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    自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠預防中重度宮腔粘連分離術(shù)后再粘連*

    2020-06-23 11:51:34方淑英孫歡瑾王孫英
    中國微創(chuàng)外科雜志 2020年6期
    關(guān)鍵詞:宮腔內(nèi)透明質(zhì)中重度

    方淑英 孫歡瑾 張 暉 王孫英

    (浙江省杭州市富陽區(qū)婦幼保健院婦科一區(qū),杭州 311400)

    宮腔粘連(intrauterine adhesions,IUA)是多種原因?qū)е碌淖訉m內(nèi)膜基底層損傷,引起子宮肌壁的相互粘連,以致宮頸管、子宮腔部分或全部閉塞[1],臨床上可引起一系列月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、不孕以及反復流產(chǎn)等癥狀[2~4],嚴重危害育齡女性的生殖生理健康。宮腔鏡下IUA分離術(shù)是目前治療IUA常用、有效的方法,可有效分離粘連組織,恢復宮腔解剖學形態(tài)。防止術(shù)后再粘連常用的方法包括宮腔內(nèi)放置宮內(nèi)節(jié)育器聯(lián)合雌孕激素序貫療法、Foley球囊導尿管、可吸收性防粘連材料等[5~7],但各有一定局限性。因此,術(shù)后再粘連的預防仍是臨床治療中的難題。我們對2016年9月~2018年1月我院90例中重度IUA在冷刀宮腔粘連分離術(shù)后宮腔內(nèi)分別應(yīng)用自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠或?qū)m形環(huán)預防粘連,術(shù)后2個月進行宮腔鏡檢查,旨在觀察自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠在預防IUA術(shù)后再粘連的臨床療效。

    1 臨床資料與方法

    1.1 一般資料

    本研究為前瞻性對照研究,通過我院倫理委員會審批,所有患者簽署知情同意書。病例選擇標準:①按照1998年版美國生育學會(American Fertility Society,AFS)制定的 IUA 評分標準[8](IUA范圍:<1/3為1分,1/3~2/3為2分,>2/3為4分;IUA類型:膜樣1分,膜樣及致密2分,致密4分;月經(jīng)模式正常0,月經(jīng)過少2分,閉經(jīng)4分。1~4分輕度粘連;5~8分中度粘連;9~12分重度粘連),宮腔鏡下診斷為中重度IUA;②年齡 20~40 歲育齡婦女,且有生育要求;③初次行宮腔鏡冷刀粘連分離術(shù),術(shù)后3個月能完成隨訪;④自愿參加并能配合完成本研究。排除標準:①有透明質(zhì)酸的過敏史;②合并嚴重的心、肝、腎等臟器功能不全或凝血功能紊亂者;③合并生殖系統(tǒng)炎癥、惡性腫瘤或子宮畸形。選取2016年9月~2018年1月90例因人工流產(chǎn)術(shù)后或清宮術(shù)后月經(jīng)量減少或閉經(jīng)就診,有生育要求,三維超聲提示內(nèi)膜局部回聲失落及中斷,考慮IUA。90例中重度IUA按就診順序單號為觀察組(粘連分離后宮腔內(nèi)放置自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠),雙號為對照組(粘連分離后宮腔內(nèi)放置金屬宮形環(huán)IUD),各45例。觀察組年齡20~40歲,病程2~15個月,流產(chǎn)清宮 1~7次;對照組年齡20~39 歲,病程 4~13 個月,流產(chǎn)清宮1~6 次。2組年齡、病程、流產(chǎn)清宮次數(shù)及IUA嚴重程度等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),有可比性,見表1。

