤;痰多可配中脘。艾灸頻次每周1次，可根據(jù)灸材、穴位不同以及患者耐受程度等進(jìn)行調(diào)整。每次艾灸時(shí)長30 min或更長。2次艾灸治療間隔時(shí)間1～2周。艾灸3個(gè)月為1個(gè)療程;可多療程。施灸后皮膚多有紅暈灼熱感，不需處理，可自行消失。若出現(xiàn)水泡，直徑在1 cm左右，一般不需任何處理;若水泡較大，發(fā)生水腫、潰爛、體液滲出、化膿，輕度可在局部做消毒處理;若出現(xiàn)紅腫熱痛且范圍較大，在局部做消毒處理同時(shí)口服或外用抗感染藥物，化膿部位較深應(yīng)請(qǐng)外科進(jìn)行處理。

6.6.2 益肺灸 在督脈上依次鋪以中藥粉、桑皮紙、生姜泥、艾絨，進(jìn)行灸療的一種集藥物外治、艾灸等綜合作用的方法。適用于慢阻肺穩(wěn)定期虛證類患者，能夠提高6 min步行距離（弱推薦，證據(jù)級(jí)別B）;改善CAT評(píng)分（弱推薦，證據(jù)級(jí)別B），提高生命質(zhì)量;減少急性加重（弱推薦，證據(jù)級(jí)別B）;改善咳嗽、咯痰、氣短、喘息、胸悶、乏力等臨床癥狀（弱推薦，證據(jù)級(jí)別B）;改善呼吸困難mMRC評(píng)分（弱推薦，證據(jù)級(jí)別B）;改善肺功能FVC、FEV1%（弱不推薦，證據(jù)級(jí)別B）[134-136]。灸粉藥物組成包括麝香、白芍、丁香、肉桂、白芥子等，具有溫通經(jīng)絡(luò)、運(yùn)行氣血、溫宣肺絡(luò)、溫督壯陽等功效。施灸部位取督脈大椎穴至腰俞穴。施灸程序包括選擇體位、取穴、消毒、涂抹姜汁、撒灸粉、敷蓋桑皮紙、鋪姜泥、點(diǎn)燃艾炷、換艾炷、移去姜泥、輕擦灸處及放泡12步;每次更換艾柱3壯。每次治療時(shí)間120 min。2次灸治間隔時(shí)間14 d。療程為3個(gè)月。

6.6.3 熱敏灸 選擇熱敏腧穴進(jìn)行懸灸，通過激發(fā)透熱、擴(kuò)熱、傳熱等經(jīng)氣傳導(dǎo)，達(dá)到氣至病所，提高臨床療效的一種灸法[137]。適用于慢阻肺穩(wěn)定期患者，能改善肺功能FEV1/FVC、FEV1%（弱不推薦，證據(jù)級(jí)別B）[138-140]。灸材以艾絨為主，圓柱形居多，根據(jù)病情需要和腧穴熱敏直徑的不同而選擇不同直徑的艾條。體位選擇以被灸者感到舒適為宜，充分暴露施灸部位。首選臥位。穴位選擇以灸感定位法進(jìn)行確定。艾條距離體表約3 cm，以傳統(tǒng)腧穴定位為中心，在其上下左右施以循經(jīng)、回旋、雀啄、溫和組合手法進(jìn)行懸灸探查，熱感強(qiáng)度適中而無灼痛，被灸者出現(xiàn)6類熱敏灸感中的1類或1類以上的部位，即為熱敏腧穴，不拘是否在傳統(tǒng)腧穴的標(biāo)準(zhǔn)位置上。每次施灸時(shí)間以熱敏灸感消失為度，因病因人因穴而不同，平均施灸時(shí)間約為40 min。開始連續(xù)8 d每天1次，后每月治療不少于15次。無固定療程。只要與疾病相關(guān)的熱敏腧穴存在，就需要進(jìn)行施灸，直至所有與該病癥相關(guān)的熱敏腧穴消敏。

