醫(yī)療保險智能審核系統(tǒng)在醫(yī)院實踐中的問題與思考

邱紅

（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310003）

近年來，隨著我國經(jīng)濟建設的進步、醫(yī)療水平的提升、人民健康意識的增強以及社會保障體制的完善，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的參保率及報銷比例逐年上升。至 2013 年底，覆蓋人數(shù)超過 13 億人，95%以上的城鄉(xiāng)居民參加了基本醫(yī)療保險[1]。相應地，醫(yī)療保險核算的業(yè)務量及醫(yī)療保險支出的費用也急劇攀升。例如2014 年，在職工醫(yī)療保險方面，103 個統(tǒng)籌地區(qū)累計結余可支付月數(shù)低于3 個月的警界水平；在居民醫(yī)療保險方面，137 個統(tǒng)籌地區(qū)的當期基金支出大于收繳[2]。此外，不合理的以藥養(yǎng)醫(yī)體制、不規(guī)范的診療活動以及非法的騙保行為等也使得醫(yī)療保險基金的支付壓力雪上加霜。據(jù)2017 年《醫(yī)療保險基金審計結果》，923家定點醫(yī)療機構和零售藥店涉嫌通過虛假就醫(yī)、分解住院等方式，騙取套取醫(yī)療保險基金2億余元，1330家醫(yī)療機構通過自立項目、重復收費等方式，違規(guī)收費近6 億元[3]。因此，高效便捷的監(jiān)管手段對于進一步規(guī)范診療流程及有效遏制騙保問題，推動醫(yī)療保險基金管理模式由粗放式向精細化轉(zhuǎn)變，緩解當前醫(yī)療保險基金的收支矛盾，最大化發(fā)揮醫(yī)療保險基金的社會效益，保障社會醫(yī)療保險體系的健康發(fā)展顯得尤為重要。然而，醫(yī)療保險監(jiān)管的傳統(tǒng)人工審核方式需消耗大量的人力和物力資源，審核周期長而隨機性大，使得工作效率極為低下[4]。近來，借助高速發(fā)展的計算機技術及廣為傳播的“互聯(lián)網(wǎng)+”信息思維，國內(nèi)相關管理部門就醫(yī)療保險監(jiān)管模式由人工向智能化轉(zhuǎn)變進行了積極探索，其研發(fā)出的醫(yī)療保險智能審核系統(tǒng)在各地區(qū)的醫(yī)療保險管理工作實踐中均已取得顯著成效。本文就醫(yī)療保險智能審核系統(tǒng)的概念特點、國內(nèi)發(fā)展與醫(yī)院實踐進行了綜述，并對其在醫(yī)院醫(yī)療保險管理具體實踐中存在的問題進行了分析與思考，以更好地推動我國醫(yī)療保險智能審核工作的發(fā)展。

1.醫(yī)療保險智能審核系統(tǒng)的概念特點

醫(yī)療保險智能審核系統(tǒng)是集個人健康檔案、個人就醫(yī)輔助、跨行政區(qū)域醫(yī)療保險結算等模塊為一體的綜合醫(yī)療信息處理系統(tǒng)[4]。智能審核基于診療標準、用藥規(guī)則和醫(yī)療保險政策等構成的知識庫，通過制定功能模塊和指標，建立相關引擎，實時監(jiān)控醫(yī)療費用、服務項目及醫(yī)囑信息；本質(zhì)上是利用醫(yī)療保險實現(xiàn)對醫(yī)療服務監(jiān)控的一種手段，從而約束醫(yī)療保險相關利益方，達到控制不合理醫(yī)療費用的目標[5]。

智能審核主要包括事前提醒與事后審查[6，7]。事情提醒指在醫(yī)囑與費用保存之前，審核服務器基于患者的具體信息狀況分析是否存在違規(guī)等問題，并及時反饋結果，然后醫(yī)生或護士據(jù)實調(diào)整修改。事后審查指將病人的費用自動上傳到服務器，經(jīng)審核后保存結果，并可根據(jù)記錄信息查詢數(shù)據(jù)結果。智能審核系統(tǒng)具有醫(yī)生站違規(guī)提醒、后臺自動審核、前臺查詢及規(guī)則同步等功能，審核流程涉及事前提醒、夜間審核、自動審核去重、醫(yī)囑費用轉(zhuǎn)換及事后審查等多項技術。

