鉬靶X線攝影聯(lián)合增強(qiáng)磁共振成像在乳腺導(dǎo)管原位癌診斷中的價(jià)值

葛繼元, 錢超穎, 羅一烽

(江蘇省宜興市人民醫(yī)院 放射科, 江蘇 宜興, 214200)

乳腺導(dǎo)管原位癌(DCIS)是一種非侵襲性腫瘤，腫瘤局限于乳腺導(dǎo)管內(nèi)，未破壞基底膜，也未侵犯周圍組織或存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。原位癌也可以進(jìn)一步發(fā)展為早期浸潤癌，有14%～75%的DCIS可能發(fā)展為浸潤性乳腺癌[1]。若能夠及早發(fā)現(xiàn)，積極行手術(shù)治療，患者可以完全治愈。鉬靶X線檢查是乳腺篩查最好的方法之一，對(duì)細(xì)小鈣化非常敏感，而DCIS在X線檢查中最重要的表現(xiàn)就是鈣化，但鉬靶X線檢查對(duì)致密型乳腺病變?nèi)菀茁┰\。磁共振成像(MRI)具有軟組織分辨率高、多參數(shù)多序列成像等特點(diǎn)，對(duì)DCIS診斷的敏感性明顯高于鉬靶X線檢查，但對(duì)部分少血供或者背景實(shí)質(zhì)強(qiáng)化明顯的DCIS病例也會(huì)漏診?；谌橄儆跋駡?bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)分類標(biāo)準(zhǔn)，本次研究通過鉬靶X線攝影聯(lián)合增強(qiáng)MRI對(duì)乳腺DCIS進(jìn)行診斷，旨在探討DCIS的特征性影像學(xué)表現(xiàn)，并對(duì)鉬靶X線攝影聯(lián)合增強(qiáng)MRI診斷DCIS的優(yōu)勢(shì)進(jìn)行評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月—2019年11月在本院行手術(shù)治療且術(shù)后病理證實(shí)為乳腺DCIS及DCIS伴微浸潤的病例45例，這些病例術(shù)前同時(shí)行乳腺鉬靶X線檢查及3.0 T動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI檢查。45例患者均為女性，年齡36～79歲，平均(55.4±8.7)歲。

1.2 設(shè)備與方法

采用Philips, Achieva 3.0T超導(dǎo)型MR儀對(duì)患者進(jìn)行檢查。檢查時(shí)患者俯臥于乳腺專用的相控陣表面線圈上，雙側(cè)乳房自然懸垂于乳腺線圈的兩個(gè)圓孔內(nèi)。常規(guī)橫斷面、矢狀面、冠狀面定位，掃描序列參數(shù)包括：橫斷位快速自旋回波序列脂肪抑制T2WI, TR 3 900 ms, TE 60 ms, 層厚3.5 mm, 層間距為0 mm, 矩陣250×190, 激勵(lì)次數(shù)4次。橫斷位快速自旋回波序列T1WI TR 400 ms, TE 10 ms, FOV 32 cm×32 cm。DWI采用軸位單次激發(fā)回波平面成像技術(shù), TR 3 000 ms, TE 52 ms, 層厚7 mm, 層間距1 mm,b值取0 s/mm2及800 s/mm2。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描采用三維快速擾相(3D THRIVE)橫斷位加脂肪抑制T1WI, TR 5.3 ms, TE 2.6 ms, FOV 32 cm×32 cm, 矩陣250×190, 激勵(lì)次數(shù)1次，掃描層厚1 mm, 無間距掃描，共進(jìn)行6個(gè)時(shí)相的掃描，每期掃描約40 s。 檢查前用12G靜脈留置針建立靜脈通道，對(duì)比劑采用釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA), 用量為0.2 mmol/kg(15～20 mL), 注射流速為2.5 mL/s, 注射完對(duì)比劑后再快速推注18 mL生理鹽水。

鉬靶X線檢查采用HOLOGIC乳腺鉬靶攝片機(jī)對(duì)患者行常規(guī)乳腺頭足位(CC)、內(nèi)外側(cè)斜位(MLO)攝片，根據(jù)乳腺腺體組織的致密程度，采用自動(dòng)毫安電離室曝光方式自動(dòng)調(diào)整攝片條件。

