麻醉方式對(duì)創(chuàng)傷骨折患者圍術(shù)期及術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響

孟令超，李萌萌，鄧城旗，房曉燕，武健，郝薏晴，柳偉偉，李文鋒

1錦州醫(yī)科大學(xué)解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心研究生培養(yǎng)基地，北京 100048；2解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心麻醉科，北京 100048；3解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心骨科，北京 100048

世界衛(wèi)生組織關(guān)于老齡化與健康的報(bào)告顯示，隨著人口老齡化的加劇，到2050年歐洲老年人口的數(shù)量將增加一倍[1]。隨著年齡增長(zhǎng)，骨質(zhì)疏松逐漸加重，在低能量創(chuàng)傷后常會(huì)發(fā)生髖部、脊柱、鎖骨及上肢等部位的骨折，稱為骨質(zhì)疏松性骨折，也叫脆性骨折[2-3]。高齡患者常合并多種慢性病[4]，70%的高齡患者術(shù)前按美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)被定為Ⅲ-Ⅳ級(jí)[5]，即使安全度過(guò)圍術(shù)期，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、病死率及殘疾率也很高，且干預(yù)措施較少[6]，因此其圍術(shù)期管理至關(guān)重要，后者涉及多學(xué)科聯(lián)合救治，骨折患者就診快速通道流程的建立，骨科手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式及麻醉方式的個(gè)性化選擇等。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外麻醉領(lǐng)域廣泛關(guān)注不同麻醉方式對(duì)患者轉(zhuǎn)歸的影響，但尚未得出一致結(jié)論[1]，盡管前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果的可信度較高，但臨床工作中的混雜因素難以完全排除。因此，本研究對(duì)解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心創(chuàng)傷骨科近年來(lái)收治的骨折患者進(jìn)行回顧性分析，旨在提供并分析真實(shí)世界中不同麻醉方式及患者年齡、外科手術(shù)操作、術(shù)中循環(huán)變化及術(shù)后轉(zhuǎn)歸的臨床研究數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 納入解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心2016年3月1日-2018年8月31日收治的骨折患者699例，其中上肢骨折106例，下肢骨折593例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①上肢肩部周?chē)钦?，包括肱骨近端骨折及鎖骨骨折(ICD10編碼分別為S42.302、S42.001)；②下肢髖部周?chē)钦?，包括股骨頸骨折、粗隆間骨折及粗隆下骨折患者(ICD10編碼分別為S72.001、S72.104、S72.201)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲；②麻醉方式為全身麻醉聯(lián)合區(qū)域阻滯麻醉的患者。該研究為臨床回顧性隊(duì)列研究，已經(jīng)通過(guò)解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2研究分組 依據(jù)患者接受的麻醉方式分為全身麻醉(general anesthesia，GA)組(n=331)及區(qū)域阻滯麻醉(regional block anesthesia，RA)組(n=368)，其中GA組患者均采用靜吸復(fù)合全身麻醉；RA組中上肢創(chuàng)傷患者為臂叢神經(jīng)阻滯，下肢創(chuàng)傷患者為椎管內(nèi)麻醉。