醫(yī)療保險智能審核系統(tǒng)的主要特點[8]：（1）強化對參保人員的個人監(jiān)控。智能審核系統(tǒng)通過對參保人異常就醫(yī)數(shù)據(jù)進行日常監(jiān)督、審核、篩查，并結合個人歷史交易信息和違規(guī)記錄分析，依情節(jié)嚴重程度給予相應處罰，從而有助打擊騙保行為，遏制違規(guī)就醫(yī)；（2）規(guī)范醫(yī)院信息系統(tǒng)及醫(yī)務人員診療行為。智能審核系統(tǒng)實時連接醫(yī)療機構接診結算數(shù)據(jù)與醫(yī)療保險經(jīng)辦系統(tǒng)，在醫(yī)生工作站中嵌入“藥品、診療、服務設施”等目錄庫，設置提醒對話框，規(guī)范醫(yī)生合理開具處方；（3）提高經(jīng)辦部門的監(jiān)管效率。智能審核系統(tǒng)能夠?qū)崟r追蹤數(shù)據(jù)流轉(zhuǎn)，實現(xiàn)系統(tǒng)工作任務派發(fā)，更好地應對日益增長的實時交易數(shù)據(jù)，解放人力資源，提高醫(yī)療保險管理者的工作效能。

2.國內(nèi)醫(yī)療保險智能審核系統(tǒng)的發(fā)展與醫(yī)院實踐

2001 年，大連率先利用現(xiàn)代化信息技術和醫(yī)療保險大數(shù)據(jù)智能化監(jiān)管醫(yī)療服務進行了初步探索。2008 年至2011 年，上海、邯鄲、天津、聊城和武漢相繼跟進。2012 年，人力資源和社會保障部下發(fā)《關于開展醫(yī)療服務監(jiān)控系統(tǒng)建設試點工作的通知》，在天津、太原、吉林、寧夏自治區(qū)等18 個地方進行試點。次年，《關于建立基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)控重點聯(lián)系城市工作機制的通知》將試點范圍擴大到45個地區(qū)，包括4個直轄市。2014年，《關于進一步加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)管的意見》強調(diào)將醫(yī)療服務監(jiān)管內(nèi)容納入定點服務協(xié)議，同時探索將監(jiān)管延伸到醫(yī)務人員。2015 年，《關于全面推進基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務智能監(jiān)控的通知》決定當年推廣至全國50%地區(qū)，2016 年在各統(tǒng)籌地區(qū)全面開展。隨后，發(fā)布《基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務智能監(jiān)控經(jīng)辦規(guī)程》，進一步規(guī)范智能監(jiān)控的內(nèi)容、方法、流程和各方權責等。2016 年，人力資源和社會保障部又下發(fā)《關于積極推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革的指導意見》，提出積極探索發(fā)揮醫(yī)療保險在醫(yī)改中的基礎性作用，全面推廣醫(yī)療保險智能監(jiān)控[2，9]。這一系列文件的出臺，標志著我國醫(yī)療保險智能監(jiān)控進入全面推進、提質(zhì)增效的新階段。

開展醫(yī)療保險智能監(jiān)控后，僅2015 年上半年，148 個統(tǒng)籌地區(qū)共查實違規(guī)基金2.82 億元，追回或拒付基金2.63 億元。醫(yī)療保險智能監(jiān)控審核在各地區(qū)醫(yī)院實踐應用中同樣成效斐然，大幅減少了醫(yī)院的醫(yī)療保險拒付率及扣款金額。如廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院設計的智能審核系統(tǒng)實現(xiàn)了醫(yī)療服務行為的事前引導、事中監(jiān)控、事后追查，大大規(guī)范了醫(yī)療行為，減少了醫(yī)療保險拒付率，使得最高月拒付率由使用前的1.69%降至使用后的0.16%[7]；武漢解放軍第 161 醫(yī)院通過將醫(yī)療保險智能審核系統(tǒng)嵌入門診醫(yī)生站和住院醫(yī)護站，對醫(yī)院各類醫(yī)療保險費用進行了全面審核及監(jiān)控管理，使用3 個月后每月醫(yī)療保險扣減費用約減少2/3[10]；重慶市第九人民醫(yī)院研發(fā)的智能審核系統(tǒng)實現(xiàn)了外傷患者醫(yī)療保險資格、血制品使用、高額費用、十日內(nèi)重復住院等項目的自動審核，使用該系統(tǒng)后年違規(guī)扣款下降近80%[9]。

