加速康復(fù)外科理念在人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉管理中的應(yīng)用進(jìn)展

齊新宇 黃 蕊 朱 斌 姚 蘭*

(1.北京大學(xué)國際醫(yī)院麻醉科，北京 102206；2.北京大學(xué)國際醫(yī)院手術(shù)部，北京 102206)

隨著全球人口老齡化日趨明顯，肥胖癥和骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率普遍增加，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)作為治療終末期膝關(guān)節(jié)疾病主要手段在改善患者生活質(zhì)量的同時(shí)，也帶來諸如術(shù)后疼痛、切口愈合不良、切口及深部感染、深靜脈血栓栓塞癥、關(guān)節(jié)屈曲受限等一系列合并癥[1]。因此，TKA已成為致力推廣實(shí)施加速康復(fù)外科 (enhanced recovery after surgery,ERAS) 方案的重點(diǎn)，旨在提高患者滿意度，縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療成本。ERAS路徑干預(yù)策略分為術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后，包括藥物、外科麻醉技術(shù)、護(hù)理、康復(fù)、心理等方面的具體操作，其中麻醉管理也貫穿始終，并且發(fā)揮著越來越重要的作用?，F(xiàn)將ERAS理念在TKA麻醉管理中的應(yīng)用進(jìn)展介紹如下。

1 術(shù)前干預(yù)策略

1.1 術(shù)前優(yōu)化

ERAS方案的一個(gè)關(guān)鍵原則是識(shí)別患者圍手術(shù)期不良事件的風(fēng)險(xiǎn)因素并進(jìn)行優(yōu)化處理。

1.1.1 貧血

術(shù)前貧血(大多數(shù)研究[2]中定義為血紅蛋白女性<12 g/dL，男性<13 g/dL)的患者輸血的風(fēng)險(xiǎn)更高，且術(shù)后貧血發(fā)生率和病死率也更高。對5 000多名接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和TKA患者進(jìn)行的前瞻性觀察研究[3]發(fā)現(xiàn)，術(shù)前貧血與住院期間輸血率增加4倍相關(guān)，術(shù)后90 d內(nèi)再住院率亦顯著增加，還與延長住院時(shí)間(>5 d)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。術(shù)前貧血也與假體周圍關(guān)節(jié)感染風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)，在納入15 000名患者的隊(duì)列研究[4]中，貧血患者的假體周圍關(guān)節(jié)感染發(fā)生率高達(dá)2倍。當(dāng)術(shù)前確診貧血時(shí)，應(yīng)盡可能將血紅蛋白糾正到正常水平。如準(zhǔn)備時(shí)間充分，僅需口服或靜脈注射鐵劑治療。如出現(xiàn)嚴(yán)重貧血或?qū)﹁F治療無效的貧血關(guān)節(jié)置換患者，應(yīng)補(bǔ)充促紅細(xì)胞生成素。研究[5]已證實(shí)通過正確治療，這些貧血糾正措施可降低異體輸血率和降低住院費(fèi)用。

1.1.2 營養(yǎng)狀況

術(shù)前營養(yǎng)不良與傷口延遲愈合、手術(shù)部位感染、肺部感染和主要圍術(shù)期合并癥發(fā)生率增加及住院時(shí)間延長有關(guān)。一項(xiàng)對4 500例翻修TKA患者的回顧性研究[6]中，低白蛋白血癥(<3.5 mg/dL)患者更容易發(fā)生深部手術(shù)部位感染、肺炎、膿毒血癥和主要圍手術(shù)期合并癥，如非計(jì)劃插管、輸血和急性腎損傷。如患者處于高危狀態(tài)，建議進(jìn)行營養(yǎng)咨詢，并至少提供7 d的口服營養(yǎng)補(bǔ)充。

