新型冠狀病毒肺炎影像診斷指南(2020年第二版簡版)

(中國研究型醫(yī)院學會感染與炎癥放射學專業(yè)委員會；中國醫(yī)師協(xié)會放射醫(yī)師分會感染影像專業(yè)委員會；中華醫(yī)學會放射學分會傳染病學組中國性病艾滋病防治協(xié)會感染(傳染病)影像工作委員會；中國醫(yī)院協(xié)會傳染病分會傳染病影像學組；中國裝備協(xié)會普通放射裝備專業(yè)委員會傳染病學組；北京影像診療技術創(chuàng)新聯(lián)盟)

截至2020年2月29日14時，中國累計新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱新冠肺炎)確診病例79 389例，除中國以外全球累計確診病例4 934例，已成為世界關注的嚴重公共衛(wèi)生事件。目前，新冠肺炎已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防、控制措施。

冠狀病毒是一類主要引起呼吸道、腸道疾病的病原體，因病毒顆粒表面有許多規(guī)則排列的突起，整個病毒顆粒像帝王的皇冠而得名。2020年2月11日，國際病毒分類委員會宣布將新型冠狀病毒命名為嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒-2(SARS-CoV-2)，同日，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)決定將該病毒引起的疾病命名為COVID-19。2020年2月22日，國家衛(wèi)生健康委員會(以下簡稱衛(wèi)健委)發(fā)布《關于修訂新型冠狀病毒肺炎英文命名事宜的通知》，決定將“新型冠狀病毒肺炎”英文名稱修訂為“COVID-19”，與WHO命名保持一致，中文名稱保持不變。

2020年2月29日，《中國-世界衛(wèi)生組織新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)聯(lián)合考察報告》發(fā)布。報告中提出，新冠肺炎病毒是一種動物源性病毒。目前的全基因組基因序列系統(tǒng)進化分析結(jié)果顯示，蝙蝠似乎是該病毒的宿主，但中間宿主尚未查明。不認為空氣傳播是主要傳播方式，而家庭傳播是人際傳播主要途徑。在傳播途徑方面，報告稱，新冠肺炎在無防護下，通過飛沫和密切接觸在感染者和被感染者之間發(fā)生傳播。尚無新冠肺炎空氣傳播的報告，且根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，也不認為空氣傳播是主要傳播方式。但在醫(yī)療機構(gòu)中或可存在因醫(yī)療操作產(chǎn)生氣溶膠而發(fā)生空氣傳播的可能。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，糞-口傳播似乎并不是新冠肺炎傳播的主要傳播方式，其在新冠肺炎病毒傳播中的地位和作用仍待明確。人群普遍缺乏對它的免疫力，幾乎人人易感，盡管可能存在易感性增加的危險因素，但還需要進一步研究，明確感染后是否具有免疫力。

COVID-19疫情發(fā)生后，國家衛(wèi)健委制定了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》[1]，首次將疑似病例中具有胸部影像學特征者納入臨床診斷病例。推薦COVID-19首選和主要的成像技術是胸部高分辨率計算機斷層掃描(high resolution computerized tomography，HRCT)(層厚≤1 mm)(證據(jù)級別：Ⅱ，推薦強度：強)。根據(jù)病變范圍與類型將CT表現(xiàn)分為早期、進展期、重癥期與轉(zhuǎn)歸期。X線胸片對檢出早期病變的敏感度及特異度較低，容易漏診，僅適應于基層醫(yī)院，不推薦使用(重癥患者推薦強度：弱)。

1 COVID-19影像分期及表現(xiàn)

1.1 早期

多見于COVID-19發(fā)病1周內(nèi)。雙肺單發(fā)或多發(fā)病灶，多位于肺外周或胸膜下，以中下肺的背段或外側(cè)段多見。病灶多呈胸膜下小葉性、尖端指向肺門方向的楔形或扇形，也可表現(xiàn)為斑片狀或類圓形。依據(jù)病程時間節(jié)點，病灶密度不均，早期多見淡薄的磨玻璃密度影(ground-glass opacity，GGO)(圖1)，亦可見網(wǎng)格狀影。隨著病變進展磨玻璃密度逐漸增高。在磨玻璃密度影內(nèi)可見支氣管血管束增粗(圖2)，或伴有局部小葉間隔網(wǎng)格狀增厚。如果早期CT影像上僅表現(xiàn)為局部的胸膜下磨玻璃密度影，X線胸片往往難以顯示，容易造成漏診。