1.3收集指標(biāo) 從醫(yī)院麻醉信息系統(tǒng)及醫(yī)院集成醫(yī)療終端系統(tǒng)中調(diào)取患者的圍術(shù)期醫(yī)療數(shù)據(jù)。①術(shù)前患者信息包括：年齡、ASA分級(jí)、術(shù)前合并癥(包括高血壓、冠心病、心律失常、心瓣膜病、糖尿病、腦梗死、老年癡呆、肺部并發(fā)癥、腎臟病發(fā)癥、血栓及癌癥等)、查爾森共病指數(shù)(Charlson comorbidity index，CCI)[7]、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間(入院至手術(shù)時(shí)間)。②術(shù)中循環(huán)情況：依據(jù)手術(shù)麻醉單上患者圍術(shù)期3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓(MAP)及心率(HR)[T1：患者進(jìn)入手術(shù)室，麻醉前MAP1及HR1；T2：術(shù)中的平均MAP2及HR2(依據(jù)麻醉電子病歷系統(tǒng)中患者麻醉單中手術(shù)開(kāi)始后15 min、手術(shù)過(guò)程中點(diǎn)及手術(shù)結(jié)束前15 min 3個(gè)MAP及HR的均值得出)；T3：術(shù)畢患者離開(kāi)手術(shù)室前MAP3及HR3]。③圍術(shù)期循環(huán)MAP及HR(均以變化率表示)：術(shù)中血壓變化率(ΔMAP1-2)＝[(MAP1-MAP2)/MAP1]×100%；術(shù)畢血壓變化率(ΔMAP1-3)＝[(MAP1-MAP3)/MAP1]×100%；術(shù)中心率變化率(ΔHR1-2)＝[(HR1-HR2)/HR1]×100%；術(shù)畢心率變化率(ΔHR1-3)＝[(HR1-HR3)/HR1]×100%。④術(shù)中出血量、輸血量，術(shù)前/術(shù)后血紅蛋白含量(Hb)，圍術(shù)期患者Hb變化量(ΔHb=術(shù)前Hb-術(shù)后Hb)，以及手術(shù)時(shí)間、術(shù)后轉(zhuǎn)歸(以醫(yī)院病歷系統(tǒng)中記錄的術(shù)后并發(fā)癥及死亡為依據(jù))、住院時(shí)間及費(fèi)用等。

1.4指標(biāo)分析 對(duì)接受不同麻醉方式的患者進(jìn)行比較時(shí)，按照患者年齡進(jìn)一步分為<65歲、65～80歲及≥80歲3個(gè)年齡段；術(shù)前合并癥除進(jìn)行術(shù)前疾病比較外，還依據(jù)CCI評(píng)分進(jìn)一步分為0分、1～2分、3～4分、≥5分4級(jí)進(jìn)行比較，以探討具有相似合并癥患者在臨床接受不同麻醉方式間的差異。為避免統(tǒng)計(jì)偏差，對(duì)不同部位骨折患者麻醉方式的影響在術(shù)前合并癥CCI評(píng)分、圍術(shù)期循環(huán)變化、圍術(shù)期Hb變化及術(shù)后轉(zhuǎn)歸方面進(jìn)行分類(lèi)比較。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。在單因素分析中，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料(年齡、MAP、HR、Hb、手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用)以±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料(術(shù)中出血量、輸血量)以M(Q1，Q3)表示，組間比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料(如不同麻醉方式下不同年齡段人數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)等)以百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前基本情況

2.1.1一般信息 納入的699例患者中，≥80歲者289例，最大年齡99歲。其中鎖骨骨折53例(7.6%)，肱骨近端骨折5 3 例(7.6%)；股骨頸骨折2 9 3 例(41.9%)，粗隆間骨折272例(38.9%)，粗隆下骨折28例(4.0%)。兩組不同麻醉方式患者的性別、術(shù)前合并癥及ASA分級(jí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但在下肢骨折患者中，與GA組[(72.69±14.83)歲]相比，せ組患者年齡[(76.29±14.51)歲]較大(P=0.003)；せ組≥80歲的患者臨床多采用椎管內(nèi)麻醉，與GA組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表1)。

表1 兩種不同麻醉方式創(chuàng)傷骨折患者術(shù)前情況比較Tab.1 Preoperative comparison of patients with two different anesthesia modes

2.1.2術(shù)前合并癥情況 所有病例中，術(shù)前合并高血壓321例(45.9%)，合并心血管疾病包括冠心病、心律失常、瓣膜病186例(26.6%)，合并呼吸系統(tǒng)疾病99例(14.2%)，合并腦部疾患包括腦梗死、老年癡呆132例(18.9%)，合并糖尿病151例(21.6%)，腎臟疾病16例(2.3%)，血栓8例(1.1%)，惡性腫瘤8例(1.1%)。不同麻醉方式患者的術(shù)前合并癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。根據(jù)CCI評(píng)分，不同骨折部位及不同年齡段GA及RA組患者術(shù)前合并癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表3)。