1.2 碳水化合物(carbohydrates，CHO)負(fù)荷和術(shù)前禁食水時(shí)間

ERAS理念下的術(shù)前禁食水時(shí)間較前變化較大，應(yīng)鼓勵(lì)擇期TKA患者在麻醉誘導(dǎo)前2 h自由攝入透明液體，6 h自由攝入固體食物。在TKA前推薦CHO治療是有益的，術(shù)前CHO可能與降低術(shù)后胰島素抵抗、小幅縮短住院時(shí)間、更快恢復(fù)腸功能、減少肌肉質(zhì)量損失相關(guān)。在糖尿病患者中，建議進(jìn)行持續(xù)血糖監(jiān)測和控制血糖[7]。

1.3 多模式麻醉前用藥

1.3.1 止吐藥

術(shù)后惡心、嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)降低TKA患者術(shù)后舒適度和滿意度，影響早期功能鍛煉，減慢康復(fù)進(jìn)程。控制PONV對促進(jìn)患者術(shù)后進(jìn)食和康復(fù)尤其重要。許多止吐藥比如地塞米松[8]、苯海拉明等通常在術(shù)中使用以優(yōu)化藥效，某些藥物如東莨菪堿[7]、昂丹司瓊[9]則會(huì)在麻醉前或手術(shù)切皮期使用進(jìn)而預(yù)防PONV。

1.3.2 術(shù)前鎮(zhèn)痛

大多數(shù)非阿片類藥物可用作鎮(zhèn)痛輔助藥物，目的是減少或消除阿片類藥物的需求以及相關(guān)不良反應(yīng)，這也是大多數(shù)現(xiàn)代ERAS方案的核心主題之一[10]。當(dāng)將非阿片類鎮(zhèn)痛藥與阿片類藥物聯(lián)合使用時(shí)，不僅鎮(zhèn)痛作用改善，中樞敏化及不良反應(yīng)也會(huì)減少。

1) 非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory agents，NSAIDs)：NSAIDs被廣泛用于鎮(zhèn)痛及抗炎，并且是TKA中ERAS路徑的基礎(chǔ)元素[10]。其主要是通過減少外周止痛物質(zhì)來進(jìn)行鎮(zhèn)痛。環(huán)氧合酶-2(cyclo-oxygenase-2,COX-2)選擇性抑制劑有助于減輕非選擇性NSAIDs的胃腸道不良反應(yīng)，但仍對腎臟灌注有影響，需注意這類藥物使用的禁忌證。對COX-2選擇性抑制劑的Meta分析[11]顯示，該類藥物不會(huì)顯著增加圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)，對血小板功能也無顯著影響，在術(shù)前使用可能優(yōu)于傳統(tǒng)的NSAIDs。

2)加巴噴丁類藥物：作用于電壓門控鈣通道，除了減少急性恢復(fù)期阿片類藥物需求外，還可降低TKA后慢性疼痛的發(fā)生率[12]。但加巴噴丁類藥物與鎮(zhèn)靜和頭暈有關(guān)，必須謹(jǐn)慎使用。有Meta分析[13]顯示加巴噴丁不能改善行走疼痛或膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)疼痛。在接受TKA并使用加巴噴丁患者的隨機(jī)對照試驗(yàn)/觀察性試驗(yàn)[14]中，只有少數(shù)人表現(xiàn)出術(shù)后疼痛減輕。當(dāng)加入全面的多模式鎮(zhèn)痛方案時(shí)，加巴噴丁對TKA患者術(shù)后鎮(zhèn)痛作用無額外增加。

3)氯胺酮：是N-甲基-D-天門冬氨酸(N-methyl-D-aspartate, NMDA)受體拮抗劑，通過非阿片類受體提供鎮(zhèn)痛，在切皮時(shí)單獨(dú)給藥是有效的，可將全關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中嗎啡的使用減少25%～40%。小劑量氯胺酮輸注也可降低慢性疼痛的發(fā)生率，特別是在術(shù)前使用高劑量阿片類藥物的患者中，已被證明能顯著減輕阿片類藥物引起的痛覺過敏[15]。

