孤獨(dú)癥譜系障礙幼兒膳食營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入及飲食行為問題探究

易泉英 王馨 鄺敏 郭翠華 謝桂芳

（1 廣東省東莞市兒童醫(yī)院兒童保健科 廣東 東莞 523000）

（2 中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 廣東 廣州 510000）

孤獨(dú)癥譜系障礙（Autism spectrum disorder，ASD）是一類常見的神經(jīng)發(fā)育障礙疾病，核心癥狀表現(xiàn)為社交溝通困難甚至障礙、重復(fù)刻板的語(yǔ)言與行為以及狹隘的興趣，癥狀復(fù)雜多變[1]。除核心癥狀外，ASD 因固有的行為特點(diǎn)所致的飲食問題也日益引起關(guān)注。飲食問題可影響患兒的營(yíng)養(yǎng)攝入、腸道菌群構(gòu)成、體格發(fā)育、認(rèn)知、行為及成年后的健康狀況[2-4]?？紤]到飲食行為、營(yíng)養(yǎng)攝入受地域、種族、飲食習(xí)慣等因素的影響[5]，采用病例對(duì)照方式，探討東莞地區(qū)ASD 兒童相對(duì)于正常兒童是否存在飲食行為問題，其膳食營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入是否與正常兒童存在差異。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年7 月—2019 年1 月于東莞市兒童醫(yī)院兒童保健科確診的ASD 幼兒23 例作為病例組。入組標(biāo)準(zhǔn)：①由2 名從事發(fā)育行為兒科的高年資醫(yī)生，根據(jù)精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5 版（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM-5）和兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表（Childhood autism rating scale,CARS）確診；②年齡2 ～4 歲。排除罹患注意缺陷多動(dòng)障礙、癲癇等其他發(fā)育障礙性疾病者及胃腸道疾病患者。

根據(jù)年齡按照1 ∶1 比例選取東莞市兒童醫(yī)院兒童保健科就診的健康兒童23 例作為對(duì)照組，納入和排除標(biāo)準(zhǔn)如下：①年齡2 ～4 歲；②生長(zhǎng)發(fā)育正常，排除患有發(fā)育遲滯、聽力障礙、情緒障礙、發(fā)育性語(yǔ)言障礙以及遺傳性疾病的的兒童。

1.2 方法

1.2.1 膳食調(diào)查 采用食物頻數(shù)問卷（Food Frequency Questionnaires，F(xiàn)FQ）[6]調(diào)查兒童過去一年的飲食狀況。該問卷包括7 大類79 項(xiàng)食物條目，具有良好的信效度。食物頻數(shù)分為從不、次/年、次/月、次/周、次/天，以及每次的攝入量。攝入單位使用廣東省居民常用的容器和重量單位，如碗、杯、勺、兩等。在調(diào)查過程中，使用定量的食物圖譜幫助父母和兒童判斷攝入量。

1.2.2 飲食行為調(diào)查 使用自編量表對(duì)兒童的基本信息和飲食行為問題進(jìn)行采集?；拘畔▋和挲g、性別、母親受教育程度、家庭收入等；飲食行為問題包括進(jìn)食偏好、進(jìn)食行為、睡眠、其他行為問題等10 個(gè)條目。

1.3 資料整理和統(tǒng)計(jì)

紙質(zhì)資料經(jīng)審查合格后，統(tǒng)一使用Epidata3.1 軟件錄入。根據(jù)FFQ 計(jì)算兒童平均每天的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物和纖維素?cái)z入量，參考《中國(guó)2009 版食物成分表》將食物攝入量轉(zhuǎn)化為營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量[7]，并采用能量殘差法對(duì)營(yíng)養(yǎng)素進(jìn)行校正[8]。使用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對(duì)兩組兒童的飲食行為進(jìn)行對(duì)比分析，計(jì)量資料采用配對(duì)t 檢驗(yàn)或方差分析組間差異；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)（若出現(xiàn)理論頻數(shù)不滿足要求則使用Fisher 確切概率法）。P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 膳食營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入情況

共收集ASD 組患兒23 例（男童18 例），年齡2.83±0.89歲；其中2 歲組10 例，3 歲組8 例，4 歲組5 例。健康對(duì)照組幼兒（對(duì)照組）23 名（男童20 名），年齡3.11±1.57 歲；其中2 歲組8 人，3 歲組10 人，4 歲組5 人。兩組兒童部分膳食營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入情況見表1 所示。

ASD 組兒童碳水化合物攝入量明顯較對(duì)照組高，且高于參考攝入量；Vit B1 攝入量明顯較對(duì)照組低，且與參考攝入量有一定差距。此外，ASD組鈣、鎂、鐵等礦物質(zhì)的攝入均高于對(duì)照組。值得注意的是，ASD 組不同個(gè)體的膳食偏好差異較大，因而營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入的組內(nèi)差異較大，多結(jié)果呈現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)差較大的現(xiàn)象。

表1 兩組膳食營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入對(duì)比(±s)

表1 兩組膳食營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入對(duì)比(±s)