表2 兩種不同麻醉方式創(chuàng)傷骨折患者術(shù)前合并癥比較[例(%)]Tab.2 Preoperative comorbidity of patients receiving regional and general anesthesia [n(%)]

表3 不同麻醉方式創(chuàng)傷骨折患者術(shù)前CCI評(píng)分比較[例(%)]Tab.3 Preoperative Charlson comorbidity index (CCI) of patients receiving regional and general anesthesia [n(%)]

2.2 術(shù)中情況比較

2.2.1麻醉實(shí)施及手術(shù)情況 699例骨折患者在全身麻醉或區(qū)域阻滯麻醉下實(shí)施手術(shù)。GA組采用靜吸復(fù)合麻醉，依據(jù)患者循環(huán)血壓、心率及腦電雙頻指數(shù)(BIS)調(diào)節(jié)麻醉深度；RA組上肢骨折患者采用經(jīng)腋路或肌間溝的臂叢神經(jīng)阻滯，下肢骨折患者采用椎管內(nèi)麻醉，包括單純腰麻、單純硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉。骨科醫(yī)師依據(jù)骨折復(fù)雜程度實(shí)施以下手術(shù)：鎖骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、肱骨近端骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、股骨近端閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)、股骨近端骨折切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)、股骨頸骨折人工單髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，其中閉合復(fù)位內(nèi)固定(PFNA)及人工股骨頭置換手術(shù)應(yīng)用RA較多，而切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定及全髖置換手術(shù)選擇GA較多，且組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表4)。

表4 創(chuàng)傷骨折患者手術(shù)方式與麻醉情況比較[例(%)]Tab.4 Surgical types and anesthesia methods for patients with fracture [n(%)]

2.2.2圍術(shù)期患者M(jìn)AP及HR的變化 依據(jù)麻醉電子記錄單信息，收集肩周骨折及髖周骨折患者入室、術(shù)中平均及術(shù)畢離開(kāi)手術(shù)室3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的MAP及HR數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)：所有患者術(shù)中MAP與HR波動(dòng)均在30%以內(nèi)；入手術(shù)室時(shí)，不同麻醉方式患者的基礎(chǔ)MAP差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；由術(shù)中MAP及HR變化率可見(jiàn)，GA組患者ΔMAP1-2及ΔHR1-2下降幅度較大；せ組上肢骨折患者術(shù)中循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定，而下肢骨折患者血壓下降幅度與GA組一致；術(shù)畢出手術(shù)室前，GA組患者ΔMAP1-3及ΔHR1-3變化幅度明顯減小，基本恢復(fù)至入手術(shù)室水平，但RA組患者M(jìn)AP仍較入手術(shù)室時(shí)明顯降低，下肢骨折せ患者更甚，較入手術(shù)室時(shí)降低(13.64±15.60) mmHg，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01，表5)。

2.2.3術(shù)中患者失血量等情況比較 與GA組骨折患者相比，RA組失血量及輸血量均較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；兩組圍術(shù)期血紅蛋白含量變化(ΔHb)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.094，表6)。

表5 兩種不同麻醉方式對(duì)創(chuàng)傷骨折患者圍術(shù)期循環(huán)的影響(±s)Tab.5 Effects of two different anesthesia methods on perioperative circulation of trauma patients (±s)

表5 兩種不同麻醉方式對(duì)創(chuàng)傷骨折患者圍術(shù)期循環(huán)的影響(±s)Tab.5 Effects of two different anesthesia methods on perioperative circulation of trauma patients (±s)

MAP. 平均動(dòng)脈壓；ΔMAP1-2. 術(shù)中血壓變化率；ΔMAP1-3. 術(shù)畢血壓變化率；HR. 心率；ΔHR1-2. 術(shù)中心率變化率；ΔMAP1-3. 術(shù)畢心率變化率；GA. 全身麻醉；RA. 區(qū)域阻滯麻醉