4)地塞米松：通常用于預(yù)防惡心和嘔吐，同時(shí)也是一種有效抗炎藥物，可調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)相關(guān)的疼痛，高劑量即>0.1 mg/kg地塞米松可作為各種外科手術(shù)的止痛劑。最近的一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)[16]表明，術(shù)中靜脈注射10 mg地塞米松可使住院時(shí)間減少1 d。而與此同時(shí)，在血糖控制不良的糖尿病患者中可能發(fā)生高血糖，因此與該人群所獲得的潛在益處相比，目前的挑戰(zhàn)是血糖升高與假體周圍傷口感染有關(guān)存在不確定性。

2 術(shù)中干預(yù)策略

2.1 麻醉方式

TKA麻醉技術(shù)的選擇取決于抗凝狀態(tài)、術(shù)前心肺狀態(tài)、患者的選擇和機(jī)構(gòu)工作流程等因素。

1) 椎管內(nèi)麻醉: 在接受TKA的患者中，與全身麻醉相比，椎管內(nèi)麻醉與改善的臨床結(jié)局相關(guān)，包括降低住院患者病死率、肺炎和全身感染發(fā)生率[17]。Memtsoudis等[18]對38萬多例TKA和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病例進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，全身麻醉與術(shù)后30 d病死率增加近兩倍有關(guān)。但需要注意的是，使用抗凝劑的情況下要慎重選擇椎管內(nèi)阻滯及置管操作。目前國內(nèi)外共識(shí)首選椎管內(nèi)麻醉(無禁忌證時(shí))，與全身麻醉相比，椎管內(nèi)麻醉降低了大多數(shù)合并癥(如血栓栓塞事件)的風(fēng)險(xiǎn)[19]。

2)全身麻醉:全身麻醉技術(shù)中選擇全憑靜脈麻醉還是吸入麻醉、氣道裝置類型選擇聲門上還是氣管內(nèi)導(dǎo)管、是否輔助使用周圍神經(jīng)阻滯等問題，都可能影響TKA術(shù)后恢復(fù)。Harsten等[20]將靶控輸注異丙酚和瑞芬太尼用于全身麻醉與蛛網(wǎng)膜下隙阻滯進(jìn)行比較時(shí)，顯示全身麻醉組患者的住院時(shí)間較短，較早下床活動(dòng)，全身麻醉減少惡心、嘔吐和頭暈癥狀，這表明全身麻醉時(shí)如注意選擇麻醉藥物還是有其優(yōu)勢所在。此外，若使用全身麻醉，建議采用術(shù)中保護(hù)性通氣策略，包括較低的潮氣量(6～8 mL/kg預(yù)測體質(zhì)量)。

2.2 氨甲環(huán)酸(tranexamic acid，TXA)應(yīng)用

TKA作為抗纖溶藥物，可顯著降低TKA術(shù)中、術(shù)后失血量和輸血需求。在TKA圍術(shù)期靜脈滴注聯(lián)合局部應(yīng)用TXA比單純靜脈滴注或局部應(yīng)用能更有效減少出血及降低輸血率。如無禁忌證，目前建議所有患者圍手術(shù)期使用TXA用于TKA，以盡量減少術(shù)中、術(shù)后失血和輸血。

2.3 術(shù)中液體管理

圍手術(shù)期液體過多與心、肺、腎功能不全、胃腸功能抑制、延遲恢復(fù)有關(guān)。2016年《中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)-圍術(shù)期管理策略專家共識(shí)》[21]中指出“限制性輸液(<1 500 mL)可以避免液體轉(zhuǎn)移入組織間隙，降低心肺合并癥，建議盡量控制輸液”。不論目標(biāo)導(dǎo)向還是限制性輸液，總的原則是保持與術(shù)前正常生理狀態(tài)接近，維持正常血容量及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，實(shí)現(xiàn)“接近零”的液體平衡，避免容量負(fù)荷過多和組織水腫。