1.3 圖像分析

鉬靶X線攝影及增強(qiáng)MRI圖像由2名從事乳腺影像診斷10年以上的高年資放射科醫(yī)師在不知曉患者信息和病理結(jié)果的情況下共同診斷，最后完成鉬靶X線檢查和MRI檢查的聯(lián)合診斷，意見不同的情況下協(xié)商達(dá)成一致意見。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國放射學(xué)會(huì)(AJR)制定的第5版BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病灶進(jìn)行分類。由于BI-RADS 4A類惡性可能度較低(3%～8%), 而BI-RADS 4B類則有中度惡性可能(9%～49%), 本次研究將診斷結(jié)果為1、2、3和4A類的患者定為診斷錯(cuò)誤(即DCIS未檢出)，將診斷為4B、4C和5類的患者定為診斷正確(即DCIS檢出)，最后得到乳腺X線攝影、增強(qiáng)MRI以及兩者聯(lián)合診斷的準(zhǔn)確率。參照BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)，在乳腺X線片上描述有無腫塊和鈣化、鈣化的形態(tài)和分布方式以及病灶邊界。在增強(qiáng)MRI圖像上描述病灶是腫塊或非腫塊樣強(qiáng)化，非腫塊樣強(qiáng)化的分布、內(nèi)部強(qiáng)化特征、時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(TIC曲線)。非腫塊樣強(qiáng)化的形態(tài)分布分為: 局灶性強(qiáng)化、線樣分布強(qiáng)化、段樣分布強(qiáng)化、區(qū)域分布強(qiáng)化和彌漫分布強(qiáng)化。內(nèi)部強(qiáng)化特征分為: 均勻強(qiáng)化、不均勻強(qiáng)化、集群樣強(qiáng)化和簇狀環(huán)樣強(qiáng)化。TIC曲線分為3型: Ⅰ型(流入型)、Ⅱ型(平臺(tái)型)和Ⅲ型(流出型)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。診斷效能的比較采用χ2檢查或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果

45例術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)為DCIS的患者中，單純DCIS 27例, DCIS伴微浸潤18例。其中發(fā)生于左乳21例，右乳24例，以外上象限最為多見。

2.2 乳腺X線攝影表現(xiàn)

鉬靶X線可見單純腫塊6例(6/45, 13.3%), 單純鈣化21例(21/45, 46.7%), 腫塊伴鈣化7例(7/45, 15.6%), X線檢查陰性11例(11/45, 24.4%)。鉬靶X線可見鈣化28例(28/45, 62.2%), 其中簇狀鈣化12例(12/28, 42.9%), 見圖1A，段樣分布鈣化13例(13/28, 46.4%), 見圖1B、C，區(qū)域分布鈣化3例(3/28, 10.7%)。

2.3 乳腺增強(qiáng)MRI表現(xiàn)

增強(qiáng)MRI可見腫塊樣強(qiáng)化11例(11/45, 24.4%), 非腫塊樣強(qiáng)化33例(33/45, 73.3%), MRI表現(xiàn)陰性1例(1/45, 2.2%)。其中非腫塊樣強(qiáng)化表現(xiàn)為段樣分布強(qiáng)化11例(11/33, 33.3%), 見圖1E; 線樣分布強(qiáng)化10例(10/33, 30.3%), 見圖1F; 局灶性強(qiáng)化9例(9/33, 27.3%), 見圖1D; 區(qū)域分布的強(qiáng)化3例(3/33, 9.1%), 見圖1G。非腫塊樣強(qiáng)化內(nèi)部可見集群狀強(qiáng)化18例(18/33, 54.5%), 見圖1E、F; 不均勻強(qiáng)化13例(13/33, 39.4%); 均勻強(qiáng)化2例(2/33, 6.1%), 簇狀環(huán)形強(qiáng)化21例(21/33, 63.6%), 見圖1D、G。時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度(TIC)曲線Ⅰ型8例, Ⅱ型21例, Ⅲ型16例。

2.4 聯(lián)合診斷表現(xiàn)

有患者M(jìn)RI可見局灶性非腫塊樣強(qiáng)化病灶，僅邊緣輕度強(qiáng)化, MRI誤診; 但乳腺鉬靶X線上可見簇狀不均質(zhì)鈣化，聯(lián)合診斷正確，見圖1H、I。

