開腹與腹腔鏡下腹膜透析置管治療中老年尿毒癥臨床療效對比

羅林峰

尿毒癥是臨床常見的慢性腎臟疾病，在我國，慢性腎臟病患病率達(dá)10.8%[1]。腹膜透析是臨床治療尿毒癥的主要方法，具有良好療效[2]，但臨床對于腹腔鏡下腹膜透析置管的有效性及安全性仍有較大疑慮。本研究以91 例實(shí)施腹透導(dǎo)管置入術(shù)的中老年尿毒癥患者作為研究對象，對比傳統(tǒng)開腹置管與腹腔鏡下腹膜透析置管兩種方式的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬衢州市中心醫(yī)院2012 年11 月—2017 年5 月實(shí)施腹透導(dǎo)管置入術(shù)的中老年尿毒癥患者91 例。所有患者均符合美國腎臟病基金會K/DOQI 專家組診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，確診為慢性腎臟病5 期（終末期腎衰竭），年齡≥45 歲，均無腹部手術(shù)史。根據(jù)手術(shù)方法的不同將91 例患者分為對照組（53 例）和觀察組（38 例）。本研究通過我院倫理委員會審核。所有患者及其家屬均由參與本研究的醫(yī)務(wù)人員告知研究內(nèi)容，均知情同意。

2 方 法

2.1 治療方法 術(shù)前完善所有患者血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、血壓等檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備。送患者入手術(shù)室，建立靜脈通道，做好心電監(jiān)護(hù)。所有患者均處于仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。對照組采用傳統(tǒng)開腹腹膜透析置管，具體如下：患者采用利多卡因（濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20059049）進(jìn)行局部麻醉，在患者腹壁正中線左側(cè)兩指處與恥骨聯(lián)合上緣約10cm 處的交點(diǎn)切開，鈍性分離肌肉組織，暴露腹直肌后鞘，在腹膜處建立小口，采用無菌金屬導(dǎo)絲置入腹膜透析導(dǎo)管（15F×42cm 雙Cuff 直管），結(jié)扎、縫合腹膜。將內(nèi)滌綸套包埋，并行皮下隧道，常規(guī)縫合切口。觀察組采用腹腔鏡下腹膜透析置管，具體如下：患者全麻，首先建立CO2氣腹，并保持氣腹壓力在12mmHg（1mmHg=0.133kPa）左右，然后在臍部穿刺孔置入腹腔鏡，探查患者腹腔情況，采用Seldinger法置入腹膜透析管（15F×42cm 雙Cuff 直管），在臍部與恥骨聯(lián)合下1 指前腹壁處采用2-0 Prolene 線縫合、固定腹膜透析管，并行皮下隧道。若腹膜透析管通暢，且無明顯出血，則解除氣腹、常規(guī)止血、縫合。所有患者腹膜透析管外接合接頭及腹膜透析外管，均采用持續(xù)性不臥床腹膜透析，交換透析液頻率為3～4 次/天，交換量為2L/次。手術(shù)過程中嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，術(shù)后監(jiān)測患者各項(xiàng)體征恢復(fù)情況。

2.2 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)資料：從患者病案記錄自制研究數(shù)據(jù)采集表，收集兩組手術(shù)時長、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間。（2）術(shù)后并發(fā)癥：觀察兩組術(shù)后6 個月腹膜炎、疝氣、腹腔出血、導(dǎo)管移位、胸腹瘺、感染、管周腹透液滲漏等并發(fā)癥情況。（3）術(shù)后轉(zhuǎn)歸情況：兩組術(shù)后均采取門診、電話、家訪等方式隨訪，收集死亡、轉(zhuǎn)血透、腎移植、轉(zhuǎn)診等轉(zhuǎn)歸情況。隨訪起始時間為手術(shù)當(dāng)天，隨訪截止時間為2019 年6 月30 日。若患者出現(xiàn)死亡、轉(zhuǎn)診或失訪等情況，則當(dāng)日記為隨訪終止日期。（4）術(shù)后生存分析：生存時間為手術(shù)當(dāng)天至末次隨訪時間或發(fā)生終止腹透終點(diǎn)事件的時間。截尾數(shù)據(jù)主要包括失訪、死亡、轉(zhuǎn)血透、腎移植、轉(zhuǎn)診等。繪制兩組Kaplan-Meier 生存曲線圖，比較兩組第1、3、5 年生存率情況。