3.醫(yī)療保險智能審核系統(tǒng)在醫(yī)院實踐中的問題與思考

當前，醫(yī)療保險智能審核系統(tǒng)在醫(yī)院實踐過程中也存在諸多問題有待解決與完善（以杭州市Z 醫(yī)院為例）：（1）各級醫(yī)療保險智能審核申訴系統(tǒng)互不兼容。針對浙江省本級醫(yī)療保險人群的省級醫(yī)療保險網(wǎng)上服務系統(tǒng)與針對杭州市級醫(yī)療保險人群的杭州市醫(yī)療保險信息交流平臺兩個智能審核系統(tǒng)間數(shù)據(jù)無法互聯(lián)互通。醫(yī)療保險辦公室的工作人員需要熟悉并掌握各系統(tǒng)的運行規(guī)則與操作流程，增加了工作人員培訓的難度與成本，降低了工作效率。（2）海量的智能審核數(shù)據(jù)囿于低效的人工申訴。醫(yī)療保險智能審核系統(tǒng)在高效的審核過程中產(chǎn)生了大量有待醫(yī)院申訴的可疑數(shù)據(jù)。醫(yī)療保險辦公室的工作人員人均每月完成2000 余條各類數(shù)據(jù)的申訴反饋，需要先對數(shù)據(jù)進行人工歸類整理，再將數(shù)據(jù)逐條逐類地通過HIS 系統(tǒng)推送至相關臨床科室及醫(yī)生的工作郵箱，然后經(jīng)過反復溝通、申訴與審核確認，最終匯總數(shù)據(jù)并經(jīng)反饋系統(tǒng)上傳至醫(yī)療保險中心，整個申訴流程依舊繁瑣而效率低下。（3）針對醫(yī)生與患者的醫(yī)保政策宣教有待加強。由于對醫(yī)療保險規(guī)則的理解不透徹，當面臨醫(yī)療保險扣款處罰時，臨床醫(yī)生往往產(chǎn)生消極抵觸情緒。同樣，由于醫(yī)保醫(yī)療保險規(guī)則的限制與約束，許多患者就診時因無法及時獲得相應的診療服務而與相關醫(yī)務人員產(chǎn)生糾紛，加劇了醫(yī)患矛盾。這些不足導致醫(yī)院的醫(yī)療保險審核持續(xù)改進工作始終無法進入一個有效的良性循環(huán)。

為此，我們構想如能研發(fā)一種全新的智能審核系統(tǒng)，對審核流程進行優(yōu)化，上述存在的問題或?qū)⒂卸狻＿@種新型的審核系統(tǒng)可以基于醫(yī)師信息庫、參保人群信息庫及醫(yī)療保險規(guī)則知識庫等大數(shù)據(jù)庫的建立，打破各種地域限制與數(shù)據(jù)壁壘，有機整合所有數(shù)據(jù)信息，涵蓋審核、申訴、終審工作全流程的各個環(huán)節(jié)，能夠自動將醫(yī)療保險中心審查獲取的可疑違規(guī)數(shù)據(jù)與相對應的醫(yī)療保險政策及規(guī)則直接、精準地實時同步推送至相應醫(yī)療機構醫(yī)療保險辦公室的工作人員、臨床醫(yī)生及患者的計算機或手機用戶端，臨床醫(yī)生與患者可以在接受醫(yī)療保險政策宣教的同時，相互配合，在規(guī)定時限內(nèi)共同完成在線申訴，再經(jīng)醫(yī)療機構醫(yī)療保險辦公室的工作人員復核后上傳至醫(yī)療保險中心，最后醫(yī)療保險中心對反饋數(shù)據(jù)進行終審并下發(fā)醫(yī)療機構，從而高效便捷地完成醫(yī)療保險審核工作。

4.結語

隨著我國醫(yī)改進入“深水區(qū)”，作為維護醫(yī)療保險基金安全及保障醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展的重要手段之一，醫(yī)療保險智能審核系統(tǒng)的作用日益顯現(xiàn)。有理由相信，在各級醫(yī)療保險管理相關部門的大力推動下，隨著醫(yī)療保險制度的日趨完善、“互聯(lián)網(wǎng)+”思維的深入拓展及人工智能技術的廣泛應用，醫(yī)療保險審核系統(tǒng)一定能夠在更加智能、便捷、高效的道路上闊步向前、蓬勃發(fā)展。