2.4 PONV預(yù)防

對于接受TKA治療的患者，建議使用多模式止吐方案預(yù)防和治療PONV。5-羥色胺受體拮抗劑和地塞米松聯(lián)合應(yīng)用在TKA可降低PONV發(fā)生率。一項(xiàng)觀察性試驗(yàn)[22]顯示，與氣管插管相比，喉罩用于TKA氣道管理可降低PONV發(fā)生率。

3 術(shù)后疼痛管理

有效的術(shù)后疼痛管理方案的規(guī)劃和實(shí)施取決于TKA的手術(shù)技術(shù)、區(qū)域麻醉的類型和多模式鎮(zhèn)痛方案。多模式鎮(zhèn)痛方案逐漸取代單一鎮(zhèn)痛方案已是大勢所趨，麻醉醫(yī)師憑借多種技術(shù)優(yōu)勢在其中應(yīng)作為主導(dǎo)發(fā)揮更大的作用。

1) 靜脈鎮(zhèn)痛:此法實(shí)施方便，起效快、適用范圍廣，對肌力影響小、易于控制，已被廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。但靜脈鎮(zhèn)痛不可避免的需要使用阿片類藥物，其不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡、便秘等在一定程度上限制了其應(yīng)用。

2) 硬膜外鎮(zhèn)痛: 因其達(dá)到術(shù)后鎮(zhèn)痛及提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度的同時(shí)，還能有效降低心血管、肺及胃腸道不良事件發(fā)生率，多年來作為術(shù)后鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)。其主要的缺點(diǎn)包括術(shù)中低血壓、尿潴留和瘙癢，尤其是神經(jīng)損傷相關(guān)合并癥的發(fā)生率增高[23]，這也與ERAS理念不符，限制了硬膜外鎮(zhèn)痛在TKA術(shù)后的使用。

3)周圍神經(jīng)阻滯(peripheral nerve blocks，PNBs): TKA術(shù)后控制疼痛的理想目標(biāo)是有效控制膝關(guān)節(jié)前、后疼痛，使肌無力最小化，以促進(jìn)早期功能恢復(fù)。膝關(guān)節(jié)由多條神經(jīng)支配，包括股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、隱神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)。股神經(jīng)阻滯(femoral nerve block，F(xiàn)NB)、坐骨神經(jīng)阻滯(sciatic nerve block，SNB)、收肌管阻滯(adductor canal block，ACB)、隱神經(jīng)阻滯和閉孔神經(jīng)阻滯、腰叢阻滯均能為TKA手術(shù)提供不同程度的鎮(zhèn)痛。其中股神經(jīng)是否得到阻滯對鎮(zhèn)痛起到關(guān)鍵作用。理論上通過股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)和閉孔神經(jīng)的聯(lián)合阻滯，可以實(shí)現(xiàn)對膝關(guān)節(jié)神經(jīng)支配區(qū)域的充分外周阻滯。一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)[24]比較了FNB、閉孔神經(jīng)阻滯與安慰劑對術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛的影響，結(jié)果顯示單獨(dú)應(yīng)用閉孔神經(jīng)阻滯得不到任何鎮(zhèn)痛效果，而與FNB聯(lián)合應(yīng)用之后能顯著提高FNB的鎮(zhèn)痛效果，F(xiàn)NB單次注射或連續(xù)FNB聯(lián)合SNB單次注射可能是足夠的。但FNB與股四頭肌的運(yùn)動(dòng)阻滯有關(guān)，會(huì)損害術(shù)后活動(dòng)能力并增加早期跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。用于TKA的神經(jīng)阻滯必須把高質(zhì)量鎮(zhèn)痛與安全站立、扭轉(zhuǎn)和走動(dòng)的能力相平衡， ACB在保持股四頭肌肌肉強(qiáng)度的同時(shí)提供了前膝內(nèi)側(cè)的感覺阻滯，可能是FNB有效的替代技術(shù)，從而助力早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)[25]。一項(xiàng)新的技術(shù)即超聲引導(dǎo)的腘動(dòng)脈和膝關(guān)節(jié)包膜之間的間隙(interspace between the popliteal artery and capsule of the knee，iPACK)阻滯也是一種潛在的解決方案，它可以提供良好的膝關(guān)節(jié)后部鎮(zhèn)痛，同時(shí)保留運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維功能。與單純使用股神經(jīng)置管的患者相比，同時(shí)接受iPACK阻滯的患者術(shù)后阿片類藥物需求明顯減少[26]。但也有研究[27]顯示，與FNB和SNB聯(lián)合應(yīng)用相比，幾乎無證據(jù)支持ACB和iPACK的術(shù)后鎮(zhèn)痛優(yōu)勢，目前尚需更多研究加以證實(shí)。腰叢阻滯阻滯了股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)，可為雙側(cè)大腿、膝蓋和大腿外側(cè)提供鎮(zhèn)痛。連續(xù)腰叢阻滯可提供優(yōu)于連續(xù)股神經(jīng)阻滯的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，但其形成血腫的風(fēng)險(xiǎn)與連續(xù)硬膜外阻滯是相似的。

