老年慢性病治療與自療的辯證思考*

白玉靜 李智超 鄧 蕊

國家衛(wèi)生健康委員會2019年的數(shù)據(jù)顯示：我國超過1.8億老年人患有慢性病，患有一種及以上慢性病的比例高達(dá)75%[1]。慢性病造成心、腦、腎等重要臟器的損害，易造成傷殘，影響勞動能力和生活質(zhì)量，且醫(yī)療費(fèi)用極其昂貴，增加了家庭和社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。老年慢性病(以下簡稱“老年病”)的高發(fā)及難治對于老年病的健康管理和有效治療提出了更高要求。習(xí)近平總書記在十九大報(bào)告中指出：“實(shí)施健康中國戰(zhàn)略，要積極應(yīng)對人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會環(huán)境，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展”[2]。老年病的有效控制及治療是推進(jìn)健康中國戰(zhàn)略的重要內(nèi)容，正確的治療要以正確的認(rèn)識為基礎(chǔ)。

1 老年病的認(rèn)識論基礎(chǔ)：老年無小病

對待老年人的疾病，我們應(yīng)始終堅(jiān)持“老年無小病”的認(rèn)識論原則，其原因和表現(xiàn)有兩個方面：第一，老年人因機(jī)體抵抗力下降而容易得病。隨著年齡的增長，老年人機(jī)體器官功能逐步衰退，甚至有些器官喪失功能，對外在致病因素的抵抗力也大大下降，沒有強(qiáng)大的抵抗力，就會很容易受到病邪的侵蝕?！端貑枴ご谭ㄕ摗氛f“正氣存內(nèi)，邪不可干”，其“正氣”最基本的含義就是機(jī)體對病原微生物的抵抗力以及自身的調(diào)節(jié)能力和適應(yīng)能力。老年人的“正氣”特別容易受到外界環(huán)境的影響而衰減，如氣溫變化、空調(diào)冷風(fēng)、氣候干燥、流感病毒等。俗話講“冬天是老年人的一個坎”，中國慢性病前瞻性研究項(xiàng)目在2015年公布的一組數(shù)據(jù)顯示，我國冬季心血管病患者死亡人數(shù)比夏季高41%[3]。英國國家統(tǒng)計(jì)局官方網(wǎng)站數(shù)據(jù)顯示，2014年冬季死亡人數(shù)比其他季節(jié)多4.4萬，其中75歲及以上老年人占3.6萬，老年人成為冬季死亡高發(fā)人群[3]。第二，老年人得病后機(jī)體反應(yīng)常常是滯后的。老年人器官功能的減退有時會導(dǎo)致對于疼痛和疾病的反應(yīng)狀態(tài)不敏感和不明顯，這樣不典型的疾病就會被忽略，有時會誤診，從而錯過治療的最佳時期[4]。對于一般的疾病，人的機(jī)體抵抗力越好，臨床癥狀越劇烈明顯，比如普通的感冒，當(dāng)年輕人患上時，起病初期發(fā)熱、頭痛、鼻塞等臨床癥狀非常明顯，兒童感冒甚至往往起病就是發(fā)高燒，但是不出三五日即可自愈。相比而言，老年人則是起病初期無任何明顯表現(xiàn)，當(dāng)有察覺時就已經(jīng)是下呼吸道炎癥了[5]，若是忽視或治療不當(dāng)，會導(dǎo)致更嚴(yán)重的后果。

大量的臨床文獻(xiàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)都要求我們在認(rèn)識老年病時一定要秉持“老年無小病”原則。

病例1：一位76歲老年患者，以咳嗽、咳痰、發(fā)熱1天為主訴，初步診斷為“呼吸道感染”收入院，入院時一般狀況良好，但在入院當(dāng)晚患者突然出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，主要是因?yàn)橥藴睾蟠罅砍龊?，血液濃縮，血容量下降誘發(fā)了急性下壁心肌梗死[4]。