6.7 呼吸導(dǎo)引術(shù) 通過肢體運(yùn)動(dòng)及呼吸吐納，調(diào)息（呼吸）、調(diào)心（意念）、調(diào)形（身體姿勢(shì)）相結(jié)合的中醫(yī)肺康復(fù)技術(shù)。適用于慢阻肺穩(wěn)定期患者，能夠提高6 min步行距離（弱推薦，證據(jù)級(jí)別B）;改善CAT評(píng)分，提高生命質(zhì)量（弱推薦，證據(jù)級(jí)別B）[141-142]。呼吸導(dǎo)引術(shù)包括松靜站立、兩田呼吸、調(diào)理肺腎、轉(zhuǎn)身側(cè)指、摩運(yùn)腎堂、養(yǎng)氣收功等6個(gè)步驟。每次康復(fù)鍛煉30 min。每周康復(fù)鍛煉5 d以上，每天2次。康復(fù)療程3個(gè)月以上;長期鍛煉效果更佳。

本指南主要起草單位：河南中醫(yī)藥大學(xué)、河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院。

本指南參與起草單位：北京大學(xué)人民醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、中國康復(fù)研究中心、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院、北京小湯山醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心、中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院、四川大學(xué)華西醫(yī)院、重慶市人民醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、河北省中醫(yī)院、遼寧省中醫(yī)藥研究院、遼寧中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、浙江省中醫(yī)院、安徽中醫(yī)藥大學(xué)、安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院、河南中醫(yī)藥大學(xué)、河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、河南省中醫(yī)院、河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院、河南省人民醫(yī)院、湖北省十堰市太和醫(yī)院、廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院、寧夏醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院。

本指南主要起草人：李建生，王明航，張海龍。

本指南參與起草人（按姓氏拼音排序）：

中國：車國衛(wèi)、程先寬、陳薇、馮淬靈、封繼宏、黃勇、李建生、李素云、盧峰、劉遂心、劉敬霞、李光熙、李友林、李澤庚、孟泳、曲妮妮、孫子凱、孫志佳、孫增濤、田偉、武亮、王玉光、王明航、王艷君、謝洋、楊汀、于雪峰、楊珺超、余學(xué)慶、趙紅梅、鄭則廣、周林福、趙麗敏、張煒、張念志、朱艷霞、周淼、張明利、張洪春。

中國香港：卞兆祥、梁國輝。

本指南審閱專家：李振吉、王永炎、張伯禮、晁恩祥、孫塑倫、陳立典。

本指南方法學(xué)專家：謝雁鳴、劉建平、楊克虎、詹思延、胡鏡清、張俊華、溫澤淮。

說明

本指南編制程序遵守了世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)發(fā)布的SCM 0001-2009《標(biāo)準(zhǔn)制定和發(fā)布工作規(guī)范》和世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)秘書處發(fā)布的2011（20號(hào)）文件《世界中聯(lián)各專業(yè)委員會(huì)專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)制定實(shí)施辦法》。請(qǐng)注意本指南的某些內(nèi)容可能涉及專利，本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別這些專利的責(zé)任。本指南主要內(nèi)容為中醫(yī)康復(fù)技術(shù)在慢阻肺的臨床實(shí)踐指南，并不能替代臨床實(shí)踐中的其他臨床實(shí)踐，如中醫(yī)藥辨證治療等。本指南依據(jù)WHO指南制訂步驟，參考衛(wèi)生保健實(shí)踐指南的報(bào)告條目（RIGHT）進(jìn)行撰寫。制訂步驟簡述如下。

1）指南注冊(cè)：本指南在國際實(shí)踐指南注冊(cè)平臺(tái)（http：//www.guidelines.registry.cn）進(jìn)行了中、英文雙語注冊(cè)（IPGRP—2018CN033）。

2）指南使用者與目標(biāo)人群：本指南適用于呼吸科、康復(fù)科及其相關(guān)科室的醫(yī)生、技師和護(hù)理人員對(duì)慢阻肺患者進(jìn)行的中醫(yī)康復(fù)臨床實(shí)踐。指南推薦意見的應(yīng)用目標(biāo)人群為診斷為慢阻肺穩(wěn)定期的患者。

