改進(jìn)型心電連接器在PICC置管尖端定位中的應(yīng)用

陳 蓉, 任曉敏, 俞 曄, 過 瑾, 陸培華, 李 麗

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院, 1. 護(hù)理部; 2. 靜脈輸液護(hù)理門診;3. 器械科; 4. 心功能科; 5. 科研處, 江蘇 無錫, 214023)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)術(shù)使用的心電定位技術(shù)目前正受到臨床廣泛關(guān)注，該技術(shù)是根據(jù)心電圖P波出現(xiàn)特征性高尖變化定位PICC導(dǎo)管尖端位置，可實現(xiàn)置管中實時導(dǎo)管尖端定位和調(diào)管，避免傳統(tǒng)置管后X線定位時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位調(diào)管的遲滯性、低效性、高成本、輻射損傷等問題[1-3]。心電定位技術(shù)要使用心電連接器，本院2019年1—6月將傳統(tǒng)的心電連接器[4-5](見圖1)應(yīng)用于120例PICC置管心電定位患者，發(fā)現(xiàn)存在以下問題: 心電連接器金屬鈕扣端的制作是使用取下的電極片中心圓形凸起的金屬鈕扣，因其表面扁平區(qū)域狹小，與電線用錫絲點焊接時牢固性差，使用時(如按扣式導(dǎo)聯(lián)線與其連接時的按扣和分離動作)易受到常規(guī)外力作用使得焊接部位松動甚至脫落；其次，金屬紐扣經(jīng)過多次低溫等離子消毒后可出現(xiàn)表面氧化，以上均導(dǎo)致腔內(nèi)心電信號無法清晰穩(wěn)定引出甚至失傳導(dǎo)，這對心電定位的判定造成了困擾。因此，本研究制作了改進(jìn)型心電連接器，即一種用于輸液港尖端定位的便攜式心電連接裝置(已獲得國家實用新型專利，專利號ZL 2018 2 1638 322.9), 將其中的部分結(jié)構(gòu)(圓形電極夾與雙層電極片可分離的心電連接器部分)應(yīng)用于PICC置管的尖端定位，很好地解決了以上問題，取得良好的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

A: 傳統(tǒng)心電連接器; B: 金屬紐扣端(與R端按扣式連接)。

圖1 改進(jìn)前傳統(tǒng)心電連接器

1 資料與方法

1.1 研究資料

本研究采用歷史性對照試驗設(shè)計，患者納入標(biāo)準(zhǔn): 自愿參加本研究，簽署知情同意書，年齡大于18周歲，符合PICC置管適應(yīng)證，置管前基礎(chǔ)心電圖提示竇性心率。排除標(biāo)準(zhǔn)：心房撲動、心房顫動、嚴(yán)重心動過速、肺源性心臟病或有心臟起搏器、心臟外科術(shù)后等可能影響P波改變的患者；精神異常、不合作者。對照組為2019年1—6月使用改進(jìn)前心電連接器的120例患者，男63例，女57例; 年齡19～87歲，平均(54.58±11.15)歲；置管途徑為右上臂貴要靜脈、肱靜脈、頭靜脈分別為62、12、6例，左上臂分別為32、6、2例。試驗組為2019年7—11月使用改進(jìn)型心電連接器的120例患者，男64例，女56例; 年齡22～84歲，平均(56.54±10.14)歲；置管途徑為右上臂貴要靜脈、肱靜脈、頭靜脈分別為59、15、4例，左上臂分別為30、8、4例。2組患者性別、年齡、置管途徑等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 心電連接器的改進(jìn): 黃芬等[4]設(shè)計的自制心電連接器是由60 cm長的普通電線和兩端的鱷魚夾端、金屬鈕扣端組成。鱷魚夾端用于夾持PICC導(dǎo)管內(nèi)的導(dǎo)絲，金屬鈕扣端用于連接心電監(jiān)護(hù)儀或心電圖機(jī)導(dǎo)聯(lián)線的R端。本設(shè)計對金屬紐扣端進(jìn)行改造，改成與圓形電極夾連接，其外殼內(nèi)寬大扁平的金屬片能與電線通過錫絲點焊接牢固，堅固的外殼起到有力的保護(hù)作用，同時在咬夾電極片時的受力點為外殼的夾子，而不是電線焊接處，有力地保證了焊接部位的牢固性和穩(wěn)定性。另將2個電極片耦合面對合粘貼成一體的雙層電極片，使用時雙電極片一面的金屬突出部位被圓形電極夾端緊緊咬夾，另一面與按扣式(也可夾式)心電監(jiān)護(hù)儀或心電圖機(jī)導(dǎo)聯(lián)線R端連接。圓形電極夾和雙層電極片的設(shè)計，很好地避免了以往按扣和分離動作使得連接器金屬紐扣端焊接處易松動脫落的缺陷，雙層電極片不用時可自由分離只需清潔保存，無需消毒，心電連接器單包裝低溫等離子消毒時電極夾不易被氧化，一次制作可反復(fù)使用，見圖2。