病例2：一位94歲患者，醫(yī)院首診是肺炎，入院治療2個月后，最終因肺炎并發(fā)多器官功能衰竭及血小板輸注無效而死亡[6]。

這樣的案例不勝枚舉，老年人起初僅僅就是得了一個小病，但最終出現(xiàn)了嚴(yán)重的后果。因此，對待老年人的身體與疾病，應(yīng)始終堅(jiān)持“老年無小病”的認(rèn)識論原則，當(dāng)老年人的身體確實(shí)存在一個問題時，必須要重視，不可麻痹大意，若是存在僥幸心理，可能面臨著死亡，造成慘痛的教訓(xùn)。

2 老年病的本質(zhì)辨析：反應(yīng)模型及強(qiáng)弱狀態(tài)

老年無小病，我們還需要進(jìn)一步辨析清楚老年病的本質(zhì)，才能施以正確妥當(dāng)?shù)闹委?。從本質(zhì)上來看，老年病發(fā)生的反應(yīng)模型是其機(jī)體的耐受力變差，而老年人的疾病狀態(tài)又可分為陽(強(qiáng))與陰(弱)兩種。

2.1 老年病的反應(yīng)模型：耐受力模型

簡單來講，“疾病”的發(fā)生就是機(jī)體超過耐受力后出現(xiàn)的不良反應(yīng)。人體的“耐受力”是指人體對環(huán)境的不同所表現(xiàn)出的適應(yīng)能力，也就是維持自身平衡的能力。基于疾病發(fā)生的耐受力模型，我們會發(fā)現(xiàn)兒童、成年人和老年人的疾病有不同的特點(diǎn)。如圖1所示，重大疾病和急性病的發(fā)生就是人體突破了自己的耐受力區(qū)間。在耐受力區(qū)間，人體可以是健康狀態(tài)，也可以是身患一種或多種慢性病的亞健康狀態(tài)。

注：臨床上兒童與老年人疾病常常呈現(xiàn)出復(fù)雜性，但其發(fā)病原因或基礎(chǔ)是簡單的。兒童的疾病更多是神經(jīng)功能調(diào)節(jié)現(xiàn)象，特點(diǎn)是迅速、準(zhǔn)確、持續(xù)時間短暫，雖然外在表現(xiàn)多樣，但其發(fā)病原因多為神經(jīng)功能增強(qiáng)和減弱；老年人的疾病原因多是由于自身調(diào)節(jié)能力下降，自身調(diào)節(jié)本身就有“幅度小”的特點(diǎn)，調(diào)節(jié)區(qū)間很容易被突破而導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生異常；相較而言，成年人的機(jī)體還會發(fā)生大量的體液調(diào)節(jié)現(xiàn)象，參與體液調(diào)節(jié)的化學(xué)物質(zhì)和組織器官眾多，調(diào)節(jié)方式多樣，作用時間緩慢而長久，因此疾病原因也很復(fù)雜。

圖1疾病的耐受力模型圖

從圖1中可以清晰地看出兒童、成年人和老年人各自疾病發(fā)生的差異：一是耐受力區(qū)間不同。兒童、老年人的耐受力區(qū)間小，意味著耐受力差，身體易受環(huán)境的影響而生病。成年人則相反，耐受力區(qū)間大，耐受力好，不易生病，或生病后能忍耐而長期處于亞健康狀態(tài)；二是疾病性質(zhì)不同。由于耐受力不同，疾病呈現(xiàn)出來的復(fù)雜程度不同。兒童和老年人耐受力差，容易得病，但往往發(fā)病原因簡單，疾病種類較成年人少。但由于其耐受力差，呈現(xiàn)出疾病變化快，進(jìn)展迅速，容易小病變大病。相反地，成年人在較大的耐受區(qū)間內(nèi)，發(fā)生的疾病呈現(xiàn)出種類繁多、千奇百怪、病因復(fù)雜、病程波動、遷延不愈等現(xiàn)象；三是疾病轉(zhuǎn)化不同。由于耐受力區(qū)間小，兒童與老年人的小病或慢性病一旦喪失平衡，機(jī)體很容易突破耐受區(qū)間，在短時間內(nèi)急劇轉(zhuǎn)變成非常棘手的大病或急性病。而成年人的慢性病往往可延續(xù)數(shù)十年之久而沒有明顯加重。

