一歲內(nèi)嬰幼兒尿路感染的超聲特點及分析

胡 杰，程獻影，錢薔英

（上海復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院超聲科，上海 201102）

近年來，一歲內(nèi)嬰幼兒患尿路感染患病率逐漸增多，臨床表現(xiàn)多樣，常被誤診為其他部位感染，有些患兒甚至發(fā)熱超過3周尿常規(guī)檢查仍“無明顯異?！盵1]。反復(fù)發(fā)生尿路感染的嬰幼兒常伴有膀胱輸尿管返流（VUR）。腎盂腎炎發(fā)作次數(shù)與腎疤痕發(fā)生率密切相關(guān)。尿路感染可能導(dǎo)致腎實質(zhì)的損害，對于不明原因長期發(fā)熱的患兒，以及首次單純急性尿路感染的患兒，作常規(guī)進行腎、輸尿管及膀胱的B超檢查，有必要再作放射性核素腎靜態(tài)掃描（DMSA），這樣能較全面地評估嬰幼兒的尿路感染情況及腎損害情況?，F(xiàn)將我院2016年10月～2017年4月間的237例一歲內(nèi)嬰幼兒尿路感染及腎受累患者的超聲表現(xiàn)和核素檢查進行回顧，旨在提高對小年齡尿路感染的認(rèn)識。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

我院自2016年10月～2017年4月間收治的237例一歲內(nèi)患尿路感染的患兒。其中男139例，女98例。均由有五年以上操作經(jīng)驗的超聲醫(yī)生行超聲檢查,檢查的項目包括雙腎，輸尿管，膀胱。237例患兒均接受了放射性核素腎靜態(tài)掃描（DMSA）的檢查。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①尿常規(guī)及尿沉渣鏡檢，結(jié)果為10/HP及以上。②清潔中段尿培養(yǎng)，尿培養(yǎng)菌落計數(shù)為105/Ml及以上。③無其他原因所致慢性腎功能不全。

1.3 輔助檢查

1.3.1 超聲—使用西門子ACUSON SEQUOIA 512彩色超聲診斷儀與 Philips iU 22彩色超聲診斷儀依據(jù)常規(guī)方法進行檢查。

1.3.2 放射性核素腎靜態(tài)掃描—靜脈注射99 mTc-DMSA顯影劑后用針孔、平行孔準(zhǔn)直器獲取雙腎后前位及放大后斜位、后前位圖像顯示腎臟形態(tài)和輪廓及99mTc-DM SA在腎實質(zhì)的放射性分布情況。

2 結(jié) 果

237名患兒就診時癥狀以發(fā)熱為主的占62.9%（149/237）；排尿困難、尿檢異常的僅占16.0%（38/237）。61.2%（145/237）的患兒為首次尿路感染，38.8%（92/237）患兒非首次尿路感染。

超聲顯示患者膀胱壁或腎盂壁呈雙層壁改變，兩層壁回聲之間有帶狀低回聲，為膀胱壁及腎盂壁的炎性改變；腎臟節(jié)段性皮髓質(zhì)的分辨度降低，腎實質(zhì)回聲呈片狀減低或者增強，形態(tài)欠規(guī)則，與周圍正常腎組織邊界模糊，彩色及能量多普勒顯示病灶區(qū)血流信號減少或消失，判定為腎實質(zhì)改變，出現(xiàn)局灶性團塊樣改變者提示腎膿腫形成。DMSA顯示病變腎實質(zhì)伴有99mTc-DMSA缺失或稀疏性放射狀分布，腎臟輪廓正常，當(dāng)伴有腫脹時，則有可能提示為急性腎盂腎炎（APN）。大面積缺失則提示腎膿腫形成。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 超聲與DMSA診斷APN 數(shù)據(jù)統(tǒng)計一覽（雙腎）