圖1 新冠肺炎(早期)磨玻璃密度影

圖2 新冠肺炎(早期)

1.2 進展期

隨著病變進展，磨玻璃密度影范圍逐漸擴大，密度逐漸增高?；蛉诤铣尚∪~性，或廣泛融合呈帶狀或大片狀密度增高影，其內(nèi)支氣管壁增厚，支氣管血管束增粗，可見局部樹芽征，亦可見網(wǎng)格狀影。病變分布以雙側(cè)非對稱性胸膜下楔形或扇形分布，肺底及背側(cè)胸膜下區(qū)多見，部分沿支氣管血管束分布。因肺泡內(nèi)滲出液增多時磨玻璃密度影增高，實變時可呈軟組織密度影或致密條索影(圖3)，呈節(jié)段性或小葉性分布[2-6]。一般無基礎性疾病的患者多無胸腔積液、縱隔及肺門淋巴結(jié)增大。

圖3 新冠肺炎(進展期)

1.3 重癥期

多見于患有基礎疾病或肥胖患者，往往在幾天內(nèi)可迅速進展，出現(xiàn)呼吸窘迫、低氧血癥變?yōu)橹匕Y，或出現(xiàn)呼吸衰竭、休克或合并其他器官衰竭變?yōu)槲Ｖ匕Y，甚至死亡。

X線或CT多表現(xiàn)為雙肺彌漫性病變，少數(shù)呈“白肺”表現(xiàn)；病變多以實變?yōu)橹?，合并磨玻璃密度?圖4)、空氣支氣管征、多發(fā)條索影。病灶范圍在48 h內(nèi)可增加50%。雙側(cè)胸腔可出現(xiàn)少量積液[7-10]。

圖4 新冠肺炎(重癥期)

1.4 轉(zhuǎn)歸期

此期患者體溫下降，咳嗽次數(shù)減少，肺功能明顯改善。影像表現(xiàn)為病變范圍縮小，密度減低，滲出物吸收，肺實變病灶逐漸吸收消散，可完全消失，或殘存肺纖維條索影(圖5)[2-6]。

圖5 新冠肺炎(轉(zhuǎn)歸期)

現(xiàn)有臨床資料顯示，患者胸部影像表現(xiàn)變化往往滯后于臨床癥狀轉(zhuǎn)歸時間。值得注意的是，此期部分患者仍然會出現(xiàn)病情反復，病灶增多增大，或出現(xiàn)新發(fā)病灶。

2 特殊人群的影像表現(xiàn)

一些特殊人群，如嬰幼兒、兒童和青少年、孕婦、老人及合并基礎疾病者，感染后的影像表現(xiàn)有其自身的特點。

2.1 嬰幼兒

流行病學顯示目前嬰幼兒發(fā)病較少，且以輕型及普通型為主，重癥及危重癥少見。

(1)X線：①早期：X線胸片可以陰性，病變初期多無異常發(fā)現(xiàn)，漏診率高。也可以表現(xiàn)為支氣管炎或細支氣管炎；②進展期：肺野局限性或團塊狀影，以外帶為主，無特異性。③重癥期(危重癥)：雙肺多發(fā)彌漫性實變陰影，甚至出現(xiàn)“白肺”，伴或不伴一側(cè)胸腔積液。④轉(zhuǎn)歸期：病變范圍較前縮小吸收，殘留纖維條索。

(2)CT：嬰幼兒患者CT掃描建議根據(jù)機型減低劑量或低劑量CT掃描，同時盡可能減少復查次數(shù)，并做好患兒的輻射防護。①早期：單發(fā)或多發(fā),胸膜下以小葉為中心斑片狀或磨玻璃高密度影，中央肺小血管增粗增多；紋理可呈網(wǎng)格狀(鋪路石征)；沿支氣管束或背側(cè)、肺底胸膜下分布為主，可見空氣支氣管征象。②進展期：新舊磨玻璃病變范圍增大，并出現(xiàn)實變，多沿支氣管束走向，合并或不合并肺小葉間隔增厚，胸腔積液少見[5-6]。③重癥期(危重癥)：雙肺多發(fā)磨玻璃密度影，彌漫性多發(fā)大片實變，合并肺小葉間隔及葉間隔胸膜增厚。伴或不伴一側(cè)胸腔積液。④轉(zhuǎn)歸期：病變范圍較前縮小吸收，或僅可見殘留纖維條索影。