項(xiàng)目 肩周骨折患者 髖周骨折患者GA(n=62) RA(n=44) P GA(n=269) RA(n=324) P MAP1(mmHg) 96.74±12.99 104.11±14.43 0.007 97.27±15.10 102.70±14.56 ＜0.001 ΔMAP1-2(%) 14.38±16.00 4.87±10.26 0.001 16.60±12.89 16.60±12.92 0.998 ΔMAP1-3(%) 0.86±16.05 6.52±11.16 0.035 4.47±19.25 13.64±15.60 ＜0.001 HR1(/min) 80.34±15.16 76.30±11.92 0.143 82.86±14.17 84.20±14.67 0.260 ΔHR1-2(%) 15.01±16.34 -4.21±19.41 ＜0.001 15.46±13.26 6.62±13.06 ＜0.001 ΔHR1-3(%) -3.44±24.00 -3.89±21.89 0.921 2.16±22.37 2.16±22.37 0.158

表6 兩種不同麻醉方式創(chuàng)傷患者術(shù)中失血量、輸血量及血紅蛋白的變化情況Tab.6 Changes of intraoperative blood loss, transfusion and hemoglobin in trauma patients with two diあerent anesthesia modes

2.3 不同麻醉方式患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸及住院情況

2.3.1患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸情況 醫(yī)療電子病歷信息分析結(jié)果顯示，699例骨折患者中，術(shù)后入ICU率29.0%，院內(nèi)病死率1.3%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率11.2%，其中術(shù)后發(fā)生腦梗死3例(0.4%)，譫妄19例(2.7%)，呼吸衰竭40例(5.7%)，心力衰竭28例(4.0%)，急性腎衰竭10例(1.4%)，深靜脈血栓8例(1.1%)，應(yīng)激性潰瘍5例(0.7%)。GA組與RA組患者術(shù)畢入住ICU率分別為29.3%及28.8%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為12.4%及10.1%，住院期間病死率分別為1.2%及1.4%，組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但GA與RA兩組患者依據(jù)年齡段進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)：與GA組比較，≥80歲的患者選擇RA后術(shù)后總并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.039)；但各年齡段不同并發(fā)癥組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。另外，無(wú)論接受何種麻醉方式，隨著患者年齡的增長(zhǎng)，術(shù)后總并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。GA組患者術(shù)后譫妄、呼吸衰竭、心力衰竭及急性腎衰竭的發(fā)生率隨年齡增大而增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；而RA組患者只有術(shù)后心力衰竭的發(fā)生率隨年齡增大而增高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.014，表7)。

2.3.2患者住院情況 RA組患者術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間[(2.85±2.15) d]較GA組[(3.40±2.80) d]明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004)。RA組患者手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間較GA組均明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。RA組患者住院費(fèi)用較GA組明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003，表8)。

表7 兩種不同麻醉方式創(chuàng)傷骨折患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸情況比較[例(%)]Tab.7 Comparison of postoperative outcome of trauma patients with two different anesthesia methods [n(%)]

表8 兩種不同麻醉方式創(chuàng)傷骨折患者住院情況比較(±s)Tab.8 Comparison of inpatient information of trauma patients with two different anesthesia methods (±s)

表8 兩種不同麻醉方式創(chuàng)傷骨折患者住院情況比較(±s)Tab.8 Comparison of inpatient information of trauma patients with two different anesthesia methods (±s)

GA. 全身麻醉；RA. 區(qū)域阻滯麻醉

項(xiàng)目 GA組(n=331) RA組(n=368) P受傷至手術(shù)時(shí)間(d) 3.40±2.80 2.85±2.15 0.004手術(shù)時(shí)間(min) 105.52±60.33 75.21±49.03 ＜0.001住院天數(shù)(d) 13.76±13.02 10.74±8.32 ＜0.001住院費(fèi)用(萬(wàn)元) 9.68±7.50 7.85±8.45 0.003