4)局部麻醉藥浸潤(local anesthetic infiltration，LIA)與超聲透入止痛藥物：由外科醫(yī)生進(jìn)行的關(guān)節(jié)周圍軟組織LIA可能是一個(gè)有效的非阿片類術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，特別是在其他區(qū)域鎮(zhèn)痛選擇不可用時(shí)。研究[28]顯示，關(guān)節(jié)周圍軟組織LIA與TKA術(shù)后較低的疼痛評分和阿片類藥物消耗有關(guān)，可提供與TKA后股神經(jīng)阻滯相當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛作用。但受手術(shù)醫(yī)生技術(shù)、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間不定等因素的限制。采用超聲透入止痛藥物是一種新的術(shù)后無創(chuàng)鎮(zhèn)痛方案。有研究[29-30]顯示TKA患者術(shù)后恢復(fù)功能鍛煉期間給予超聲透入依托芬那酯凝膠能夠有效緩解TKA術(shù)后疼痛，有助于膝關(guān)節(jié)術(shù)后的功能康復(fù)，該法操作簡單，操作過程需要患者依從性好，同時(shí)需要醫(yī)生及護(hù)士的細(xì)心指導(dǎo)，可作為TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛的優(yōu)選方案。

5)多模式鎮(zhèn)痛：作為TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛的推薦策略，是多階段、多途徑、多藥物(局部麻醉藥、阿片類藥、NSAIDs、NMDA受體拮抗藥)的聯(lián)合應(yīng)用。多模式鎮(zhèn)痛減少了TKA患者術(shù)后阿片類藥物使用量，改善了疼痛評分，提高了患者滿意度，并促進(jìn)了早期康復(fù)。關(guān)于究竟如何實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛，尚需要一個(gè)在用藥劑量、用藥時(shí)機(jī)、以及具體實(shí)施的麻醉技術(shù)上形成的基于當(dāng)?shù)乜捎觅Y源條件下的臨床規(guī)范。

4 結(jié)論

麻醉管理應(yīng)貫穿TKA患者ERAS路徑始終，其中多模式鎮(zhèn)痛、阿片類藥物消除是核心，改善TKA患者肢體運(yùn)動(dòng)功能、減少術(shù)后合并癥是最終目的。盡管國內(nèi)外已有大量相關(guān)研究工作，但仍缺乏高證據(jù)等級的臨床數(shù)據(jù)，未來仍需更多大樣本、多中心、隨機(jī)對照、前瞻性研究為ERAS方案實(shí)施提供更規(guī)范的指導(dǎo)。麻醉科應(yīng)與骨科加強(qiáng)合作，貫徹ERAS理念，爭取優(yōu)質(zhì)麻醉，助力患者圍手術(shù)期安全和轉(zhuǎn)歸。