    表1 2組一般資料比較

    1.2 方法

    手術(shù)均選擇在卵泡早期,繼發(fā)閉經(jīng)經(jīng)人工周期治療后無撤退性出血且伴周期性下腹痛者,手術(shù)時間為腹痛消失后 3~7 d, 此時子宮內(nèi)膜較薄,術(shù)中視野清晰,有助于辨認粘連組織層次,減少粘連分離的不徹底性。繼發(fā)閉經(jīng)經(jīng)人工周期治療后無撤退性出血且不伴腹痛者,隨時行宮腔鏡手術(shù)。全麻。必要時可在超聲監(jiān)測下進行操作。德國Storz 4.5 mm 連續(xù)灌流宮腔檢查鏡,灌流液為0.9%生理鹽水。設(shè)定膨?qū)m壓力 75~ 100 mm Hg(低于患者平均動脈壓),流速 300 ml/min。宮腔鏡冷刀粘連分離手術(shù),應(yīng)用微型鉗分離及微型剪剪開宮腔蒼白瘢痕粘連,修剪瘢痕組織,盡量分離達到暴露雙側(cè)輸卵管開口,至基本恢復宮腔正常大小及形態(tài)。手術(shù)完成后,觀察組在B超引導下將醫(yī)用自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠(常州百瑞吉生物醫(yī)藥有限公司,國械注準,20153641542)通過配有專用注射器推注至宮底部,此時可將患者臀高頭低位,宮頸鉗輕輕夾閉宮頸口,緩慢推注藥物,使其充滿宮腔并覆蓋手術(shù)創(chuàng)面;對照組宮腔內(nèi)放置宮形環(huán)。

    術(shù)后處理:抗生素圍手術(shù)期預防感染。補佳樂2 mg每12 h一次口服21 d,最后5天加黃體酮膠囊100 mg每12 h一次口服5 d,人工周期治療2個月。

    1.3 觀察指標

    術(shù)后隨訪月經(jīng)量,隨訪2個月。術(shù)后2個月月經(jīng)干凈3~7 d內(nèi)行宮腔鏡二次探查,觀察宮腔形態(tài)是否正常、有否再次粘連。根據(jù)AFS評分標準詢問月經(jīng)狀況,將粘連范圍、類型和月經(jīng)模式的評分相加為總分,術(shù)后2個月AFS總分較術(shù)前減少≥4分為治療有效,AFS總分≥5分為宮腔再粘連[8]。

    1.4 統(tǒng)計學處理

    2 結(jié)果

    2組患者均未發(fā)生冷刀粘連分離術(shù)及與材料有關(guān)的不良事件和并發(fā)癥。術(shù)后2個月觀察組AFS總分明顯低于對照組(P=0.001),有效率明顯高于對照組(P=0.038),中重度IUA發(fā)生率明顯低于對照組(P=0.030),宮腔粘連累及范圍明顯優(yōu)于對照組(P=0.000),2組粘連類型評分差異無顯著性(P=0.064),月經(jīng)模式差異無顯著性(P=0.203),見表2。

    表2 2組術(shù)后2個月宮腔粘連AFS評分及有效率比較

    *數(shù)據(jù)偏態(tài)分布,用中位數(shù)(最小值~最大值)表示

    3 討論

    IUA根源于子宮內(nèi)膜損傷,主要易感因素是創(chuàng)傷和感染。妊娠期子宮內(nèi)膜損傷占70%~80%[9],是主要的發(fā)病因素,包括產(chǎn)后或終止妊娠刮宮,人工流產(chǎn)吸宮術(shù)等,發(fā)生機制可能與妊娠期子宮變化對創(chuàng)傷相對易感及低雌激素水平影響內(nèi)膜再生修復有關(guān)[10]。感染作為IUA形成的另一易感因素,目前尚有爭議,7.41%的IUA患者有盆腔炎性疾病史[11],子宮內(nèi)膜的炎癥反應(yīng)可能抑制內(nèi)膜再生修復,促進纖維化增生。因此,提醒術(shù)者在進行與妊娠相關(guān)的宮腔內(nèi)手術(shù)操作時,動作要輕柔,減輕對宮腔組織的損傷。對于潛在宮腔感染可能的患者,及時抗炎治療,避免或減少IUA的發(fā)生。宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)(transcervical resection of adhesions,TCRA)為治療IUA的標準方法,宮腔鏡直視下分離粘連,切除粘連瘢痕,使患者恢復正常宮腔形態(tài)及正常月經(jīng)。然而 IUA術(shù)后再粘連率為3.1%~23.5%,其中重度IUA高達62.5%[12],嚴重影響患者的身心健康。因此,如何預防TCRA術(shù)后再粘連是保證手術(shù)療效的關(guān)鍵。子宮腔為潛在腔隙,生理狀態(tài)下宮體前后壁呈貼合狀態(tài),TCRA術(shù)后無干預狀態(tài)下,子宮腔手術(shù)創(chuàng)面直接互相接觸,從而再次形成粘連組織。目前,臨床上最常用的預防再粘連方法是子宮腔隔離屏障方法,即在損傷早期修復的關(guān)鍵時期減少創(chuàng)面接觸,以減少組織表面之間纖維形成。粘連分離術(shù)后的再粘連影響并決定治療效果。