3 討 論

骨質(zhì)疏松所致脆性骨折是高齡患者死亡及致殘的重要原因[2,8]，此類(lèi)患者麻醉方式的選擇及圍術(shù)期管理備受關(guān)注，國(guó)外相關(guān)研究并未得出一致結(jié)論[9]。 本研究收集解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心2016年3月-2018年8月收治的肩周及髖部骨折患者的數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，盡管不同麻醉方式的骨折患者總體術(shù)后轉(zhuǎn)歸無(wú)明顯差異，但隨著年齡的增長(zhǎng)，無(wú)論選擇何種麻醉方式，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均隨之增高；區(qū)域阻滯麻醉的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在80歲以上的患者，這也是臨床工作中骨科及麻醉科醫(yī)師的共識(shí)。

有研究報(bào)道，95%的髖部骨折患者至少有一種術(shù)前合并癥，且術(shù)前合并多種合并癥的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)較高[5,10-11]。本研究收集的699例患者中，70%有術(shù)前合并癥，包括高血壓、心血管疾患、呼吸系統(tǒng)疾患及糖尿病等。臨床工作中，高齡患者一般選擇對(duì)全身影響較小的麻醉方式[12-13]。本回顧性研究也證實(shí)，RA組無(wú)論是肩周骨折患者，還是髖周骨折患者，其平均年齡均較大，提示在臨床工作中，高齡創(chuàng)傷患者多選擇區(qū)域阻滯麻醉。但對(duì)術(shù)前ASA分級(jí)和CCI評(píng)分的分析發(fā)現(xiàn)，不同麻醉方式患者術(shù)前合并癥分布無(wú)明顯差異，提示在臨床工作中，患者術(shù)前合并癥與麻醉方式選擇之間并無(wú)對(duì)應(yīng)關(guān)系。以往認(rèn)為，對(duì)于術(shù)前具有多種合并癥的創(chuàng)傷患者，采用區(qū)域阻滯可減少全身麻醉對(duì)患者的影響，但本研究結(jié)果并不支持這種說(shuō)法，且這一結(jié)論也在國(guó)外的臨床研究中被證實(shí)[13]。因此，對(duì)于伴有多種術(shù)前合并癥的高齡患者，在麻醉方式的選擇上要多方考量，如患者合并癥的嚴(yán)重程度、手術(shù)部位及手術(shù)方式等，以選擇最有利于患者安全的麻醉方式。

骨折患者術(shù)中循環(huán)的穩(wěn)定至關(guān)重要，血壓波動(dòng)過(guò)大對(duì)高齡患者的轉(zhuǎn)歸有直接影響[14]。MAP過(guò)高致腦出血的概率增高，而術(shù)中血壓過(guò)低又可導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能障礙、譫妄等一系列認(rèn)識(shí)損害相關(guān)問(wèn)題[15]。 本研究中，兩組患者術(shù)中血壓波動(dòng)均在術(shù)前的30%以內(nèi)，圍術(shù)期循環(huán)變化無(wú)明顯差異，從研究結(jié)果，看全身麻醉術(shù)中循環(huán)波動(dòng)相對(duì)可控，術(shù)畢患者清醒后基本可恢復(fù)至進(jìn)入手術(shù)室水平，而區(qū)域阻滯麻醉由于抑制了交感神經(jīng)致血壓下降，其作用時(shí)間較持久，術(shù)畢患者血壓仍低于進(jìn)入手術(shù)室前水平，尤其是下肢骨折患者，可能造成患者術(shù)后心、腦、腎等重要器官供血不足，是圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生的潛在風(fēng)險(xiǎn)[16]，此結(jié)果是以往類(lèi)似研究中未曾發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，因此須進(jìn)一步深入探討，以提高臨床麻醉的安全性。此外，RA組患者術(shù)中失血量及輸血量明顯少于GA組，探究其原因，可能與骨折復(fù)雜程度及骨科醫(yī)師實(shí)施手術(shù)的方式相關(guān)。GA組患者實(shí)施切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的比例明顯高于RA組患者，因此，GA組手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，出血更多。以往對(duì)于不同麻醉方式下患者術(shù)中出血量的影響研究結(jié)果不一，有待更進(jìn)一步限定骨折類(lèi)型、手術(shù)方式及手術(shù)醫(yī)師等條件進(jìn)行研究[17-18]。

