聊聊重癥急性胰腺炎如何治療

李文桃

胰腺炎疾病這種疾病對(duì)于大多數(shù)人來(lái)說(shuō)并不陌生，但是很多人對(duì)此疾病的了解并不深入，往往是在患病之后才開始進(jìn)行一系資料的查閱，在此過(guò)程中，疾病可能加重。對(duì)于這一情況，患者們應(yīng)及時(shí)去正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行必要的治療，以免引發(fā)嚴(yán)重的后果。那么重癥的急性胰腺炎到底要怎么治療呢？隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷發(fā)展，現(xiàn)今臨床上也有了新型的治療方式，下面就來(lái)了解一下。

1 什么是急性胰腺炎？

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是常見的消化系統(tǒng)急癥之一，常常由局部發(fā)展累及全身器官及系統(tǒng)而成為 SAP。SAP 病情兇險(xiǎn)，病死率高，出現(xiàn)的局部和全身并發(fā)癥需要多學(xué)科的合作診治才有望成功。

2 治療方法

2.1 疼痛處理

處理腹痛應(yīng)該將液體復(fù)蘇是否足夠放在第1位。阿片類藥物能安全和有效的控制疼痛。充分的疼痛控制需要靜脈使用阿片類藥物。嗎啡可引起 Oddi括約肌壓力升高，但沒(méi)有臨床數(shù)據(jù)表明會(huì)加重胰腺炎或膽囊炎。哌替啶在胰腺炎鎮(zhèn)痛方面優(yōu)于嗎啡。芬太尼尤其適用于腎功能不全患者，但要注意呼吸抑制問(wèn)題。

質(zhì)子泵抑制劑或 H 2 受體拮抗劑 沒(méi)有明確的證據(jù)表明質(zhì)子泵抑制劑或 H 2 受體拮抗劑的使用可以通過(guò)抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，但其可以用于預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。

抑制胰酶分泌生長(zhǎng)抑素及其類似物可以直接抑制胰腺外分泌，但并不改善預(yù)后。有麻痹性腸梗阻的患者可以減少腸液分泌。

抑制胰酶活性蛋白酶抑制劑（烏司他丁、加貝酯）能夠廣泛抑制胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A等的釋放和活性，并可穩(wěn)定溶酶體膜，改善胰腺微循環(huán)，主張?jiān)缙谧懔繎?yīng)用。烏司他丁推薦20萬(wàn)U3次/d，但對(duì)預(yù)后及AP并發(fā)癥發(fā)生率之間關(guān)系尚不明確。

急性期營(yíng)養(yǎng)支持 重癥胰腺炎患者急性期初始營(yíng)養(yǎng)支持首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，且優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)。重癥患者在入院 24～48h內(nèi)，待初始液體復(fù)蘇完成，血流動(dòng)力學(xué)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后，放置鼻胃管或鼻腸管，給予初始滋養(yǎng)型 EN（定義為 10～20kcal/h 或 500kcal/d），根據(jù)病情逐漸達(dá)到目標(biāo)量（熱量 25～30kcal·kg -1 ·d -1 ，蛋白質(zhì) 1.2～2.0g·kg -1 ·d -1 ）。研究顯示早期 EN 可以減少腸道細(xì)菌移位，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，有效降低感染的發(fā)生率和多器官功能衰竭，減少住院時(shí)間，提高患者的生存率 。對(duì)于合并腹腔高壓患者，早期 EN 可以降低腹腔內(nèi)壓，對(duì)于腹內(nèi)壓<15mmHg 者可臨床獲益;腹內(nèi)壓超過(guò) 15mmHg，早期 EN 耐受性降低，實(shí)施時(shí)需要進(jìn)行耐受性的監(jiān)測(cè)評(píng)估 。對(duì)于合并腎功能不全連續(xù)腎臟替代治療（continuous renal replacementtherapy， CRRT） 患者，可增加蛋白質(zhì)供給，最高可達(dá)2.5g·kg -1 ·d -1 。只有嘗試 EN5～7d 失敗后，才使PN。