    透明質(zhì)酸是一種葡聚糖醛酸,廣泛存在于羊水、胎盤、皮膚和關(guān)節(jié)軟骨等多個組織中,因其降解產(chǎn)物有促進創(chuàng)面愈合、血管再生及調(diào)節(jié)炎癥等作用,故可用于預防盆腔或腹腔粘連,臨床應(yīng)用效果較理想。但自然的透明質(zhì)酸鈉凝膠的流動性較大,體內(nèi)半衰期僅 24 h,難以在粘連形成的關(guān)鍵階段中預防粘連發(fā)生,故臨床應(yīng)用效果不甚理想。為降低其流動性、延長存留時間,本研究采用高黏彈性的自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠進行術(shù)后再粘連的預防,其對發(fā)酵技術(shù)生產(chǎn)的透明質(zhì)酸進行獨特的交聯(lián)、改性技術(shù)后制作而成,具有良好的動力黏稠度及組織相容性。術(shù)畢通過配有專用注射器推注自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠至宮底部,在體內(nèi)滯留更久,留置后在14 d內(nèi)逐步降解吸收,且與動物來源的透明質(zhì)酸不同,無免疫排斥作用,炎癥反應(yīng)較輕[13]。

    TCRA術(shù)后進行宮腔鏡二次探查術(shù)已達成共識,美國婦科腔鏡學會(American Association of Gynecologic Laparoscopists,AAGL)推薦術(shù)后2~3個月進行宮腔形態(tài)的再次評估[14],本研究均于術(shù)后2個月復查。術(shù)后2個月復查及宮腔鏡二次探查,雖然2組月經(jīng)模式差異無顯著性(P=0.203),但是觀察組IUA累及范圍評分和AFS總分均更低,且有效率更高,達到80.0%(36/45)。目前,IUA尚無統(tǒng)一治療方案。李淑紅等[15]報道以宮腔鏡下TCRA為主的綜合治療,術(shù)后應(yīng)用宮腔支撐球囊、醫(yī)用幾丁糖,TCRA術(shù)后復發(fā)率50%。自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠能明顯減少術(shù)后再粘連的發(fā)生,機制可能包括以下幾個方面。①炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié)作用:透明質(zhì)酸的降解分子能減少局部炎細胞的浸潤及炎性因子的分泌,抑制成纖維細胞的合成,減少肉芽組織的形成,從而預防粘連的發(fā)生;②再生環(huán)境的創(chuàng)造:再粘連的發(fā)生與子宮內(nèi)膜細胞的再生息息有關(guān),而透明質(zhì)酸能為其提供合適的再生環(huán)境,促進其再生為有正常結(jié)構(gòu)、功能的內(nèi)膜,從根本上防治粘連的發(fā)生;③機械隔離:自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠具有良好的動力黏稠度及組織相容性,且自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠的分子之間有大量的空隙,血液、組織滲液能進入、充盈這些間隙,導致凝膠膨脹,隔開可能貼合在一起的創(chuàng)面,通過物理隔離作用來預防粘連的發(fā)生,且對內(nèi)膜組織存在一定的壓力,可減少滲液的分泌。此外,觀察組在隨訪過程中均未出現(xiàn)嚴重不良事件和并發(fā)癥,提示自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠具有較好的安全性。

    本研究結(jié)果顯示術(shù)后宮腔內(nèi)留置自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠能有效預防中重度IUA術(shù)后再粘連的發(fā)生,預防IUA復發(fā)優(yōu)于宮形環(huán)。

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