老年人機(jī)體的耐受力區(qū)間小，耐受力差，容易生病，容易小病、慢病突破成大病、急病。人的機(jī)體隨著年齡的遞增，組織、器官、臟腑逐漸老化，每隔十年就會有一個顯著的衰退，《靈樞·天年》講：“人生十歲，五臟始定，血?dú)庖淹ǎ錃庠谙?，故好走；二十歲，血?dú)馐际⒓∪夥介L，故好趨；三十歲，五臟大定，肌肉堅(jiān)固，血脈盛滿，故好步；四十歲，五臟六腑十二經(jīng)脈，皆大盛以平定，腠理始疏，榮華頹落，發(fā)頗斑白，平盛不搖，故好坐；五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始減，目始不明；六十歲，心氣始衰，若憂悲，血?dú)庑付瑁屎门P；七十歲，脾氣虛，皮膚枯；八十歲，肺氣衰，魄離，故言善誤；九十歲，腎氣焦，四臟經(jīng)脈空虛；百歲，五臟皆虛，神氣皆去，形骸獨(dú)居而終矣。”機(jī)體衰老是一個緩慢而又必然的過程，老年是體質(zhì)發(fā)展的最后階段，和青壯年有著顯著的區(qū)別，老年人疾病發(fā)生的模型就是耐受力模型，就是因?yàn)橥黄屏四褪芰^(qū)間。

2.2 老年病的狀態(tài)：相對的強(qiáng)和絕對的弱

認(rèn)識老年病，要基于耐受力看整體狀態(tài)。關(guān)于病的整體狀態(tài)，《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為人體變老、臟腑機(jī)能衰退的主要原因是腎中精氣的衰減，所以腎虛是老年體質(zhì)的顯著特點(diǎn)[7]。由此可見，“虛”(或稱為“陰”、“弱”)是老年病的本質(zhì)狀態(tài)。但是從哲學(xué)辯證法來說，每種疾病都有本質(zhì)相反的兩種情況，“陰根于陽，陽根于陰”、“孤陰不生，獨(dú)陽不長”，老年病整體看是“腎虛”，其中也有兩種不同的情況?！渡骷财c言》曰：“老長年者必有獨(dú)盛之處，陽盛者當(dāng)補(bǔ)其陰，陰盛者當(dāng)補(bǔ)其陽，然陰盛者十之一二，陽盛者十之八九”，此處的“獨(dú)盛”，也只不過是陰陽相對而言的虛亢，并非真正的壯盛[8]，老年病人的體質(zhì)是在“陰陽俱虛”的本質(zhì)狀態(tài)下的兩種情況，即腎陰虛和腎陽虛。

2.2.1 老年病的腎陰虛：相對的強(qiáng)

傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為，陰虛生內(nèi)熱，陰虛火旺屬虛火，患者外在地表現(xiàn)出一種“強(qiáng)”的狀態(tài)，呈現(xiàn)面色紅赤、聲音洪亮、性情急躁、呼吸有力、舉止急速等亢奮之態(tài)。但是，這種“強(qiáng)”是“相對的強(qiáng)”，是老年病人身體的一種假象，《傷寒論》第366條描述厥陰病時，對此現(xiàn)象的解釋是“所以然者，其面戴陽，下虛故也”，“戴陽”就是兩顴處紅紅的，這是因?yàn)橄陆龟柼?，陽沒有了根，陽氣外浮。老年病的強(qiáng)是被動的強(qiáng)，不是主動的強(qiáng)。打一個通俗的比方，病人表現(xiàn)出來的“強(qiáng)”就好比是放在火爐上的一鍋開水，在不斷地沸騰翻滾(強(qiáng))。成年人的強(qiáng)是神經(jīng)自主亢奮導(dǎo)致的主動的強(qiáng)，是火太旺導(dǎo)致鍋里的水沸騰，這是真正的亢奮(強(qiáng))，在治療上可用石膏、梔子等寒涼藥物進(jìn)行清熱瀉火。而老年病的強(qiáng)(水沸騰)不是因?yàn)榛鹜?，而是因?yàn)殄伬锏乃?，是陰不?陰虛)，這種亢奮(強(qiáng))的狀態(tài)不是真正的強(qiáng)，而是相對的強(qiáng)。此時在治療上絕不能用寒涼之藥，用寒涼之藥相當(dāng)于滅火，老年人本就元陽不足、火勢微弱，一旦壓制滅火，身體會突然出大問題。針對老年病人此種陰虛狀態(tài)，正確的方法應(yīng)該是滋陰(往鍋里添水)，可以用熟地、山藥等組方實(shí)現(xiàn)滋陰的目的。由于老年病人表現(xiàn)出來的“強(qiáng)”是陰虛所致，是一種“相對的強(qiáng)”，其身體特征為“干”，如口干舌燥、皮膚干燥、眼睛干澀、大便干結(jié)等。

2.2.2 老年病的腎陽虛：絕對的弱

傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為，陽虛生外寒，老年病人的腎陽虛是真陽虛，病人外在地表現(xiàn)出一種“弱”的狀態(tài)，呈現(xiàn)面色淡白，聲音低微，精神不振，舉止懶散，呼吸微弱等抑制之態(tài)。這種“弱”是“絕對的弱”，是老年病人身體的真相，“弱”對于老年病人來說是生理和病理的自然歸轉(zhuǎn)。清代醫(yī)家張璐用“火”來形容人的生命狀態(tài)，《張氏醫(yī)通·火》有言：“火旺則動速，火微則動緩，火熄則寂然不動。是以老人以火為用，是火者老人性命之根……故可見下虛者，不但真陰虛，究竟真陽亦虛耳?！鼻宕t(yī)家喻昌在《寓意草·辨鼎翁公祖頤養(yǎng)天和宜用之藥》中亦有相似論述：“治少年人惟恐有火，高年人惟恐無火。無火則運(yùn)化艱而易衰，有火則精神健而難老。有火者，老人性命之根，未可以水輕折也?！崩夏瓴∪吮憩F(xiàn)出來的“弱”是“絕對的弱”，是因火之不足。

可怕的是，老年病人處于絕對的弱的狀態(tài)時，往往因不自知而耽誤了及時治療。病人的身體已是衰弱狀態(tài)，甚至是衰竭性反應(yīng)，但卻無明顯不適感和太大痛苦，臨床診斷重而自身反應(yīng)輕，可能僅表現(xiàn)為惡寒、肢冷、倦怠、懶言、嗜睡、少食等，這種小步快走的退行性反應(yīng)是一定要及早發(fā)現(xiàn)并予以糾正的。對待老年病是要維護(hù)病人之微火，使其不熄，《張氏醫(yī)通·火》認(rèn)為應(yīng)該“釜底加薪，則釜中津氣上騰”，所謂“釜底加薪”，可用蒼術(shù)、白術(shù)、女貞子、菟絲子等組方實(shí)現(xiàn)補(bǔ)虛之目的。

3 老年病治療的方法論指導(dǎo)：維護(hù)身體平衡

根據(jù)耐受力模型圖和老年病“相對的強(qiáng)”與“絕對的弱”之本質(zhì)，老年病治療的根本目的和方法就是去維護(hù)身體平衡，努力將身體狀態(tài)維持在耐受力區(qū)間。維護(hù)身體平衡需要老年人自己的調(diào)節(jié)，更需要醫(yī)者的指導(dǎo)和幫助。