表1 兩組中老年尿毒癥患者基線資料比較

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，應(yīng)用t 檢驗(yàn)，性別、并發(fā)癥發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料運(yùn)用χ2檢驗(yàn)，兩組術(shù)后生存率采用Kaplan-Meier 法，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組中老年尿毒癥患者基線資料比較 兩組年齡、性別、血紅蛋白、血漿白蛋白、血清尿素氮、血肌酐、血尿酸、三酰甘油、總膽固醇、原發(fā)病、合并癥差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

3.2 兩組中老年尿毒癥患者手術(shù)資料比較 兩組均成功實(shí)施腹透導(dǎo)管置入術(shù)，術(shù)中狀態(tài)良好。觀察組手術(shù)時長、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間均低于對照組（P＜0.05），見表2。

3.3 兩組中老年尿毒癥患者術(shù)后并發(fā)癥情況 兩組疝氣、腹腔出血、胸腹瘺、感染及管周腹透液滲漏發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組腹膜炎、導(dǎo)管移位發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05），見表3。

表2 兩組中老年尿毒癥患者手術(shù)指標(biāo)比較（）

表2 兩組中老年尿毒癥患者手術(shù)指標(biāo)比較（）

注：對照組實(shí)施傳統(tǒng)開腹置管；觀察組實(shí)施改良腹腔鏡下腹膜透析置管

3.4 兩組中老年尿毒癥患者轉(zhuǎn)歸情況 對照組隨訪時間為4 個月～6 年，平均隨訪（3.07±0.81）年。觀察組隨訪時間為5 個月～6 年，平均隨訪（3.13±0.74）年。兩組隨訪時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對照組53 例中有14 例死亡（占26.42%）、15 例轉(zhuǎn)血透（占28.30%）、3 例腎移植（占5.66%）；死亡原因：感染致多臟器衰竭6 例、心血管意外7 例、腫瘤1 例；轉(zhuǎn)血透原因：腹膜硬化1 例、腹膜炎8 例、疝氣2 例、容量控制差4 例。觀察組38 例中有6 例死亡（占15.79%）、9 例轉(zhuǎn)血透（占23.68%）、1 例腎移植（占2.63%）；死亡原因：感染致多臟器衰竭2 例、心血管意外4 例；轉(zhuǎn)血透原因：腹膜硬化1 例、胸腹瘺1 例、腹膜炎3 例、疝氣2 例、容量控制差2 例。觀察組死亡和轉(zhuǎn)血透占比低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.061、4.173，P=0.024、0.041）；兩組腎移植占比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組中老年尿毒癥患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3.5 兩組中老年尿毒癥患者術(shù)后生存分析 采用Kaplan-Meier 法分析兩組術(shù)后生存率情況，對照組術(shù)后第1、3、5 年術(shù)后生存率分別為82.73%、78.92%、66.73%。觀察組術(shù)后第1、3、5 年術(shù)后生存率分別為85.52%、79.57%、79.51%。觀察組術(shù)后5 年生存率高于對照組（χ2=5.124，P=0.024），見圖1。

圖1 兩組中老年尿毒癥患者Kaplan-Meier 分析法生存曲線

4 討論

中老年尿毒癥患者大多合并高血壓、糖尿病、冠心病等疾病[4]，同時因患者年齡較大，各器官功能衰退，導(dǎo)致腹膜透析難度增加，且易產(chǎn)生術(shù)后并發(fā)癥，影響患者術(shù)后預(yù)后效果。本研究中，79.25%患者合并高血壓，28.30%合并糖尿病，24.53%合并高尿酸血癥，部分合并冠心病、腦梗死及腫瘤，上述疾病均復(fù)雜多變，導(dǎo)致患者術(shù)后更易發(fā)生并發(fā)癥。

