加速康復(fù)外科理念下胃癌根治術(shù)后應(yīng)用耳穴貼壓聯(lián)合氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛的療效觀察

吳 丹 鄭晶晶 馬 驥 徐宏濤

手術(shù)是胃癌主要的治療手段，胃癌術(shù)后常伴有不同程度的疼痛，引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致臨床療效不佳。近年來，加速康復(fù)外科倡導(dǎo)多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛，其根據(jù)各種藥物鎮(zhèn)痛機(jī)制的不同，相互協(xié)調(diào)，減少各鎮(zhèn)痛藥物的劑量，同時增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛療效，降低藥物的不良反應(yīng)[1]。然而目前的多模式鎮(zhèn)痛往往都是有創(chuàng)的，低血壓、胃腸道不良反應(yīng)仍可見[2]。本次研究中兩組腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)后患者分別應(yīng)用耳穴貼壓聯(lián)合氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛與硬膜外麻醉聯(lián)合氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛，比較兩組患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛療效及術(shù)后恢復(fù)情況、術(shù)后鎮(zhèn)痛引起不良反應(yīng)與術(shù)后并發(fā)癥，評價耳穴貼壓聯(lián)合氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2017 年3 月—2017 年10 月在浙江省麗水市中心醫(yī)院胃腸外科行腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)的80 例患者，男52 例，女28 例；年齡31～80 歲，體質(zhì)指數(shù)（BMI）18.31～28.05kg/m2。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級I～I(xiàn)I 級[3]。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者按照1∶1 隨機(jī)分為耳穴貼壓聯(lián)合氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛組（觀察組）和硬膜外麻醉聯(lián)合氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛組（對照組），各40 例。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核通過，患者簽署知情同意書。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者行腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)；（2）患者術(shù)前無炎性疾?。唬?）無慢性疼痛病史；（4）術(shù)前未使用非甾體鎮(zhèn)痛抗炎藥；（5）無嚴(yán)重的心肺功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不能對疼痛準(zhǔn)確評分；（2）梗阻、穿孔、出血等需急診手術(shù)；（3）術(shù)前行新輔助放化療；（4）對非甾體類等鎮(zhèn)痛藥物過敏。

