副腫瘤性天皰瘡縱隔腫物CT及PET/CT二例

岑國榮，關鍵，張皓欽

病例資料患者1，男，42歲，反復口腔糜爛2個月，全身紅斑、丘疹20余天?；颊?個月前無明顯誘因下出現(xiàn)口腔糜爛并加重。外院診斷為“扁平苔蘚”。體查：全身紅斑、丘疹、顏面紅腫，伴瘙癢?；颊咦云鸩∫詠砼加袣獯?，無發(fā)熱、畏寒。精神、睡眠、食欲較差，有便秘，小便正常，近2個月體重減輕6 kg。實驗室檢查：WBC 26.99×109/L(4.0～10.0)，中性分葉粒細胞比值0.955(0.46～0.75)，抗核抗體ANA 140.99 U/mL(0.00～12.00 U/mL)，抗雙鏈DNA抗體30.23 IU/mL(0.00～12.00 IU/mL)，特異性神經(jīng)元烯醇酶22.68 ng/mL(0.00～16.30 ng/mL)，CA125 38.3 U/mL(0.0～35.0 U/mL)，其他實驗室檢查未見明顯異常。

影像學檢查：胸部CT平掃及增強(圖1a～c)示中后縱隔偏右側相對應氣管隆突下水平見一軟組織密度腫塊影，大小約76 mm×45 mm×50 mm，CT值約48～72 HU，內見多發(fā)斑點狀鈣化影，腫塊境界清楚，周圍脂肪間隙尚清楚，右肺中間段支氣管及右肺下葉支氣管受壓，管腔變窄。PET/CT(圖1d)腫塊內異常FDG攝取，最大SUV值約2.6。CT及PET/CT診斷考慮Castleman病。

1個月后行開胸右中縱隔腫物切除術，病理(圖1e)示少許膠原纖維中見多量淋巴細胞、漿細胞浸潤，間質小血管明顯增生。皮膚活檢術病理(圖1f)示表皮棘層松懈，見表皮內皰及表皮下裂隙形成，基底細胞液化變性，海綿水腫，見表皮壞死及單個壞死角質形成細胞，淋巴細胞、中性粒細胞浸潤，真皮淺層血管周圍見淋巴細胞及較多嗜酸粒細胞浸潤，呈天皰瘡樣改變。最終診斷：副腫瘤性天胞瘡并感染；后縱隔Castleman病。該患者于2個月后因膿毒血癥、多器官衰竭死亡。

患者2，女，47歲，主因“咳嗽、氣促7個月，全身皮疹6個月，再發(fā)1個月余”入院。患者7個月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，活動后明顯，平臥休息能自行緩解。6個月前出現(xiàn)口腔糜爛，全身水皰疹，一直予激素治療，皮疹好轉，1個月余前患者氣促加重，伴有心慌。予抗感染、強的松治療無好轉。體查：全身皮膚及黏膜散在色斑沉著，口腔黏膜糜爛，無潰瘍。實驗室檢查：CA125 73.4 U/ml(0.0～35.0 U/ml)，抗核抗體ANA 13.7 U/ml(0.0～12.0 U/ml)，余實驗室檢查未見異常。

影像學檢查：胸部CT平掃及增強(圖2a～d)示縱隔隆突下-右肺門團塊軟組織影，大小約30 mm×26 mm×63 mm，密度不均勻，推壓右肺下葉支氣管，與同層食管分界不清，局部管腔狹窄。增強掃描明顯強化。雙肺下葉支氣管擴張合并肺不張。PET/CT(圖2e)：68Ga-DOTANOC顯像示腫塊明顯攝取。CT及PET/CT均傾向于惡性腫瘤，未能進一步定性。

手術過程：開胸于后縱隔氣管隆突下水平見40 mm×60 mm×40 mm腫物，包膜較完整，周圍見較多毛細血管，質韌，腫瘤與隆突及肺門關系密切，完整游離后切除腫物并取出。術后鏡下病理(圖2f)示腫物表面為厚壁纖維組織，并深入腫塊內，包膜下見少量淋巴濾泡樣結構，由小B細胞組成，無濾泡生發(fā)中心，符合Castleman病。腫物絕大部分由厚壁小血管和多量小淋巴細胞、較多漿細胞和少量分散嗜酸性白細胞構成，形態(tài)類似于透明血管型Castleman的濾泡間結構。緊貼小血管壁見多量濾泡樹突細胞，核大，圓形或卵圓形，空泡狀，核仁顯著，無明顯核分裂。免疫組化：CD21陽性，成網(wǎng)狀緊貼小血管壁，符合增生的濾泡樹突細胞。部分細胞SSTR2陽性，S-100、CD68、CD30部分細胞陽性，Ki-67(+)約10%。TdT、Syn、CK、CK19均陰性。病變符合由Castleman病發(fā)展(或轉變)的濾泡樹突/間質細胞腫瘤。本例患者未做皮膚活檢術。