A: 女, 63歲,右乳外上象限見簇狀鈣化; B: 女, 55歲,左乳外上象限見段樣分布鈣化,鈣化呈線樣或分支樣; C: 女, 43歲,右乳內(nèi)上象限見段樣分布鈣化,鈣化呈細(xì)小的多形性鈣化; D: 女, 54歲,左乳外上象限見局灶性強(qiáng)化,內(nèi)部呈簇狀環(huán)形強(qiáng)化; E: 女, 52歲,左乳內(nèi)下象限見線樣分布強(qiáng)化灶,內(nèi)部呈集群樣強(qiáng)化; F: 女, 51歲,左乳外上象限見段樣分布強(qiáng)化灶,內(nèi)部呈集群樣強(qiáng)化; G: 女, 53歲,左乳內(nèi)上象限見區(qū)域分布強(qiáng)化灶,內(nèi)部呈簇狀環(huán)形強(qiáng)化; H: 女, 57歲,左乳外上象限見僅邊緣輕度強(qiáng)化的局灶性強(qiáng)化灶, MR誤診; I與H為同一患者,鉬靶X線可見團(tuán)簇狀鈣化,聯(lián)合診斷正確。圖1 8例患者乳腺X線攝影、增強(qiáng)MRI表現(xiàn)及聯(lián)合診斷影像學(xué)表現(xiàn)

2.5 診斷效能比較

鉬靶X線攝影及增強(qiáng)MRI檢查對(duì)DCIS診斷的BI-RADS分類結(jié)果見表1。鉬靶X線攝影、增強(qiáng)MRI對(duì)DCIS、兩者聯(lián)合診斷的診斷準(zhǔn)確率分別為53.3%、71.1%、86.7%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 乳腺鉬靶X線攝影、增強(qiáng)MRI檢查對(duì)DCIS的診斷結(jié)果

3 討 論

鉬靶X線對(duì)細(xì)小鈣化非常敏感, DCIS在X線中最常表現(xiàn)為不伴有腫塊的簇狀鈣化，呈“V”形分布或呈長條狀軟組織塊影從乳頭向深部生長[2]。蔡斌等[3]認(rèn)為，簇狀鈣化在浸潤性導(dǎo)管癌中更多見，而段樣分布鈣化在DCIS中更多見。但也有研究[4]結(jié)果表明, DCIS與浸潤性導(dǎo)管癌在鈣化形態(tài)和分布方面無顯著差異。DCIS最特征性的征象是段樣分布鈣化，鈣化常位于一個(gè)象限內(nèi)，尖端指向乳頭，提示腫瘤來源于一個(gè)導(dǎo)管束。本研究可見簇狀鈣化12例，段樣分布鈣化13例，兩種鈣化均比較好發(fā)。Kuhl CK等[5]前瞻性研究顯示, MRI診斷DCIS的敏感性達(dá)92%, 而鉬靶X線診斷DCIS的敏感性為56%。特別是在高核級(jí)的DCIS病例中, 43%的病例采用鉬靶X線未能檢出。本研究中有11例患者鉬靶X線檢查表現(xiàn)陰性，表明對(duì)這些患者光行鉬靶X線檢查不足以明確診斷，因此增強(qiáng)MRI檢查是非常必要的。

DCIS在增強(qiáng)MRI圖像上常表現(xiàn)為非腫塊樣強(qiáng)化。約60%～80%的DCIS在增強(qiáng)MRI圖像上表現(xiàn)為非腫塊樣強(qiáng)化(NME)，僅14%～41%的病例表現(xiàn)為腫塊樣強(qiáng)化[6-7]。本組資料中非腫塊樣強(qiáng)化占73.3%, 跟文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。DCIS特征性的MRI表現(xiàn)為段樣或線樣分布的非腫塊樣強(qiáng)化[8-9]。文獻(xiàn)[6]顯示, 14%～77%的DCIS在增強(qiáng)MRI上表現(xiàn)為段樣分布強(qiáng)化, 6%～24%的DCIS表現(xiàn)為線樣分布強(qiáng)化。本研究可見段樣分布強(qiáng)化11例，線樣分布強(qiáng)化10例，與文獻(xiàn)略有出入，可能與本組資料病例數(shù)量有限有關(guān)。非腫塊樣強(qiáng)化的內(nèi)部強(qiáng)化特征最常見為集群狀強(qiáng)化，類似多個(gè)卵石樣的強(qiáng)化聚集在一起，每個(gè)“卵石”的形態(tài)和大小不一。Greenwood HI等[6]認(rèn)為，集群狀強(qiáng)化占比為41%～64%, 其次是不均勻強(qiáng)化，占16%～29%。Raza S等[10]研究也證實(shí)了這個(gè)觀點(diǎn)。簇狀環(huán)形強(qiáng)化表現(xiàn)為多發(fā)薄壁的環(huán)樣強(qiáng)化灶成簇分布，一般強(qiáng)化的環(huán)較小，為乳腺導(dǎo)管壁或管壁周圍的間質(zhì)強(qiáng)化。Tozaki M等[11]研究顯示, 63%的惡性病灶中可發(fā)生簇狀環(huán)形強(qiáng)化，而在良性病灶中發(fā)生率僅有4%。簇狀環(huán)形強(qiáng)化的陽性預(yù)測(cè)值和特異性均可達(dá)96%。Lee SM等[12]研究結(jié)果則提示，簇狀環(huán)形強(qiáng)化在浸潤性導(dǎo)管癌中更多見，集群狀內(nèi)部強(qiáng)化多見于DCIS。Morakkabati-Spitz等[9]研究表明，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI上段樣及線樣強(qiáng)化的特異性可達(dá)96%, 陽性預(yù)測(cè)值(PPVs)為34%。Tozaki M等[11]認(rèn)為前者的PPVs偏低，在研究中通過橫斷、冠狀位和矢狀位多方位成像觀察和評(píng)估病灶的強(qiáng)化分布，使得段樣強(qiáng)化以及簇狀環(huán)形強(qiáng)化對(duì)非腫塊樣強(qiáng)化的PPVs可達(dá)100%, 集群狀強(qiáng)化的PPVs達(dá)88%。Chikarmane SA等[13]研究表明，在非腫塊樣強(qiáng)化分布上，段樣和彌漫性分布強(qiáng)化的PPVs最高，而在內(nèi)部強(qiáng)化特征方面，集群狀和簇狀環(huán)形強(qiáng)化的PPVs最高。