2 方 法

2.1 治療方法 （1）加速康復(fù)外科策略流程：兩組患者術(shù)前完善心肺肝腎等輔助檢查，執(zhí)行加速康復(fù)外科策略，術(shù)前未常規(guī)放置胃管、腸道準(zhǔn)備；術(shù)前晚22：00 口服無渣流食800mL，術(shù)前2h 進(jìn)食無渣流食400mL；術(shù)中目標(biāo)導(dǎo)向型輸液，術(shù)中保溫等；術(shù)后24h拔尿管；術(shù)后6h 開始進(jìn)食無渣飲食，術(shù)后24h 通過鼻飼或口服糖鹽水+腸內(nèi)營養(yǎng)液300mL：術(shù)后24～48h 糖鹽水300mL+腸內(nèi)營養(yǎng)液400mL；術(shù)后48～72h糖鹽水500mL+腸內(nèi)營養(yǎng)制劑500mL，根據(jù)患者腹脹情況予以調(diào)整。（2）手術(shù)方法：腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)：氣管插管后全身麻醉，平臥位，五孔法置入套管，常規(guī)探查腫瘤有無肝臟、腹腔轉(zhuǎn)移，腫瘤位置及是否侵犯漿膜。氣腹壓力維持在1.330～1.995kPa（10～15mmHg，1mmHg=0.133kPa）。①根治性遠(yuǎn)側(cè)胃大部切除術(shù)：超聲刀沿橫結(jié)腸上緣分離胃結(jié)腸韌帶及橫結(jié)腸系膜前葉，清掃幽門下組淋巴組織后于根部切斷胃網(wǎng)膜右血管。分離胰腺被膜并沿胰腺上緣清除肝總動脈、幽門上、肝十二指腸韌帶（12A）、腔動脈、胃左動脈和脾動脈干的淋巴組織。分別用血管夾于根部夾閉后切斷胃右動脈、冠狀靜脈和胃左動脈。沿膈肌腳前平面向上清掃至食管裂孔，沿肝下緣離斷肝胃韌帶。分離胃脾韌帶，分別夾閉并切斷胃網(wǎng)膜左血管和胃短血管上達(dá)胃短動脈第二支，近脾門處清除胃大彎淋巴組織。劍突下6～8cm 切口進(jìn)腹，放置切口保護(hù)圈，腫瘤上緣5～6cm 橫斷胃體，管狀吻合器完成胃-空腸畢氏Ⅱ式吻合；直視下荷包縫合十二指腸，行胃-十二指腸畢氏I 式吻合。②根治性全胃切除術(shù)：超聲刀沿橫結(jié)腸上緣分離胃結(jié)腸韌帶和橫結(jié)腸系膜前葉，清掃幽門下組淋巴結(jié)后于根部夾閉并切斷胃網(wǎng)膜右血管，超聲刀分離胰腺被膜并沿胰腺上緣清除肝總動脈、幽門上、肝十二指腸韌帶（12A）、腹腔動脈、胃左動脈（兩支）和脾動脈干淋巴組織。用血管夾于根部夾閉后切斷胃右動脈、胃左動脈。沿膈肌腳前平面向上清掃至食管裂孔，清掃賁門右和胃小彎淋巴組織。夾閉并切斷胃網(wǎng)膜左血管和胃短血管。裸化食管下段。橫斷十二指腸，劍突下6～8 進(jìn)腹同前，直視下荷包鉗固定于食管后切斷，管狀吻合器完成食管-空腸袢式吻合+腸-腸吻合。（3）術(shù)后鎮(zhèn)痛：觀察組給予耳穴貼壓聯(lián)合氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛。術(shù)后6h開始耳穴貼壓，耳穴貼壓方法：①取穴：神門、交感、皮質(zhì)下。②操作方法：采用王不留行籽耳穴貼，用75%乙醇消毒耳廓皮膚，將耳穴貼貼在相應(yīng)位置，用拇指和食指指腹對壓耳穴，手法由輕到重，使之產(chǎn)生酸脹感覺為度，并囑患者或家屬自行按壓。③按壓時間選擇：每選穴每次按壓12min，每隔6h 按壓1 次，每天至少按壓3 次，雙耳交替至術(shù)后3 天；氟比洛芬酯50mg+生理鹽水稀釋至5mL 緩慢靜推，術(shù)后每間隔12h 靜推1 次至術(shù)后3 天。對照組給予硬膜外麻醉聯(lián)合氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛。硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛，配方為0.2%羅哌卡因150mL，輸注速率3～4mL/h，單次劑量3mL，鎖定時間為30min；氟比洛芬酯50mg+生理鹽水稀釋至5mL 緩慢靜推，術(shù)后每間隔12h 靜推1 次至術(shù)后3 天。

表1 兩組胃癌根治術(shù)后患者一般資料比較

2.2 觀察指標(biāo) 采用視覺模擬評分法[4]（VAS）比較評估兩組術(shù)后12h（T1）、24h（T2）、48h（T3）、72h（T4）靜息、運(yùn)動狀態(tài)下（分別床邊連續(xù)行走50、100、300、500m）的疼痛情況（用0～10 描述疼痛強(qiáng)度，數(shù)字越大表示疼痛強(qiáng)度越大，0 為無痛，1～3 為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～9 為重度疼痛，10 為極重度疼痛）。記錄兩組術(shù)后首次肛門排氣時間、首次進(jìn)食流質(zhì)時間、下床活動時間、術(shù)后住院時間；記錄兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛引起惡心、嘔吐、頭暈、低血壓等不良反應(yīng)的發(fā)生情況；記錄兩組術(shù)后切口感染、肺部感染、吻合口瘺等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)和重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料以例表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組胃癌根治術(shù)后患者一般資料比較 兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、ASA 分級、手術(shù)時間、失血量、病理類型、腫瘤分期及腹腔鏡輔助手術(shù)方式等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

3.2 兩組胃癌根治術(shù)后患者術(shù)后VAS 評分比較 兩組在72h 內(nèi)不同時間點(diǎn)靜息、運(yùn)動狀態(tài)下術(shù)后VAS評分差異比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組胃癌根治術(shù)后患者不同時點(diǎn)靜息及運(yùn)動時VAS 評分比較（分，）

表2 兩組胃癌根治術(shù)后患者不同時點(diǎn)靜息及運(yùn)動時VAS 評分比較（分，）

注：觀察組給予耳穴貼壓聯(lián)合氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛；對照組給予硬膜外麻醉聯(lián)合氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛；T1 為術(shù)后12h；T2 為術(shù)后24h；T3 為術(shù)后48h；T4 為術(shù)后72h；VAS 為視覺模擬評分法