1.2.2 物品準(zhǔn)備: 心電連接器(由本院同一名高級工程師制成改進(jìn)前后的連接器各20個，分別被對照組和試驗組使用，為保證每個連接器消毒和使用次數(shù)均等，所有心電連接器均獨(dú)立編號)、EL-194型心電采集系統(tǒng)包括心電采集盒和頭端扣式右上肢(R端)、右下肢(N端)、左下肢(F端)導(dǎo)聯(lián)線與相對應(yīng)的肢體夾以及智能手機(jī)、三向瓣膜4F PICC導(dǎo)管、一次性PICC專用穿刺包、血管超聲導(dǎo)引系統(tǒng)(Site-Rite5)等。

A: 改進(jìn)型心電連接器; B: 圓形電極夾與雙層電極片(與R端按扣式或夾式連接)。

圖2 改進(jìn)型心電連接器

1.2.3 操作方法: ⑴ 心電圖由專人讀取。置管由2名靜脈治療專科護(hù)士按照醫(yī)院PICC置管標(biāo)準(zhǔn)操作流程進(jìn)行。1人負(fù)責(zé)置管, 1人負(fù)責(zé)心電連接和記錄患者體表和腔內(nèi)心電圖。⑵ 手機(jī)顯示體表心電圖采集步驟參照文獻(xiàn)[5]進(jìn)行。⑶ 靜脈置管。靜脈穿刺成功后，送導(dǎo)管至體表測量的第三肋間長度停止，超聲探查排除導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈內(nèi)異位。⑷ 手機(jī)顯示腔內(nèi)心電圖獲得和分析方法。① 心電連接器的連接: 將無菌單包裝鱷魚夾端夾持PICC導(dǎo)絲，另一端對照組為金屬鈕扣端與導(dǎo)聯(lián)線的R端按扣式連接(見圖1B), 試驗組為改進(jìn)后的圓形電極夾端與雙層電極片一面金屬紐扣夾式連接，另一面與導(dǎo)聯(lián)線的R端按扣式或夾式連接(見圖2B)。PICC尾端按照接上無菌生理鹽水輸液裝置自然垂降法滴注，使導(dǎo)管頭端瓣膜處于持續(xù)開放狀態(tài)以便腔內(nèi)導(dǎo)引。② 手機(jī)顯示腔內(nèi)心電圖的采集和分析方法參照文獻(xiàn)[5]進(jìn)行。⑸ X線胸片驗證導(dǎo)管尖端位置。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心電連接器的損耗率: 即損耗的心電連接器所占百分比，一旦發(fā)現(xiàn)完全損耗，則立即更換新的無菌連接器并編碼; 定位操作時不知損耗但操作后經(jīng)器械科驗證為部分損耗者，則下一次被更新和編碼。⑴ 完全損耗: ① 在常規(guī)使用過程中連接器金屬紐扣端或圓形鱷魚夾端脫落; ② 外觀完整，心電連接后無波形顯示，驗證經(jīng)器械科工程師測出無電流信號。⑵ 部分損耗: 外觀完整，心電連接后波形穩(wěn)定性差，操作后經(jīng)器械科工程師測出心電連接器R端因焊接部位松動或金屬表面氧化導(dǎo)致接觸不良。

1.3.2 PICC置管到位率: 導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈與右心房上壁交界連接點或上腔靜脈的下1/3段[6]判定為最佳位置; 位于上腔靜脈內(nèi)為正常位置(包括最佳位置)[7]。

1.3.3 心電圖波形穩(wěn)定性: 穩(wěn)定心電圖是指置管過程中導(dǎo)出的腔內(nèi)心電圖基線穩(wěn)定，P波清晰可辨，振幅可讀[8]; 如果波形向基線上方或下方移動，則可判定為基線漂移; 如果線條呈鋸齒狀波形變粗，不能清晰辨別P波振幅，稱為粗波; 如果連續(xù)的波形之間有線條斷離現(xiàn)象，為波形中斷。測量時應(yīng)遠(yuǎn)離較強(qiáng)高頻輻射的物品，如關(guān)掉超聲機(jī)和手機(jī)，遠(yuǎn)離超短波治療機(jī)、X光機(jī)、大功率機(jī)器等[9-10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，定性資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 心電連接器損耗率比較

試驗組心電連接器部分損耗率、完全損耗率以及總損耗率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01), 見表1。

表1 2組心電連接器損耗率比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05, **P<0.01。

2.2 腔內(nèi)心電圖波形穩(wěn)定性比較

試驗組腔內(nèi)心電圖漂移波、中斷波發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01), 見表2。