就DCIS而言，病灶的形態(tài)學(xué)特征比動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線更加重要。TIC曲線類型跟與比劑從血管內(nèi)到細(xì)胞外間隙的灌注與彌散有關(guān)。隨著病變從良性到DCIS再到浸潤性癌的演變，腫瘤微血管密度不斷增加，病變的強(qiáng)化率和TIC曲線也會(huì)隨之改變，因此DCIS的TIC曲線表現(xiàn)多變，跟DICS的核級(jí)等密切相關(guān)。張敏等[14]通過對(duì)74例DCIS和腺病患者進(jìn)行比較分析，發(fā)現(xiàn)TIC曲線Ⅰ型多見于腺病，Ⅲ型多見于DCIS, 而Ⅱ型曲線并無顯著差異。Rahbar H等[15]認(rèn)為高核級(jí)DCIS更易表現(xiàn)為流出型曲線(Ⅲ型)。本組患者TIC曲線可見Ⅰ型8例, Ⅱ型21例, Ⅲ型16例, Ⅱ型和Ⅲ型曲線相對(duì)Ⅰ型更多見。本次研究未對(duì)DCIS病灶的表現(xiàn)擴(kuò)散系數(shù)(ADC)值進(jìn)行研究。DCIS病灶大多以非腫塊樣強(qiáng)化為主，感興趣區(qū)的勾畫受診斷醫(yī)生主觀影響較大，由于病灶沒有明顯的腫塊邊界，病灶中可夾雜正常的腺體和脂肪組織，病灶的ADC值往往偏低，因此ADC值應(yīng)用于DCIS的診斷效能較差。

本次研究中有多例患者M(jìn)RI圖像上乳腺實(shí)質(zhì)背景強(qiáng)化明顯或合并腺病, DCIS病灶被掩蓋, MRI漏診，但X線上可見簇狀鈣化或線樣鈣化，因此聯(lián)合診斷給出了正確診斷。乳腺鉬靶X線可以提供鈣化形態(tài)和分布信息，是診斷DCIS的重要征象，但鉬靶X線檢查對(duì)致密型乳腺病變?nèi)菀茁┰\, MRI對(duì)DCIS診斷的敏感性明顯高于鉬靶X線檢查，可以對(duì)DCIS的形態(tài)、分布以及內(nèi)部強(qiáng)化特征進(jìn)行評(píng)估，但對(duì)部分少血供或者背景實(shí)質(zhì)強(qiáng)化明顯的DCIS病例也會(huì)漏診，因此兩者聯(lián)合診斷能提高DCIS診斷的準(zhǔn)確率。

綜上所述，乳腺鉬靶X線上簇狀或段樣分布的鈣化灶、增強(qiáng)MRI上線樣或段樣分布的非腫塊樣強(qiáng)化、內(nèi)部呈集群狀強(qiáng)化或簇狀環(huán)形強(qiáng)化是DCIS的特征性影像學(xué)表現(xiàn)，乳腺鉬靶X線與增強(qiáng)MRI聯(lián)合可以優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高DCIS診斷的準(zhǔn)確率。