新型冠狀病毒肺炎的臨床與CT特征初步觀察

李小虎 邱曉輝 張金平 曾小松 徐啟中 黃國(guó)權(quán) 賀克武 馬宜傳 吳宗山 史恒峰 袁玉山 劉 斌 余永強(qiáng)*

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科 安徽省影像診斷醫(yī)療質(zhì)量控制中心，合肥 230022；2.亳州市第一人民醫(yī)院放射科，安徽亳州 236800；3.銅陵市人民醫(yī)院放射科，安徽銅陵 244000；4.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院放射科，安徽宿州 234000；5.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院放射科，安徽巢湖 238001；6.蕪湖市第二人民醫(yī)院放射科，安徽蕪湖 241001；7.合肥市第一人民醫(yī)院放射科，安徽合肥 230001；8.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院放射科，安徽蚌埠 233004；9.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院，安徽六安 237005；10.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院放射科，安徽安慶 246003；11.阜陽(yáng)市人民醫(yī)院放射科，安徽阜陽(yáng) 236000)

2019年12月以來(lái)，中國(guó)湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)患者，隨著疫情的蔓延，我國(guó)其他地區(qū)發(fā)現(xiàn)了此類病例[1-2]。COVID-19臨床以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，可伴有干咳、乏力等，部分患者可出現(xiàn)呼吸困難，腹瀉等癥狀，可進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克和出凝血功能障礙等癥狀，嚴(yán)重者可致患者死亡。筆者回顧性分析安徽省確診的COVID-19患者26例，初步探討其臨床表現(xiàn)和CT影像學(xué)特征，提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2020年1月 至2020年2月安徽省26例COVID-19確診患者的臨床和影像學(xué)資料。全部患者均符合《新型冠狀病毒感染的肺炎治療方案》(試行第六版)[3]中的確診標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)本(咽拭子、痰)COVID-19核酸檢測(cè)陽(yáng)性。26例患者中，男性16例，女性10例，患者年齡8～60歲，中位年齡40.5歲。

1.2 儀器與方法

采用Toshiba Aquilion 64排CT, GE Light Speed排CT，GE Optima CT540 16排CT，管電壓120 kVp，電流120～200 mAs，層厚5 mm，矩陣512×512，間隔2 mm，掃描范圍由肺尖到肋膈角連續(xù)掃描。肺部標(biāo)準(zhǔn)窗(窗寬1600 HU，窗位-500 HU)，縱隔窗(窗寬350 HU，窗位50 HU)。所有影像圖像均由2名副主任醫(yī)師以上職稱的放射科醫(yī)師獨(dú)立分析，意見發(fā)生分歧時(shí)經(jīng)討論協(xié)商取得一致。圖像分析特征包括病變分布、范圍、病變特征及有無(wú)胸腔積液、腫大淋巴結(jié)等。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

26例患者均有流行病學(xué)接觸史，就診時(shí)臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱26例(100%)(入院體溫37.3～38.8 ℃)，咳嗽21例(80.8%)、咳痰5例(19.2%)、胸悶3例(11.5%)、肌肉酸痛和乏力14例(53.8%)、頭疼4例(15.4%)、腹瀉或嘔吐癥狀分別為3例(11.5%)、2例(7.7%)。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常15例(57.7%)，高于正常4例(15.4%)，低于正常7例(26.9%)。淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少10例(38.5%)。15例(57.7%)患者C反應(yīng)蛋白升高，8例患者進(jìn)行降鈣素原檢查(6例正常，2例減低)。6例患者進(jìn)行了D二聚體檢測(cè)，其中2例升高。

2.2 影像學(xué)特征

26例COVID-19患者初診胸部CT均有異常，6例(23.1%)表現(xiàn)為單側(cè)肺葉病變，以胸膜下分布為主；20例(76.9%)雙側(cè)肺葉受累。26例患者均有不同程度的肺內(nèi)病變，其中6例(23.1%)患者雙肺所有肺葉、肺段均受累；局灶性病例中以右肺下葉受累最多見10例(38.5%)。右肺病變比左肺病變范圍廣泛的的有18例(69.2%)，左肺病變比右肺病變范圍廣的有8例(30.8%)；下葉病變比上葉病變廣泛的有16例(61.5%),上葉病變比下葉病變范圍廣有4例(15.4%)，上下部分病變范圍大致相當(dāng)?shù)挠?例(23.1%)。