在20 世紀(jì)90 年代，腹腔鏡下腹膜透析置管已在尿毒癥患者中開展，臨床療效確切，但對于中老年尿毒癥患者，因患者術(shù)前合并癥多，同時術(shù)中建立CO2氣腹可能對患者心肺功能、血流動力學(xué)穩(wěn)定等存在不利影響，使腹腔鏡下腹膜透析置管在基層醫(yī)院應(yīng)用受限。我院將腹腔鏡下腹膜透析置管進(jìn)行改良，采用腹壁懸吊法，并優(yōu)化手術(shù)流程、簡化操作步驟，強(qiáng)化手術(shù)醫(yī)師操作熟練程度，使本研究觀察組手術(shù)時長縮短至（40.60±12.74）min，減少手術(shù)給患者帶來的創(chuàng)傷，同時避免長時間建立CO2氣腹造成患者高碳酸血癥對其內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的影響。

導(dǎo)管移位是傳統(tǒng)開腹腹膜透析置管常見的特征性并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者術(shù)后效果，可能導(dǎo)致患者暫時放棄腹膜透析治療，而采取血液透析或重新置管可能對患者心理、生理帶來嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。本研究中，觀察組采用腹壁懸吊法將腹膜透析管末端固定在盆腔前壁（U 型固定），減少透析管扭曲和阻塞。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組無一例發(fā)生導(dǎo)管移位，與Qiao 等[5]研究類似（P＜0.05）。結(jié)果表明，腹腔鏡下腹膜透析置管可減少導(dǎo)管移位的發(fā)生，可能是腹腔鏡可清晰的顯示置管視野，定位精準(zhǔn)，減少腹膜透析管扭曲、阻塞，進(jìn)而降低導(dǎo)管移位的風(fēng)險。另外，本研究發(fā)現(xiàn)觀察組腹膜炎發(fā)生率低于對照組。結(jié)果表明，腹腔鏡下腹膜透析置管可降低腹膜炎發(fā)生風(fēng)險，可能是腹腔鏡為微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)對機(jī)體的刺激小，損傷程度較低，感染風(fēng)險低，進(jìn)而減少腹膜炎的發(fā)生。腹腔鏡下腹膜透析置管在臍部及腹直肌置入Trocar 或穿過穿刺針時是非可視化操作，易導(dǎo)致小血管及皮下組織受損，發(fā)生術(shù)后出血。本研究中，觀察組有4 例患者出現(xiàn)上述術(shù)后出血，采用壓迫或止血藥后均成功止血。

本研究納入治療的患者均為中老年人，具有高血壓、糖尿病等多種合并癥，術(shù)后恢復(fù)時間較其他較低年齡段患者延長，但本研究發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后住院時間低于對照組（P＜0.05），結(jié)果表明，腹腔鏡下腹膜透析置管能縮短患者住院時間，提高患者治療效率，可能是腹腔鏡下腹膜透析置管創(chuàng)傷小，恢復(fù)效果好，使患者住院時間縮短。隨訪期間共有20 例患者死亡，死亡主要原因?yàn)樾难芤馔饧案腥局露嗯K器衰竭，可能是本研究入選患者均為中老年患者，其合并癥較多有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后5 年生存率高于對照組（P＜0.05）。結(jié)果表明，腹腔鏡下腹膜透析置管可提高中老年尿毒癥患者術(shù)后5 年生存率，可能是腹腔鏡下腹膜透析置管可減少導(dǎo)管移位、腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者術(shù)后效果。同時，該術(shù)式創(chuàng)傷小、費(fèi)用較低，對患者生理、心理及社會功能影響較小，促進(jìn)患者康復(fù)。

綜上所述，腹腔鏡下腹膜透析置管可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，縮短住院時間，臨床療效確切。