討論腫瘤性天皰瘡(paraneoplastic pemphigus，PNP)，又稱副腫瘤自身免疫性多器官綜合征(parane-oplastic autoimmune multiorgan syndrome，PAMS)[1]。1990年Anhalt首先報道[2]，是一種具有自身免疫性并且伴發(fā)腫瘤的大皰性皮膚病。臨床上罕見，該疾病常常合并潛在腫瘤，并在多個方面有其特征性的改變，分別表現(xiàn)在臨床表現(xiàn)、免疫學及組織病理方面[3]。臨床上天皰瘡有多個分型，PNP屬于其中一個分型，皮膚及黏膜損害、糜爛為其最典型的臨床表現(xiàn)[4]。伴發(fā)PNP的潛在腫瘤主要包括非霍奇金淋巴瘤(42%)、慢性淋巴細胞白血病(29%)、Castleman病(10%)、胸腺瘤(6%)、華氏巨球蛋白血癥(6%)、肉瘤(6%)[5]，國外文獻報道以非霍基金淋巴瘤較多見，而我國最多見于Castleman病[6]。我國PNP伴發(fā)的腫瘤中Castleman占的比例約77%[7]，好發(fā)部位常見為縱隔[8]，其次為頸部及腹部，Castleman病理分型有透明血管型、漿細胞型及混合型[9]。除了淋巴組織增生性腫瘤以外，PNP還可伴發(fā)非淋巴細胞增生性腫瘤，包括乳腺癌、前列腺等腺癌，脂肪肉瘤、皮膚或黏膜的鱗狀細胞癌及惡性黑色素瘤等[10]。本文例1術后病理為經(jīng)典Castleman病，例2則考慮為由Castleman病發(fā)展(或轉變)成濾泡樹突細胞肉瘤。濾泡樹突狀細胞肉瘤(follicular dendritic cell sarcoma，F(xiàn)DCS)是一種臨床上非常罕見，原發(fā)于淋巴組織的濾泡樹突狀細胞的惡性腫瘤[11]。該病與Castleman病的發(fā)生部分相同。研究提示FDCS與Castleman病有關，尤其是與透明血管型關系密切，認為其產生增生，發(fā)展為異常增生，進而形成FDCS[12-13]。

Castleman病形成天皰瘡的機制：Castleman病的腫瘤B細胞分泌IgG自身抗體作用于皮膚表皮的棘層細胞連接蛋白而形成棘層細胞松解或水皰，作用于基底層使基底細胞液化壞死，同樣真皮淺層淋巴細胞浸潤引起血管擴張充血[14]。PNP患者血清中存在能識別復層鱗狀上皮、移行柱狀上皮和單層上皮蛋白的自身抗體。除了累及口腔、口唇黏膜及皮膚，還可累及支氣管，導致閉塞性細支氣管炎[15]。CT見外周細支氣管壁增厚，細支氣管擴張，馬賽克灌注氣體滯留征及肺不張，可引發(fā)難以控制的肺部感染，從而發(fā)生呼吸衰竭[17]。Castleman患者并發(fā)肺部損害者預后不良[16]，本文例2雙肺下葉同時存在支氣管擴張與肺不張，考慮因為閉塞性細支氣管炎造成。

本文2例患者均于縱隔隆突下發(fā)現(xiàn)腫塊，邊界大部分清晰，增強掃描不均勻強化，核醫(yī)學檢查示腫塊內核素明顯攝取。此2例影像特點應鑒別以下疾?。孩偕窠?jīng)源性腫瘤(副神經(jīng)節(jié)細胞瘤或神經(jīng)鞘瘤；②肺隔離癥(肺外型)；③轉移瘤。上述2例影像診斷均傾向于惡性腫瘤，未能進一步定性，但如果了解Castleman病及其相關腫瘤與天皰瘡的內在聯(lián)系，則有助于術前診斷。臨床上不同內臟腫瘤可以產生相關的皮膚損害，當患者存在內臟腫瘤合并皮膚損害時，還需要注意以下4種情況：①鼻咽癌，乳腺癌等伴發(fā)皮肌炎；②神經(jīng)纖維瘤病伴發(fā)牛奶咖啡斑；③神經(jīng)內分泌腫瘤(如胰高血糖素瘤等)伴發(fā)壞死松解性游走性紅斑；④子宮癌、宮頸癌、食道癌等伴發(fā)匐形性回狀紅斑。

圖2 a)CT軸面肺窗示雙肺下葉不張并支氣管擴張，左肺上葉舌段少量炎癥(箭)；b)平掃軸面縱隔窗示縱隔隆突下-右肺門團塊軟組織影，邊界清楚(箭)；c)軸面縱隔窗示腫塊增強后明顯均勻強化(箭)；d)冠狀面重組圖示腫塊呈縱行長條狀，明顯強化(箭)；e)68Ga-DOTANOC顯像示腫塊明顯攝取(箭)；f)病理示腫物由厚壁小血管和多量小淋巴細胞，較多漿細胞和少量分散的嗜酸性細胞等組成，緊貼小血管壁見多量濾泡樹突細胞，核大，圓形或卵圓形，空泡狀，核仁顯著。

放射科醫(yī)生應該認識到Castleman病與天胞瘡的內在聯(lián)系，工作中如遇到天胞瘡患者，同時發(fā)現(xiàn)縱隔、頸部及腹部腫瘤或腫瘤樣病變，需要考慮到Castleman病或相關腫瘤的可能，因為該類患者的腫瘤具有導致閉塞性細支氣管炎[15]，引發(fā)嚴重的肺部感染的可能性，所以病死率較高，死亡率可達40%～80%[17]。應盡早切除腫瘤，打斷對細支氣管損害的免疫過程，提高患者生存率。