多學(xué)科協(xié)作診療模式在新型冠狀病毒肺炎患者診療中的價(jià)值

柯 靜 曹 斌 蔣志鋒 丁 琳 劉佐軍 張喜維 李曉輝* 紀(jì)智禮

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院內(nèi)分泌代謝與免疫性疾病中心，北京 101149； 2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院急危重癥中心，北京 101149； 3. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院呼吸中心，北京 101149； 4. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院消化中心，北京 101149； 5. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院護(hù)理部，北京 101149; 6. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院普通外科，北京 101149)

截至2020年2月24日24時(shí)全國(guó)共確診新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)病例77 658例[1]。目前資料[2]顯示，COVID-19患者多數(shù)表現(xiàn)為輕型和普通型，但臨床表現(xiàn)差異很大，大部分患者表現(xiàn)為發(fā)熱和上呼吸道癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸衰竭和多器官衰竭，部分患者表現(xiàn)為消化道癥狀如乏力、食欲下降、腹瀉，或者眼部癥狀如眼部不適，實(shí)驗(yàn)室檢查可見部分患者可出現(xiàn)肝酶、乳酸脫氫酶、肌酶和肌紅蛋白增高，部分危重者可見肌鈣蛋白增高等，這些非典型的臨床表現(xiàn)給COVID-19的診斷帶來很大的困難[3]。此外，對(duì)COVID-19患者的治療也存在很大的挑戰(zhàn)，目前沒有特異性藥物，治療以對(duì)癥支持，提高患者自身免疫力為主。據(jù)目前的流行病學(xué)研究[4]顯示，患者的中位年齡為59歲(15～89歲)，多數(shù)患者合并有基礎(chǔ)疾病包括糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎臟病等，此外，患者在隔離治療期間可能出現(xiàn)孤獨(dú)無助感、失望等心理問題，甚至部分患者可能出現(xiàn)短暫性精神障礙、抑郁癥等，長(zhǎng)期持續(xù)的心理問題不僅妨礙患者自身的免疫能力調(diào)動(dòng)，而且還可能影響患者對(duì)診療的依從性，甚至造成患者自傷、自殘等行為。

目前對(duì)COVID-19的臨床特征及病情演化規(guī)律尚不完全明確， COVID-19可累及全身多個(gè)系統(tǒng)和器官，部分輕型和普通型患者可出現(xiàn)多器官功能障礙，進(jìn)展至重型、危重型可致患者死亡，截止到2020年2月24日，累及死亡病例已達(dá)到2 663例[1]。因此，早期識(shí)別和對(duì)COVID-19患者進(jìn)行全身性的診療可能具有一定的意義，但鑒于目前疫情的特殊時(shí)期，COVID-19患者在隔離病區(qū)治療，相關(guān)科室的會(huì)診會(huì)增加醫(yī)務(wù)人員感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此，針對(duì)COVID-19的多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)協(xié)作可能在疾病的診治過程中具有一定的價(jià)值。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院于2014年開始進(jìn)行“以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)，以疾病為核心”的學(xué)科改革，一共建立了28個(gè)診療中心，通過科學(xué)的管理和學(xué)科重組，突破傳統(tǒng)學(xué)科(尤其是內(nèi)外科)之間的壁壘，制定內(nèi)外科整合后的臨床路徑，目前通過多學(xué)科協(xié)作模式，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院已建立了多種疾病的診療流程。在此次抗擊COVID-19疫情中，本院首次提出多學(xué)科協(xié)作診療模式，本研究旨在探討該模式在COVID-19診療中的價(jià)值。