表2 2組腔內(nèi)心電圖波形穩(wěn)定性比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05, **P<0.01。

2.3 置管后X線胸片檢查判斷導(dǎo)管尖端到位情況

置管后采用X線胸片檢查判斷導(dǎo)管尖端到位情況顯示，試驗組PICC尖端最佳位置到位率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組置管后X線胸片檢查判斷導(dǎo)管尖端到位情況比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

本研究所有連接器均采用低溫等離子方法消毒，與改進(jìn)前心電連接器比較，改進(jìn)型心電連接器的損耗率更低，經(jīng)久耐用。對照組使用壽命最短者3次即發(fā)生損耗，最長者6次仍處于完好狀態(tài)，共28例耗損，總損耗率為23.33%, 其中15例(12.50%)為部分損耗，表現(xiàn)為連接器外觀完好，但心電連接性能不穩(wěn)定，影響了心電圖波形的判讀; 7例(5.83%)完全不能導(dǎo)電, 6例(5.00%)金屬鈕扣在常規(guī)使用過程中脫落而無法繼續(xù)使用。器械科驗證原因為對照組心電連接器經(jīng)過3次以上低溫等離子消毒后，金屬鈕扣表面部分或完全覆蓋氧化層而出現(xiàn)接觸不良，經(jīng)磨砂紙用力摩擦去除氧化層后，萬用表測出其導(dǎo)電性被恢復(fù)；另一原因是金屬紐扣端焊接部位經(jīng)過按扣式反復(fù)連接和分離后，其焊接部位逐漸出現(xiàn)松動而引起完全或部分接觸不良[11]。試驗組僅2例(1.67%)心電連接器發(fā)生部分損耗，均為使用到第6次時夾子金屬接觸面出現(xiàn)輕微的氧化導(dǎo)致[12]。

2組患者心電圖波形穩(wěn)定性比較，使用改進(jìn)型心電連接器的試驗組穩(wěn)定性更佳。對照組出現(xiàn)心電圖波形漂移現(xiàn)象者10例、粗波現(xiàn)象者5例、波形中斷者12例，試驗組出現(xiàn)心電圖波形漂移現(xiàn)象者3例、粗波現(xiàn)象者6例、波形中斷者1例, 2組漂移波、中斷波發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。以上波形均排除了心電干擾的其他原因，試驗組的心電波形穩(wěn)定性顯著優(yōu)于對照組，分析原因為對照組心電連接器部分損耗使得心電連接不穩(wěn)定，導(dǎo)致波形出現(xiàn)中斷和漂移現(xiàn)象，大大增加了心電波形的不穩(wěn)定性[11]。

本研究結(jié)果還顯示，對照組共103例(85.83%)位于最佳位置, 17例(14.12%)未在最佳位置，其中6例(5.00%)置入過深進(jìn)入心房1～2 cm, 11例(9.17%)在正常位置但距最佳位置淺2～3 cm; 試驗組共有113例(94.17%)位于最佳位置, 7例(5.83%)未在最佳位置，其中有2例(1.67%)置入過深進(jìn)入心房2 cm, 5例(4.17%)屬于正常位置但距最佳位置淺2 cm。試驗組PICC置管最佳位置到位率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 分析原因為對照組心電連接器出現(xiàn)心電連接不穩(wěn)定現(xiàn)象，降低了心電定位的判定精準(zhǔn)度[11]。

改進(jìn)型心電連接器可一器多用，適合多種類型的心電設(shè)備。改進(jìn)型心電連接器的圓形電極夾端既可以通過雙層電極片與心電監(jiān)護(hù)儀的R端行夾式、扣式連接，也可以與心電圖機(jī)的R端行夾棒式連接，實現(xiàn)了一器多用的效果，而傳統(tǒng)的心電連接器只能行單一的心電監(jiān)護(hù)儀扣式連接[4-5]。

綜上所述，改進(jìn)型心電連接器的圓形電極夾設(shè)計，能有效與多種心電設(shè)備的R端進(jìn)行牢固咬夾和輕松分離，穩(wěn)定性高，且滅菌后不易耗損; 雙層電極片利用其外緣的聯(lián)合膠緊密對合而成，內(nèi)緣對合的導(dǎo)電膠部分增強(qiáng)了中央金屬紐扣的電流傳導(dǎo)作用，能有效導(dǎo)出腔內(nèi)心電圖，且雙層電極片只需清潔保存，并可反復(fù)使用。因此，與傳統(tǒng)心電連接器比較，改進(jìn)型心電連接器具有定位更優(yōu)、性能更穩(wěn)、經(jīng)久耐用、一器多用的優(yōu)點，臨床使用滿意度高，值得推廣。