3.1 維護(hù)身體平衡的必要性

追求維護(hù)身體平衡是自然規(guī)律的要求。老年人身體變?nèi)?，是不可抗逆的自然?guī)律。三部六病學(xué)說的創(chuàng)立人劉紹武先生曾經(jīng)說過“到了秋天，綠葉黃葉都會落”，就是形容人至老年，其機(jī)體的本質(zhì)是衰弱，就像秋日的樹葉，黃葉早落綠葉晚落，但終究是要落。我們應(yīng)該做的是，預(yù)防秋風(fēng)，保葉晚落。

追求維護(hù)身體平衡是符合自然規(guī)律的方法。老年病人的身體狀態(tài)是“絕對的弱”，其機(jī)體處于“其脆易泮，其微易散”(《道德經(jīng)》第64章)狀態(tài)，因此老年人身體的平衡是一種“弱平衡”，“弱平衡”是極易被打破的。病人表現(xiàn)為小病易轉(zhuǎn)化為嚴(yán)重大病，常多病纏身。對這種狀態(tài)的機(jī)體我們的治療不可能去追求痊愈、健康、一切指標(biāo)恢復(fù)正常。故《孫子兵法·形篇》說：“不可勝者，守也?！碑?dāng)我們面對老年人的慢性病時，因其不易勝，便不可強(qiáng)攻，應(yīng)以守為主，守住弱平衡。

3.2 維護(hù)身體平衡的意義

對醫(yī)者而言，維護(hù)身體平衡，可使醫(yī)者在看似復(fù)雜棘手的老年病治療上取得執(zhí)簡馭繁的效果。老年人往往多種疾病纏身，若把老年人的疾病比作木桶的短板，那就是“短板太多了”，醫(yī)者若是想要“見招拆招”、“補(bǔ)齊所有短板”，則如同走進(jìn)迷霧森林，分辨不出正確方向，陷入無盡的迷茫、無助與徒勞。在老年病人身上切莫大動干戈，維護(hù)身體平衡，即達(dá)執(zhí)簡馭繁之效；對老年病人而言，維護(hù)身體平衡，是使其縱然百病纏身又可保全性命的制勝原則。老年人的體質(zhì)如同穿了很久后“化了”的衣服，表面看似完整，實(shí)則經(jīng)不起一點(diǎn)折騰。老年病的治療基于“陰陽俱虛”的本質(zhì)，決不能期望將疾病趕盡殺絕、除惡務(wù)盡，對于不影響全局的小問題、小毛病以保持現(xiàn)狀、糾偏扶正、避免更大波動、與疾病和平共處為目的。維護(hù)身體平衡，保全的是老年人的生命；對社會而言，維護(hù)身體平衡，是醫(yī)療經(jīng)濟(jì)上成本最低獲益最大的健康策略。與西醫(yī)相比，采用中醫(yī)中藥等方法協(xié)調(diào)整體維護(hù)平衡，可以極大地降低病人醫(yī)療費(fèi)用，減輕家庭在醫(yī)療上的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源?？傊?，維護(hù)身體平衡對醫(yī)生、病人、社會是多方共贏的治療原則。