超聲提示有腎盂壁雙層壁改變，見圖1。

圖1 顯示左腎結(jié)構(gòu)欠清，腎盂壁呈雙層壁改變

超聲提示有腎實質(zhì)改變即腎間質(zhì)化膿性炎，見圖2、圖3。

圖2

圖2、圖3右腎中極箭頭指示處可見腎竇腎錐體模糊，回聲較周邊腎組織增強，彩色多普勒顯示該區(qū)域血流信號明顯減少。

圖3

3 討 論

一歲以內(nèi)的嬰幼兒尿路感染的臨床表現(xiàn)特異性差，多以出現(xiàn)全身癥狀而就診，有時僅以發(fā)熱為唯一癥狀，極易漏診及誤診。所以，我們認(rèn)為不明原因發(fā)熱的嬰幼兒應(yīng)盡早進行尿液檢查及尿培養(yǎng)除外尿路感染。尿液檢查及尿培養(yǎng)能診斷尿路細(xì)菌性感染，但上述檢查無法判斷尿路感染累及的范圍，對首次診斷為尿路感染的患兒應(yīng)行超聲檢查[2]，一方面能排除產(chǎn)前檢查未能檢出的尿路畸形，另一方面能初步判斷當(dāng)前尿路感染累及的范圍。正常情況下，泌尿系的內(nèi)壁（包括腎盂壁，輸尿管壁及膀胱壁）在超聲檢查時呈光滑平整帶狀高回聲，腎盂回聲略高于其旁的腎竇回聲，厚度不足1 mm。在本組資料中觀察到，尿路感染的患兒泌尿系內(nèi)壁增厚，回聲呈雙層壁改變，兩層壁回聲之間有帶狀低回聲，這是粘膜水腫的表現(xiàn)[3-4]。這個表現(xiàn)是非特異性的。本組資料中有膀胱壁及腎盂壁增厚表現(xiàn)的患兒98例中，DMSA診斷APN的占88.8%（87/98）。但此類粘膜充血、水腫、有大量中性粒細(xì)胞浸潤，部分患兒臨床表現(xiàn)不明顯，病情未經(jīng)控制則會繼續(xù)發(fā)展，炎癥沿腎小管向其周邊組織擴散，會引起局部腎間質(zhì)化膿性炎。本組病例中觀察到，患兒受累及的腎臟節(jié)段皮髓質(zhì)的分辨度降低，近腎盂周圍的腎實質(zhì)回聲呈片狀減低或者增強，與正常腎組織邊界模糊，形態(tài)欠規(guī)則，彩色及能量多普勒顯示血流信號均較周邊正常腎組織減少[3]。少部分患兒因有較嚴(yán)重的膀胱輸尿管返流，整個腎臟超聲呈腫脹增大表現(xiàn)，腎包膜回聲模糊，皮髓質(zhì)分界模糊，多普勒顯示血流信號明顯減少。本研究中有腎間質(zhì)炎表現(xiàn)的患兒全部行DMSA檢查，診斷APN的準(zhǔn)確率86.9%（40/46）。所以DMSA檢查的敏感性較高，但是有輻射，所以不作首選。既往認(rèn)為，超聲在診斷泌尿系畸形、尿路結(jié)石等解剖學(xué)異常方面敏感度高，在提示膀胱輸尿管返流、腎臟炎癥改變等方面可靠性不高[5]，對于腎超聲檢查陰性的APN,臨床仍需采用99Tcm-DMSA腎皮質(zhì)顯像以幫助確診。但隨著近年來超聲檢查技術(shù)的飛速發(fā)展，高分辨率超聲、能量多普勒的應(yīng)用提高了對尿路感染時腎盂壁炎癥、腎間質(zhì)炎的診斷率，超聲尿路造影更是能在無輻射的情況下直觀觀察測量膀胱輸尿管返流口的大小并直接診斷并分級[6]。尤其對于一歲內(nèi)的嬰幼兒，超聲檢查仍是無輻射，操作簡便，可重復(fù)性強，家長易接受的一項檢查，必要時行超聲尿路造影觀察有無返流因素。對于APN后腎臟疤痕的隨訪，超聲檢查仍不敵DMSA，腎間質(zhì)炎改變超聲長期隨訪變化不大[7]。

圖4 ＜6月齡患兒診斷急性腎盂腎炎后，右腎的腎間質(zhì)炎改變

在數(shù)次隨訪過程中，變化不大，無法評估腎疤痕的恢復(fù)程度。

綜上所述，超聲檢查是診斷一歲以內(nèi)嬰幼兒的尿路感染的重要且快速的輔助檢查，并可初步判斷累及范圍，無輻射，可反復(fù)隨訪。