應(yīng)在發(fā)病后最初 48h 內(nèi)密切監(jiān)測(cè) AP 患者。即使來(lái)院時(shí)是輕癥的患者。監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括：心率、血壓、呼吸、體溫和血氧飽和度（SpO 2 ）;每小時(shí)測(cè)量尿量;最初 48～72h應(yīng)頻繁監(jiān)測(cè)電解質(zhì);每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖水平，如果有高血糖（血糖>180～200mg/dl）則應(yīng)進(jìn)行處理;中重癥患者應(yīng)該監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓 。

2.2 腹腔引流和手術(shù)

無(wú)菌性液體積聚 SAP 患者急性液體積聚或遲發(fā)性液體積聚，若臨床狀況穩(wěn)定，應(yīng)首先選擇繼續(xù)觀察，等待其自行吸收，并避免施行穿刺引流，因任何穿刺操作均有導(dǎo)致感染的可能，當(dāng)病情惡化，臨床或影像學(xué)出現(xiàn)可疑感染征象，可選擇 CT 引導(dǎo)下細(xì)針穿刺并做標(biāo)本培養(yǎng)。當(dāng)患者炎癥反應(yīng)持續(xù)不緩解，腹腔高壓持續(xù)進(jìn)展或出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征，以及積液可疑感染等征象，應(yīng)首先行經(jīng)皮穿刺引流。其在超聲或 CT 引導(dǎo)下均可實(shí)施，但是 CT 引導(dǎo)相對(duì)安全性更高。

感染性液體積聚和感染性壞死，當(dāng)患者確認(rèn)感染性液體積聚或感染性壞死，應(yīng)根據(jù)臨床狀況逐步實(shí)施 PCD，可視化內(nèi)鏡輔助清創(chuàng)引流，直至最終手術(shù)清創(chuàng)引流的升階梯治療方案。任一階梯的治療方案都可能需要放置多處引流?；颊甙l(fā)生感染性液體積聚或感染性壞死，甚至胰腺胰周膿腫，PCD是可供選擇的第一階梯治療方，可使48%～56%的患者避免外科手術(shù)。

穿刺入路優(yōu)先選擇左側(cè)脾腎間隙，并發(fā)癥更少，并且利于后期灌洗。若PCD后病情穩(wěn)定，10～14d 后復(fù)查 CT 顯示原感染灶縮小>75%，臨床癥狀改善，則可能不需要進(jìn)一步處理。若感染灶縮小<75%或病情仍持續(xù)惡化，則在后續(xù)的治療中，可采用擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張，增加引流管的孔徑直至 28～30-Fr，并置入沖洗引流管進(jìn)行灌洗。部分患者實(shí)施 PCD 后臨床狀態(tài)仍不能完全改善甚至繼續(xù)加重，則可選擇內(nèi)鏡引導(dǎo)下的微創(chuàng)引流。近年來(lái)，內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)展迅速，部分感染性液體積聚或感染性壞死若位置鄰近胃或十二指腸，可優(yōu)先選擇超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下，經(jīng)胃或十二指腸壁進(jìn)行造瘺，并逐級(jí)擴(kuò)張，置入豬尾巴塑料或金屬支架，并以網(wǎng)籃或息肉圈套行膿腫/壞死組織清除引流。若 PCD 或內(nèi)鏡引導(dǎo)下的微創(chuàng)引流后仍不能改善病情，建議盡可能延遲到起病4周后，壞死組織分界明顯后行壞死組織清除引流術(shù)。在條件成熟的單位，應(yīng)首先選擇創(chuàng)傷較小的手術(shù)方式，如后腹膜腔鏡清創(chuàng)引流術(shù)，并放置多處持續(xù)沖洗引流管。

總而言之，重癥急性胰腺炎對(duì)患者有著不可忽視的影響，嚴(yán)重時(shí)可能危及生命，所以要進(jìn)行及時(shí)而有效的治療。現(xiàn)今的醫(yī)療技術(shù)水平在不斷進(jìn)步，所以很多治療方式也在隨之革新，有了這些變化，重癥急性胰腺炎的治療也有了更理想的突破。本文主要就現(xiàn)今的變化為基礎(chǔ)，為大家介紹了幾點(diǎn)治療重癥急性胰腺炎的方式，希望患者根據(jù)自身情況選擇。