3.3 維護(hù)身體平衡的方法

老年人自己要有維護(hù)平衡的觀念，從情志、飲食、運(yùn)動等方面去調(diào)節(jié)。首先，思想豁達(dá)，清靜無為?！兜赖陆?jīng)》里講“清靜為天下正”，《素問·湯液醪醴論》也指出，“病不愈”的原因之一是“神不使”，老年人要放低對人對己的要求，摒棄各種欲望，讓身體回歸自然，就容易守住平衡；第二，適度運(yùn)動，動靜結(jié)合。人的身體需要運(yùn)動，但不能過度疲勞，老年人尤其要注意適度?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出的運(yùn)動之“中”道是“形勞而不倦”，《后漢書·華佗傳》說：“人體欲得勞動，但不當(dāng)使極耳?！薄秱浼鼻Ы鹨健さ懒逐B(yǎng)性》也指出：“養(yǎng)性之道，常欲小勞，但莫大疲及強(qiáng)所不能堪耳?！爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，適度的有氧運(yùn)動對老年人的心血管健康、糖脂代謝、骨骼肌肉技能提升以及惡性疾病預(yù)防都有幫助[9]；第三，正確觀念，湊合著活。有不少老年人表現(xiàn)得非常重視健康，一年體檢多次，但凡體檢報(bào)告里出現(xiàn)異常，比如無癥狀的膽結(jié)石、腸息肉、甲狀腺結(jié)節(jié)等，就會疑慮憂心坐臥不寧，一定要去醫(yī)院解決掉。但是，老年人在一個小手術(shù)后發(fā)生全身性的、長期的、難以解決的、無法預(yù)料的問題極其常見，比如膽囊摘除術(shù)后不能吃飯誘發(fā)精神失常，甲狀腺摘除術(shù)后甲狀腺功能減退導(dǎo)致乏力、心力衰竭，痔瘡手術(shù)后出現(xiàn)抑郁癥等。所以，老年人應(yīng)該重視保健，但也要正確認(rèn)識和對待年老，“人老一身病”，很多“病”其實(shí)不是病，就是人老了，就像機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)時間長了會老化一樣，“湊合”也許是最大的智慧。

醫(yī)者更要有維護(hù)平衡的醫(yī)學(xué)觀念和相應(yīng)的醫(yī)療方法。在醫(yī)學(xué)觀念上，重視整體功能。老年人多種疾病纏身，各種疾病在治療上常常是矛盾的，一味追求臨床數(shù)據(jù)指標(biāo)的正常會導(dǎo)致治療上的顧此失彼、丟失大局、破壞平衡。老年病的治療要從功能狀態(tài)入手，整體功能弱了，就去增強(qiáng)，整體功能強(qiáng)了，就去平抑；在病程進(jìn)展上，重視不良趨勢。俗話說“冰凍三尺非一日之寒”，老年病到了終末期，治療會非常棘手且效果很差。要警覺一些不良趨勢的出現(xiàn)，仔細(xì)判斷，早期干預(yù)，要“為之于其未有，治之于其未亂”(《道德經(jīng)》第64章)，如老年人突然變懶不想動、突然飯量變小沒食欲、短期內(nèi)體重急劇下降、總想睡覺、變得懶言少語、感冒后咳嗽很久等，這些看似和緩的變化都可能是一種偏離平衡的趨勢，這種趨勢不加以遏制，會導(dǎo)致嚴(yán)重的后果；在醫(yī)療手段上，重視中藥治療。老年病多數(shù)都是虛實(shí)相兼、寒熱錯雜、陰陽難辨的整體病，表現(xiàn)出來的癥只是整體問題的局部表現(xiàn)，協(xié)調(diào)整體才是好的治療，比如可以選擇三部六病協(xié)調(diào)方劑，協(xié)調(diào)療法是模擬食物進(jìn)入人體后消化、吸收、利用的過程，可以發(fā)揮機(jī)體的自然機(jī)能進(jìn)行雙向調(diào)控[10]。

4 結(jié)語

我國已經(jīng)進(jìn)入高度老齡化社會，老年病的有效控制和治療是健康中國戰(zhàn)略實(shí)施的重要內(nèi)容。正確認(rèn)識老年病的本質(zhì)，是正確對待和治療老年病的基礎(chǔ)。老年無小病，但也不能談病色變，對待和治療老年病首要考慮如何維護(hù)老年人身體的平衡，“湊合”可能是老年人自己及醫(yī)者都要有的智慧。對待老年病，切不可過度醫(yī)療，謹(jǐn)慎地決定手術(shù)治療，選擇具有協(xié)調(diào)整體作用的中藥方劑可以是一個安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療路徑。