26例COVID-19患者可見下述一種或多種征象：磨玻璃影像(ground glass opacity，GGO)16例(61.5%)，以胸膜下分布為主(圖1A)；6例(23.1%)表現(xiàn)為GGO合并局灶實(shí)變影(圖1B,C)；10例(38.5%)為小斑片狀邊緣模糊密度增高影像(圖1E,F)；7例(26.9%)為大片狀實(shí)變影；8例(30.8%)可見網(wǎng)格狀或纖維條索影(圖1D,G,H)；5例(19.2%)患者可見血管束增粗和血管穿行(圖1B)；4例(15.4%)患者可見空氣支氣管征象(圖1C)；1例(3.8%)患者可見右側(cè)少量胸腔積液，本組病例中均未見縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大。

圖1 病例CT表現(xiàn)

3 討論

新型冠狀病毒(SARS-COV-2)屬于β屬的新型冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑60～140 nm。該病可經(jīng)呼吸道飛沫傳播，亦可通過(guò)接觸傳播，發(fā)病率高，傳染迅速[3-5]。目前所見的傳染源主要是COVID-19患者，人群普遍易感，老年人及有基礎(chǔ)疾患者感染后較重，兒童及嬰幼兒也有發(fā)病。臨床診斷疑似COVID-19不能單純依靠影像表現(xiàn)，需綜合考慮患者臨床特征和流行病學(xué)史[3]。本組26例患者具有以下共同的臨床表現(xiàn)：以發(fā)熱、咳嗽為主要癥狀，可伴有肌肉酸痛、乏力、腹瀉或嘔吐癥等癥狀，這與早期報(bào)道[6-9]的COVID-19臨床特征一致。

影像學(xué)檢查在COVID-19診斷、治療評(píng)價(jià)及隨訪中發(fā)揮著重要的作用，根據(jù)本組26例患者的CT影像學(xué)資料分析結(jié)果，初步總結(jié)COVID-19的CT影像表現(xiàn)為：病變多肺段、肺葉分布，雙側(cè)病變?yōu)橹?，范圍較廣泛，中外肺野及胸膜下多見；病變形態(tài)多為斑片狀、節(jié)段或亞段性GGO病灶為主，也可見GGO伴實(shí)變影，病變內(nèi)可見空氣支氣管征或血管增粗。胸腔積液及淋巴結(jié)腫大少見。GGO是COVID-19在胸部CT所見的主要影像學(xué)特征表現(xiàn)，以兩肺外周胸膜下受累多見，這與以往研究[10]報(bào)道的病毒性肺炎病毒早期主要累及終末細(xì)支氣管和呼吸細(xì)支氣管周圍的肺實(shí)質(zhì)，進(jìn)一步累及整個(gè)肺小葉以及彌漫性肺泡損傷等病理機(jī)制有關(guān)。GGO的病理學(xué)基礎(chǔ)由于目前缺乏COVID-19的病理學(xué)資料，但SARS-COV-2與SARS冠狀病毒85%的同源性，因此可以參考SARS關(guān)于GGO的病理基礎(chǔ)為肺泡壁增厚，肺泡內(nèi)漿液性炎性滲出所致[11]。

COVID-19首先需要與病毒以外的肺炎(支原體肺炎及細(xì)菌性肺炎)進(jìn)行鑒別[8]，例如支原體肺炎兒童常見，多見支氣管壁增厚，細(xì)支氣管樹芽征及肺門淋巴結(jié)腫大。細(xì)菌性肺炎多為葉段或亞節(jié)段性實(shí)變。COVID-19特別需要與其他病毒性感染肺炎(流感病毒肺炎、副流感病毒肺炎、甲型流感病毒肺炎、禽流感病毒肺炎、重癥急性呼吸窘迫綜合征、中東呼吸綜合征冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、呼吸道合胞病毒肺炎、巨細(xì)胞病毒肺炎和人偏肺病毒肺樣肺炎等)進(jìn)行鑒別[6-7,10]。

綜上所述，COVID-19的胸部CT表現(xiàn)為多部位、外周、胸膜下、下葉分布的GGO，可伴有實(shí)變，胸腔積液及腫大淋巴結(jié)少見。CT影像能夠提示COVID-19診斷，這為該病的早期防控、早期診斷及治療提供了重要的依據(jù)。