2.2 兒童和青少年

因青少年正處于生長發(fā)育期，抵抗力較強，基礎疾病少，臨床上多為輕型及普通型，重型和危重型少見。輕型患兒影像學表現(xiàn)可為陰性。

(1)X線：①早期：未見異?；螂p肺紋理增粗、模糊，肺野透亮度降低。②進展期：肺內(nèi)出現(xiàn)斑片陰影，多位于肺外帶，內(nèi)見網(wǎng)格狀影；常雙肺受累，亦可單側(cè)。③重癥期(危重癥)：雙肺呈多發(fā)斑片狀實變陰影，內(nèi)可見空氣支氣管征，甚至呈“白肺”，心影顯示不清；胸腔積液少見。④轉(zhuǎn)歸期：病變范圍縮小，邊界變清晰，密度減淡，并可見條索狀纖維化陰影。

(2)CT：①早期：支氣管血管束增粗、模糊；肺內(nèi)片狀磨玻璃密度影，邊界欠清晰，其內(nèi)可見細網(wǎng)格影；病灶常多發(fā)，亦可單發(fā)，多位于肺外周和胸膜下；縱隔和肺門腫大淋巴結(jié)、胸腔積液少見。②進展期：磨玻璃密度影伴實變，邊界模糊不清，甚至多個病灶融合呈大片狀，內(nèi)可見空氣支氣管征，病灶體積增大，數(shù)量可增多，縱隔和肺門腫大淋巴結(jié)、胸腔積液少見。③重癥期(危重癥)：雙肺多發(fā)斑片狀實變，周邊可見磨玻璃密度影，實變中可見空氣支氣管征，可累及雙肺，胸腔積液少見[11]。④轉(zhuǎn)歸期：肺部實變吸收消散，密度減淡，邊緣收縮內(nèi)凹，邊界清晰，部分可見殘留條索狀纖維化影。

2.3 妊娠期

妊娠期女性對病毒性呼吸系統(tǒng)感染的炎性應激反應性明顯增高，病情進展快，易演變?yōu)橹匕Y，尤其是中晚期妊娠。

CT：①早期：肺外帶或胸膜下出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀及小斑片狀GGO，邊界尚清晰，其內(nèi)肺血管可見增粗，并見細網(wǎng)格影。②進展期：較早期病灶明顯增多，密度增高呈實變，其內(nèi)網(wǎng)格影較前更加明顯，病灶邊界欠清晰，部分病灶可融合呈大片狀實變；實變中可見空氣支氣管征。③重癥期(危重癥)：病變范圍進一步擴大，累及雙肺，呈大片狀實變；多發(fā)，邊界尚清晰，內(nèi)可見空氣支氣管征，胸腔積液和縱隔淋巴結(jié)腫大少見。④轉(zhuǎn)歸期：如病變趨于好轉(zhuǎn)，磨玻璃及實變逐漸吸收，密度變淡，邊緣收縮凹陷，常殘留不同程度的纖維條索影。

2.4 老年人

老年患者感染新冠肺炎后病情進展快，病情重，且病死率高，輕型少見。

(1)X線：①早期：雙肺多無異常改變，或僅表現(xiàn)為雙肺紋理增多、模糊，或肺野外帶局限性斑片陰影。②進展期：短期(1～3 d)可迅速進展，表現(xiàn)為雙肺紋理增多、增粗紊亂，肺野單發(fā)或多發(fā)性斑片狀密度增高陰影，以雙下肺野中外帶常見。③重癥期(危重癥)：雙肺病灶明顯增多，多發(fā)斑片狀及大片實變，或表現(xiàn)為雙肺透亮度減低，彌漫性多發(fā)實變。④轉(zhuǎn)歸期：病變范圍縮小，殘留纖維條索。

(2)CT：①早期：雙肺或單側(cè)肺斑片狀磨玻璃密度影或小結(jié)節(jié)，或較淡的磨玻璃密度影背景下見局部細小網(wǎng)格，病灶多位于肺外周胸膜下。②進展期：病變范圍增大，累及多個肺葉，由雙肺外周向中央進展，磨玻璃密度影密度增高，部分內(nèi)見空氣支氣管征及增粗的血管影，小葉間隔增厚明顯，肺內(nèi)實變明顯增多，可伴纖維條索影，結(jié)節(jié)周圍可出現(xiàn)“暈征”，新發(fā)病變以雙肺中、下葉胸膜下分布為主，多無胸腔積液。③重癥期(危重癥)：48 h內(nèi)病灶增加超過50%，以雙肺廣泛或彌漫實變?yōu)橹鳎瑑?nèi)見空氣支氣管征，少數(shù)可呈“白肺”表現(xiàn)。少部分患者出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)少量胸腔積液。④轉(zhuǎn)歸期：雙肺病變逐漸吸收，病灶范圍縮小，可見殘留纖維條索影，少部分可見細支氣管擴張。