1 COVID-19與多學(xué)科協(xié)作診療模式

COVID-19的病原體是β屬新型冠狀病毒，屬于囊膜的線性單股正鏈RNA病毒。目前的研究[5-6]表明2019-nCov主要是通過其囊膜表面棘突蛋白(spike protein，S蛋白)與人體細(xì)胞膜受體血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2(angiotensin converting enzyme 2，ACE2)結(jié)合，在進(jìn)入細(xì)胞后大量復(fù)制進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞死亡，誘發(fā)機(jī)體炎性反應(yīng)，造成組織和器官損傷。目前的研究[7-8]已證實(shí)，ACE2在人體多種組織細(xì)胞中表達(dá)，包括支氣管和肺泡上皮細(xì)胞、心肌細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞、睪丸間質(zhì)細(xì)胞和生精管中的細(xì)胞等也有高表達(dá)，由此推測(cè)，新型冠狀病毒可能通過損傷ACE2表達(dá)陽性的細(xì)胞造成多個(gè)系統(tǒng)和器官的損傷。多學(xué)科協(xié)作診療模式注重以疾病為核心，以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)，目前在國(guó)內(nèi)外已有一些探索，在實(shí)踐方面，美國(guó)、瑞典等國(guó)家已經(jīng)將整合醫(yī)學(xué)應(yīng)用于臨床工作并取得很好的效果。其中，美國(guó)德州的MD安德森癌癥中心就是成功案例之一，早在1993年該中心就對(duì)神經(jīng)外科、神經(jīng)腫瘤科、神經(jīng)腫瘤病理、神經(jīng)影像、神經(jīng)腫瘤放射治療、兒童腫瘤、心理學(xué)及流行病、統(tǒng)計(jì)的優(yōu)勢(shì)進(jìn)行整合，成立神經(jīng)腫瘤中心，通過多學(xué)科協(xié)同作戰(zhàn)，最大限度地提高了腫瘤患者的治愈率，改善了預(yù)后效果[9]。

2 COVID-19篩查流程及COVID-19患者基本情況

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院首先按照標(biāo)準(zhǔn)化傳染病流程改造牛堡屯院區(qū)，病區(qū)內(nèi)嚴(yán)格劃分清潔區(qū)、污染區(qū)和半污染區(qū)，并有醒目隔離標(biāo)志。每間病室只能最多收治2例同類確診為COVID-19的傳染患者，每間病室只收治1例疑似為COVID-19的傳染患者，以此保障輕癥和疑似患者不會(huì)造成疾病傳播。

在發(fā)熱門診主要對(duì)COVID-19進(jìn)行篩查，疑似患者進(jìn)入牛堡屯隔離院區(qū)進(jìn)行隔離和病原學(xué)檢查。由感染科專業(yè)人員采集咽拭子、痰等樣本進(jìn)行病原學(xué)檢查，提高核酸檢測(cè)的陽性率，COVID-19確診患者在隔離病區(qū)進(jìn)行治療。截至2020年2月24日首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院共收治確診COVID-19患者7名，中位年齡為56歲(27～58歲)，男女性別比為3∶4，主要臨床表現(xiàn)為咳嗽(5/7)、咽痛(4/7)、發(fā)熱(3/7)、胸悶(2/7)、咳痰(2/7)頭痛(1/7)(圖1)。在本院收治的7名COVID-19患者中，有4名患者合并糖尿病、高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(以下簡(jiǎn)稱冠心病)等基礎(chǔ)疾病。其中合并高血壓病的患者1例，合并冠心病患者1例，合并糖尿病患者2例。

圖1 確診新型冠狀病毒肺炎患者的癥狀分布圖

3 COVID-19患者的多學(xué)科協(xié)作診療流程

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院此次將多學(xué)科協(xié)作模式應(yīng)用到COVID-19的診治過程中。根據(jù)現(xiàn)階段COVID-19患者的臨床特征，隔離區(qū)的醫(yī)務(wù)人員主要來自于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院，包括呼吸中心、急診醫(yī)療中心、消化中心、眼科中心、耳鼻喉中心、口腔中心、心臟中心、內(nèi)分泌中心等醫(yī)療中心的醫(yī)師。醫(yī)務(wù)人員每4 h為一班，每天6班次輪流值班。每班3名醫(yī)師，其中1人為高年資主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師。