3）指南工作組：本指南成立了多學(xué)科人員工作組，包括西醫(yī)呼吸專業(yè)、中醫(yī)呼吸專業(yè)、康復(fù)專業(yè)、針灸專業(yè)、推拿專業(yè)、體育專業(yè)、流行病學(xué)專業(yè)、循證醫(yī)學(xué)專業(yè)的專家及從事肺康復(fù)的醫(yī)生、技師和護(hù)理人員。分5個(gè)小組，分別是指導(dǎo)專家組、方法學(xué)專家組、臨床專家組、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)審定組、系統(tǒng)評(píng)價(jià)組。

4）基金資助與利益沖突聲明。a.基金資助：國家“萬人計(jì)劃”百千萬工程領(lǐng)軍人才（W02060076）、國家中醫(yī)藥管理局國家中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務(wù)建設(shè)科研專項(xiàng)（JDZX2015152）。b.利益沖突聲明：本指南所有成員均簽署利益沖突聲明，完全獨(dú)立進(jìn)行指南的編制工作，申明無任何與本指南主題相關(guān)的商業(yè)的、專業(yè)的或其他方面的利益沖突。

5）臨床問題遴選和確定：通過系統(tǒng)檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)和指南，收集臨床問題和結(jié)局指標(biāo)，并通過世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)肺康復(fù)專業(yè)委員會(huì)（約100名醫(yī)師）進(jìn)行問卷調(diào)查?；谡{(diào)查結(jié)果，納入最終需解答的11個(gè)臨床問題和14個(gè)結(jié)局指標(biāo)。

6）證據(jù)檢索及質(zhì)量評(píng)價(jià)：按照“人群、干預(yù)、對(duì)照和結(jié)局（PICO）”原則解構(gòu)臨床問題，制定檢索策略，分別通過PubMed、Embase、Cochrane library、中國知網(wǎng)（CNKI）、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方全文數(shù)據(jù)庫（WANFAN DATA）數(shù)據(jù)庫檢索文獻(xiàn)，時(shí)間為各數(shù)據(jù)庫建庫至2017年3月1日。采用AMSTAR工具評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析的方法學(xué)質(zhì)量，Risk of bias工具評(píng)價(jià)隨機(jī)對(duì)照研究方法學(xué)質(zhì)量，最終124篇相關(guān)文獻(xiàn)納入本指南。

7）證據(jù)級(jí)別和推薦強(qiáng)度：本指南采用推薦分級(jí)的評(píng)估、制定和評(píng)價(jià)（The Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation，GRADE）系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量分級(jí)。推薦意見強(qiáng)度權(quán)衡文獻(xiàn)證據(jù)、呼吸專著、標(biāo)準(zhǔn)化文件形成綜合證據(jù)體，初步擬定。

8）推薦意見形成：將綜合證據(jù)體、初擬推薦意見強(qiáng)度，采用的德爾菲法進(jìn)行2輪問卷調(diào)研，整理調(diào)研結(jié)果，召開面對(duì)面共識(shí)會(huì)議，由專家投票表決最終的推薦意見及推薦強(qiáng)度。本指南最終形成39條推薦意見，其中強(qiáng)推薦使用6條、弱推薦31條、弱不推薦2條。

9）指南的發(fā)布與更新：撰寫指南初稿，由世界中聯(lián)肺康復(fù)專業(yè)委員會(huì)專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)審定委員會(huì)和理事會(huì)投票通過，送國際標(biāo)準(zhǔn)部進(jìn)行審核、修訂后發(fā)布。

本指南根據(jù)世界中聯(lián)的《標(biāo)準(zhǔn)制定和發(fā)布工作規(guī)范》和《世界中聯(lián)各專業(yè)委員會(huì)專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)制定實(shí)施辦法》進(jìn)行制定，擬3～5年進(jìn)行更新。

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（2019-09-22收稿 責(zé)任編輯： 王麗麗，楊麗雯，王明）

注：本文首次見刊于《世界中醫(yī)藥雜志》英文刊（World Journal of Traditional Chinese Medicine）第6卷，第3期。引用本文：Li JS.Guidelines for Chinese medicine rehabilitation of chronic obstructive pulmonary disease.World J Tradit Chin Med 2020;6：295-306.DOI：10.4103/wjtcm.wjtcm_44_20.