不同麻醉方式對(duì)患者術(shù)后病死率及并發(fā)癥的影響爭(zhēng)議不斷。本研究患者院內(nèi)病死率為1.3%，低于國(guó)內(nèi)外同期手術(shù)病死率(2.4%)[14]?？傮w分析不同麻醉方式患者術(shù)后入住ICU率、病死率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Johnson等[9]的回顧性研究結(jié)果一致。但進(jìn)一步對(duì)不同骨折部位與患者年齡段進(jìn)行分層統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)：隨年齡增長(zhǎng)患者術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高；區(qū)域阻滯的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在≥80歲的患者，可明顯減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者轉(zhuǎn)歸。而B(niǎo)ulka[19]及Fields等[20]的研究發(fā)現(xiàn)，區(qū)域阻滯麻醉可降低患者術(shù)后30 d及最終病死率，降低術(shù)后并發(fā)癥如呼吸衰竭、心力衰竭等的發(fā)生率。此外，隨著年齡增長(zhǎng)，全身麻醉患者術(shù)后譫妄、呼吸衰竭、心力衰竭及術(shù)后急性腎衰竭的發(fā)生率增高；而區(qū)域阻滯麻醉患者僅術(shù)后心力衰竭的發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而增高。699例骨折患者中，RA組手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、花費(fèi)等均較GA組低，可能與區(qū)域阻滯麻醉對(duì)患者全身影響更小有關(guān)[10]。但該研究因未排除骨折復(fù)雜程度、外科手術(shù)醫(yī)師及手術(shù)方式的差異等因素，尚不能簡(jiǎn)單得出RA優(yōu)于GA的結(jié)論。

對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，國(guó)際脆性骨折網(wǎng)絡(luò)Delphi共識(shí)建議，患者在受傷48 h內(nèi)行手術(shù)治療，其病死率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率可明顯降低，術(shù)后自理能力也明顯改善[16]。本研究在分析不同麻醉方式的同時(shí)，對(duì)患者受傷至手術(shù)的時(shí)間進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷48 h內(nèi)與48 h后手術(shù)的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率無(wú)明顯差異。筆者認(rèn)為，對(duì)于存在多種合并癥的高齡骨折患者，對(duì)機(jī)體的打擊不僅限于骨折本身，還可因應(yīng)激致多臟器功能降低，心肺功能甚至精神狀態(tài)發(fā)生改變，因此，術(shù)前應(yīng)多學(xué)科評(píng)估，采取適當(dāng)?shù)尼t(yī)療干預(yù)，使患者身體儲(chǔ)備更好之后再行手術(shù)為宜。Moja等[21]在大規(guī)模Meta分析中也得出了一致的結(jié)論。無(wú)論選擇何種麻醉方式，充分的術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備，精細(xì)的圍術(shù)期管理，可能比單純探討麻醉方式的選擇更有意義。

綜上所述，不同麻醉方式對(duì)肩周及髖部骨折患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸有一定影響，隨患者年齡增長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也隨之增高；與全身麻醉相比，區(qū)域阻滯麻醉的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在≥80歲的患者。臨床工作中，高齡骨折患者麻醉方式的選擇并無(wú)一定之規(guī)，應(yīng)根據(jù)患者身體狀況、骨折復(fù)雜情況等綜合考量，以患者圍術(shù)期安全及最佳轉(zhuǎn)歸為目標(biāo)，實(shí)行臨床個(gè)體化醫(yī)療。