在診治過程中，呼吸中心醫(yī)師根據(jù)氧合情況予以吸氧支持，監(jiān)測(cè)肺部影像進(jìn)展情況，同時(shí)心臟中心醫(yī)師針對(duì)患者的具體情況制定治療方案，維持血壓和心率在適當(dāng)水平，積極干預(yù)，避免不良心血管事件的發(fā)生，內(nèi)分泌中心醫(yī)師針對(duì)該患者制定個(gè)性化診療方案，將血糖維持在適當(dāng)水平。對(duì)于有其他癥狀的患者，相關(guān)專業(yè)的醫(yī)師則根據(jù)患者的癥狀和體征進(jìn)行對(duì)癥治療，最大程度緩解患者的不適。一旦患者病情進(jìn)展則立即進(jìn)行強(qiáng)化治療。

在多學(xué)科診療模式中，主要是以呼吸中心的醫(yī)師為主導(dǎo)，其他相關(guān)學(xué)科醫(yī)務(wù)人員協(xié)助配合診療。在患者轉(zhuǎn)歸方面，7例輕型和普通型患者無進(jìn)展至重型病例。截止到2020年2月24日已有3名患者好轉(zhuǎn)出院，兩次核酸均為陰性，中位住院時(shí)間為18 d(17～19 d)。此外，還有4例病情已明顯好轉(zhuǎn)，正在等待核酸檢測(cè)結(jié)果。多學(xué)科診療模式有效減輕呼吸科和感染科醫(yī)務(wù)人員在隔離區(qū)病房的負(fù)擔(dān)，使發(fā)熱門診和呼吸科門診能夠有足夠的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行篩查甄別工作，與此同時(shí)，隔離區(qū)的會(huì)診需求也明顯降低，醫(yī)務(wù)人員感染風(fēng)險(xiǎn)降低，目前首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院無醫(yī)務(wù)人員感染。

4 總結(jié)

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院從2014年開始實(shí)踐多學(xué)科診療模式，目前已經(jīng)建立糖尿病足、甲狀腺癌、腎上腺疾病、腫瘤等多種疾病的診療流程。目前確診的COVID-19患者除了發(fā)熱及呼吸道癥狀以外，尚有部分患者表現(xiàn)為消化道、眼部、口腔等癥狀，據(jù)此建立的多學(xué)科協(xié)作診療團(tuán)隊(duì)可以根據(jù)患者制定個(gè)性化診療方案，減少對(duì)隔離區(qū)外醫(yī)師會(huì)診的需求，各?？频脑\療能較快減輕患者的癥狀，建立患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任感，進(jìn)而更好地配合診療。現(xiàn)階段對(duì)COVID-19的臨床特征、疾病演化規(guī)律及病理生理機(jī)制尚認(rèn)識(shí)不足，COVID-19患者的病情及其演化在每一個(gè)階段可能呈現(xiàn)出不同的特點(diǎn)，對(duì)診療有著不同的需求，借助成熟的多學(xué)科協(xié)作模式，可以靈活、高效地調(diào)整醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，提高工作效率。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院牛堡屯隔離院區(qū)于2020年1月28日開始收治COVID-19患者，截止到2020年2月22日，應(yīng)用多學(xué)科協(xié)作診療模式對(duì)7名確診的COVID-19患者進(jìn)行診治，所有患者病情均得到好轉(zhuǎn)，且無醫(yī)務(wù)人員發(fā)生感染。這提示多學(xué)科協(xié)作診療模式在COVID-19患者的診療中可能具有一定的應(yīng)用價(jià)值，同時(shí)亦可能控制醫(yī)務(wù)人員感染風(fēng)險(xiǎn)。但目前在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院牛堡屯隔離院區(qū)收治的7名患者均為輕型和普通型COVID-19患者，在重型和危重型患者的診療中的應(yīng)用價(jià)值尚需進(jìn)一步觀察和研究。