2.5 合并基礎疾病

患有基礎疾病者預后較差?？梢娫谢A疾病的影像表現(xiàn)，如慢性阻塞性肺部疾病、肺結(jié)核、惡性腫瘤等。

(1)X線：①早期：陰性或基礎性疾病所導致的胸部影像改變。②進展期：短期(1～3 d)可迅速進展，表現(xiàn)為雙肺紋理增多、增粗紊亂，交織成網(wǎng)格狀或蜂窩狀，以雙肺下葉為著。③重癥期：雙肺彌漫間質(zhì)性病變基礎上夾雜斑片狀及片狀密度增高陰影。④轉(zhuǎn)歸期：病變范圍縮小，殘留纖維條索。

(2)CT：①早期：具有基礎疾病患者，特別是老年人，早期以間質(zhì)性病變?yōu)橹?，表現(xiàn)為網(wǎng)格影，部分為片狀磨玻璃密度影，雙肺下葉為著[5,12]。②進展期：雙肺病變范圍增大，由雙肺外周向中央推進，可伴有少量胸腔積液[13]。③重癥期(危重癥)：雙肺彌漫性網(wǎng)格狀小葉間隔增厚，常有散在斑片狀及片狀實變，實變內(nèi)可見充氣支氣管征，可伴一側(cè)或雙側(cè)胸腔積液。④轉(zhuǎn)歸期：經(jīng)治療后或自身免疫力提高，雙肺病變逐漸吸收，可見殘留纖維條索，部分細支氣管受牽拉擴張。

3 影像診斷標準

《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》[1]首次提出在湖北地區(qū)臨床診斷中納入影像學診斷標準。現(xiàn)總結(jié)如下。

3.1 影像疑似病例

臨床疑似病例且影像檢查發(fā)現(xiàn)有如下特點之一：

1) 單發(fā)或多發(fā)胸膜下斑片狀磨玻璃密度病灶，其內(nèi)見增粗血管及增厚壁支氣管影穿行，伴/或不伴局部小葉間隔網(wǎng)格狀增厚表現(xiàn)；

2) 青壯年患者突發(fā)高熱、寒戰(zhàn)，雙肺多發(fā)或彌漫磨玻璃密度病灶，伴有小葉間隔增厚或少許胸膜下實變，可見空氣支氣管征；

3) 突發(fā)高熱患者雙肺單發(fā)或多發(fā)大片或節(jié)段性實變，空氣支氣管征；

4) 體溫高于38℃且持續(xù)3d以上，雙肺內(nèi)病灶呈現(xiàn)兩種以上影像特征改變，且肺內(nèi)病灶新舊不一，如上葉胸膜下磨玻璃密度影、中下肺葉亞實性或?qū)嵭圆∽儭⒑?或)中下葉網(wǎng)格狀或索條狀改變，伴有或不伴單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液；

5) 患有多種基礎性疾病且機體狀態(tài)較差的老年患者，雙肺彌漫性網(wǎng)格狀間質(zhì)改變，病灶分布多以雙肺下葉明顯。

3.2 影像學診斷病例

影像疑似病例3～5 d后復查CT發(fā)現(xiàn)有以下陽性結(jié)果之一：

1) 原有單發(fā)或多發(fā)胸膜下斑片狀磨玻璃密度影范圍增大，并向肺野中央推進；

2) 原有實變范圍增大、伴有或不伴有周圍磨玻璃密度影，和(或)其他肺野有新出現(xiàn)的磨玻璃密度影或?qū)嵶儯?/p>

3) 原有磨玻璃密度影內(nèi)出現(xiàn)實變，和(或)新出現(xiàn)實變、伴有一側(cè)或雙側(cè)胸腔積液；

4)原有實變范圍增大、伴或不伴周圍出現(xiàn)磨玻璃密度影；

5) 原有局部網(wǎng)格狀小葉間隔增厚明顯，和(或)其內(nèi)出現(xiàn)厚壁支氣管影；

6) 原有肺部多態(tài)性病變?nèi)魏我环N范圍擴大或數(shù)量增多。

4 COVID-19診斷流程圖(圖6)

圖6 新型冠狀病毒肺炎診斷流程圖