3.3 兩組胃癌根治術(shù)后患者術(shù)后恢復(fù)情況 兩組胃癌根治術(shù)后患者首次進(jìn)流質(zhì)時間、下床活動時間、術(shù)后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組肛門排氣時間明顯早于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組胃癌根治術(shù)后患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（）

表3 兩組胃癌根治術(shù)后患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（）

注：觀察組給予耳穴貼壓聯(lián)合氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛；對照組給予硬膜外麻醉聯(lián)合氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛

3.4 兩組胃癌根治術(shù)后患者術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)與術(shù)后并發(fā)癥 觀察組術(shù)后低血壓發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

4 討論

胃癌術(shù)后加速康復(fù)提倡多模式鎮(zhèn)痛，其中硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛作為常用鎮(zhèn)痛方式，通過藥物直接作用對創(chuàng)傷的銳痛以及內(nèi)臟牽拉痛有明顯的鎮(zhèn)痛效果。而氟比洛芬酯是非甾體類抗炎藥，為新型非選擇性環(huán)氧化酶抑制劑，起著抑制術(shù)后炎癥及應(yīng)激反應(yīng)。多項(xiàng)研究表明，在腹腔手術(shù)中應(yīng)用硬膜外麻醉聯(lián)合靜脈非甾體類藥物多模式鎮(zhèn)痛具有較好的鎮(zhèn)痛效果，可促進(jìn)患者早期活動，減輕胃腸道反應(yīng)，加快術(shù)后恢復(fù)[5-7]。但硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛存在的風(fēng)險性，導(dǎo)管脫落、低血壓、硬膜外血腫等情況時常發(fā)生[8]。

表4 兩組胃癌根治術(shù)后患者術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較（例）

中醫(yī)耳穴貼壓作用于人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)以提高對疼痛的耐受，其中“神門”和“皮質(zhì)下”作為中醫(yī)耳穴的止痛要穴常應(yīng)用于臨床，兩者組合耳穴貼壓可啟動生理性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，通過經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下植物神經(jīng)中樞的興奮和抑制過程，從而起到鎮(zhèn)痛效果[9-10]。本次研究我們應(yīng)用傳統(tǒng)中醫(yī)耳穴貼壓聯(lián)合氟比洛芬酯（觀察組）比較硬膜外麻醉聯(lián)合氟比洛芬酯（對照組）術(shù)后鎮(zhèn)痛情況，兩組在靜息及運(yùn)動狀態(tài)下鎮(zhèn)痛效果相似（P＞0.05）。觀察組較對照組術(shù)后鎮(zhèn)痛引起低血壓較少（P<0.05）。硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛?？沙霈F(xiàn)低血壓等情況，文獻(xiàn)報道術(shù)后低血壓可引起老齡患者內(nèi)臟灌注相對不足，增加患者出現(xiàn)急性腎損傷的風(fēng)險[11]。深入分析本次研究發(fā)現(xiàn)低血壓多為老齡患者，本次研究未見低血壓老齡患者出現(xiàn)腎損傷，但基于文獻(xiàn)報道筆者建議老齡患者硬膜外鎮(zhèn)痛需慎用，避免腎臟損害，而導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)不佳。

加速康復(fù)外科理念提倡術(shù)后早期進(jìn)食，避免腸道黏膜損傷，維持腸道內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，加速康復(fù)外科理念倡導(dǎo)早期下床活動，促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，縮短平均住院日[12]。本研究在加速康復(fù)外科策略下兩組均執(zhí)行了術(shù)后早期進(jìn)食，術(shù)后早期活動，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組術(shù)后住院時間比較無差異（P＞0.05），而觀察組較對照組術(shù)后首次排氣時間縮短，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），研究表明硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛可引起腸道蠕動減慢[2]，而中醫(yī)耳穴貼壓對胃腸功能具有雙向調(diào)節(jié)性，減輕術(shù)后胃腸功能紊亂，可促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)[13]。因而觀察組腸道功能恢復(fù)優(yōu)于對照組。

綜上所述，耳穴貼壓聯(lián)合氟比洛芬酯有較好的鎮(zhèn)痛效果，與對照組比較不增加術(shù)后并發(fā)癥，減少老齡患者術(shù)后鎮(zhèn)痛引起的低血壓，加快術(shù)后腸道功能的恢復(fù)，有較好的臨床應(yīng)用價值。