注：a RNI 參考攝入量。*差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

營(yíng)養(yǎng)指標(biāo) ASD 組（n=23） 對(duì)照組（n=23） t P RNIa碳水化合物（g/天） 167.81±61.20 110.46±29.99 4.036 0.000* 2 歲組 184.96±70.21 97.57±16.39 3.427 0.003* 120 3 歲組 137.84±49.21 125.38±26.72 0.687 0.502 4 歲組 181.48±50.03 101.28±43.31 2.710 0.027* 120 Vit B1（mg） 0.31±0.57 0.67±0.57 2.081 0.043* 2 歲組 0.45±0.72 0.76±0.49 1.037 0.315 0.6 3 歲組 0.28±0.53 0.92±0.54 2.514 0.023* 4 歲組 0.09±0.19 0.00 1.000 0.347 0.8 Vit B6（mg） 0.59±0.44 0.48±0.27 1.000 0.324 2 歲組 0.62±0.59 0.34±0.08 1.342 0.198 0.6 3 歲組 0.62±0.35 0.61±0.33 0.049 0.961 4 歲組 0.45±0.21 0.43±0.23 0.186 0.857 0.7 Vit B12（μg） 0.97±0.95 1.11±0.47 0.687 0.496 2 歲組 0.63±0.49 1.16±0.50 2.283 0.036* 1.0 3 歲組 1.39±1.32 1.22±0.40 0.390 0.702 4 歲組 0.96±0.83 0.84±0.56 0.261 0.800 1.2鈣（mg） 475.09±391.97 265.43±151.41 2.393 0.021* 2 歲組 619.52±500.59 165.77±19.31 2.546 0.022* 600 3 歲組 342.63±277 303.53±186.06 0.358 0.725 4 歲組 398.14±228.32 348.68±124.02 0.426 0.682 800鎂（mg） 173.47±133.98 59.53±72.25 3.590 0.001* 2 歲組 178.30±142.23 29.94±43.37 2.831 0.012* 140 3 歲組 158.80±147.19 41.45±64.47 2.276 0.037* 4 歲組 187.26±120.69 143.06±69.13 0.711 0.497 160鐵（mg） 11.91±6.00 8.38±2.51 2.599 0.013* 2 歲組 12.81±6.99 6.94±0.86 2.344 0.032* 9 3 歲組 10.53±5.19 8.98±0.46 0.952 0.355 4 歲組 12.31±5.92 9.5±5.13 0.803 0.445 10硒（mg） 33.14±22.32 21.80±13.92 2.066 0.045 2 歲組 31.02±23.52 14.28±6.80 1.939 0.07 25 3 歲組 34.90±22.43 22.91±13.33 1.413 0.177 4 歲組 34.56±24.39 31.64±18.65 0.213 0.837 30葉酸（μg） 132.55±70.74 103.02±58.39 1.544 0.130 2 歲組 136.15±83.74 70.12±27.49 2.129 0.049* 160 3 歲組 118.82±57.58 125.61±63.96 0.234 0.818 4 歲組 147.30±72.54 110.51±68.67 0.824 0.434 190

2.2 飲食行為問題

通過對(duì)兩組兒童的飲食行為問題進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)ASD 組在挑食/偏食、睡眠紊亂、興奮性增加等問題的發(fā)生率高于正常對(duì)照組，由于樣本數(shù)量較少，僅部分問題的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。值得注意的是，在飯量小這個(gè)問題上，正常對(duì)照組的發(fā)生率遠(yuǎn)高于ASD 組，這也與ASD 組碳水化合物攝入量高于對(duì)照組的結(jié)果相吻合。見表2。

表2 兩組兒童飲食行為問題比較

2.3 胃腸道問題

ASD 組胃腸道問題發(fā)生率與對(duì)照組相仿，可能與樣本量較少相關(guān)。值得注意的是，對(duì)照組腹痛不適的發(fā)生率高于ASD 組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

3.討論

ASD 患兒個(gè)體膳食偏好差異大，且普遍存在Vit B1、Vit B12、鈣、葉酸等攝入量不足，而碳水化合物攝入過量。結(jié)果與既往研究一致，部分物質(zhì)如Vit B12、葉酸的低水平與ASD發(fā)病相關(guān)[9-10]。碳水化合物的分解需要梭狀芽孢桿菌，已有多項(xiàng)研究表明ASD 兒童梭狀芽孢桿菌（Clostridia spp.）、非孢子形成的厭氧菌和微量需氧菌較對(duì)照組更豐富[11-13]。而梭狀芽孢桿菌釋放的神經(jīng)毒素可通過迷走神經(jīng)侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，抑制神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，導(dǎo)致認(rèn)知行為的改變，是引起孤獨(dú)癥樣癥狀的主要原因[14]。此外，盡管ASD 與正常對(duì)照組在能量總攝入上不存在差異，但A S D 組超重和肥胖發(fā)生率高于正常對(duì)照[15]。這提示我們，對(duì)ASD 患兒開展膳食調(diào)查，并進(jìn)行個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、干預(yù)可能對(duì)改善患兒癥狀，減少代謝綜合征有一定作用。

表3 兩組兒童胃腸道問題比較

飲食行為調(diào)查發(fā)現(xiàn)，ASD 組在挑食/偏食、睡眠紊亂、興奮性增加等問題的發(fā)生率高于正常對(duì)照組，但基本不存在飯量小、沒有胃口等問題，與ASD 組碳水化合物攝入量高于對(duì)照組的結(jié)果相吻合。膳食調(diào)查過程發(fā)現(xiàn)，ASD 組兒童若存在挑食/偏食，其程度相對(duì)對(duì)照組更為嚴(yán)重而明顯，可表現(xiàn)為完全不攝入任何肉類、完全不攝入任何蔬菜、只偏愛某種水果等。但本次調(diào)查未對(duì)飲食行為的程度進(jìn)行劃分，此后應(yīng)進(jìn)一步深化飲食行為調(diào)查，為臨床制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)和干預(yù)方案提供更精確的參考。

胃腸道問題方面，對(duì)照組腹痛不適發(fā)生率高于ASD 組，可能與2 ～4 歲ASD 兒童缺乏言語(yǔ)，難以清晰表達(dá)腹痛不適，而通過情緒煩躁、問題行為來(lái)表象相關(guān)。這提示我們，在ASD 幼兒表現(xiàn)出問題行為時(shí)，可注意觀察是否合并身體不適，以減少患兒的不良體驗(yàn)。