經(jīng)跗骨竇切口微創(chuàng)有限切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療SandersⅡ、Ⅲ跟骨骨折患者的臨床療效

袁贊安 杜異凡 鄺歡歡

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院骨科 河南鄭州450052）

跟骨骨折是臨床常見骨折，且70%以上為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，由于跟骨及相關(guān)組織解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且表面組織單薄，多合并軟組織損傷，易產(chǎn)生并發(fā)癥，治療難度大，預(yù)后較差[1]。對于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療已獲得臨床一致認(rèn)可，其中L 形切口切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是常用術(shù)式，可充分顯露骨折線，操作方便，但局限性在于創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)緩慢[2～3]。本研究對SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者進(jìn)行經(jīng)跗骨竇切口微創(chuàng)有限切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，取得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫(yī)院2017 年3 月～2019 年2月跟骨骨折患者74 例為研究對象，根據(jù)手術(shù)方案不同分為研究組和參照組各37 例。參照組男21 例，女16 例；年齡27～52 歲，平均（39.48±6.19）歲；SandersⅡ型19 例，Sanders Ⅲ型18 例。研究組男20 例，女17 例；年齡25～53 歲，平均（38.92±6.32）歲；SandersⅡ型19 例，Sanders Ⅲ型18 例。兩組一般資料（性別、年齡、Sanders 分型等）均衡可比（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《外科學(xué)》[4]跟骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；Sanders 分型為Ⅱ、Ⅲ型；骨折至入院時(shí)間＜3 d；符合手術(shù)指征；患者知情本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：開放性骨折；陳舊性骨折；伴有肝腎功能障礙；存在手術(shù)禁忌證。

1.3 手術(shù)方法 兩組術(shù)前均行骨折部位軸位、側(cè)位X 線檢查，給予消腫、止痛對癥治療。

1.3.1 參照組 行L 形切口切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。具體如下：硬膜外麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾；由外踝上方（約4 cm 處）向下作切口直至外踝下方（約2 cm）與足底連接處，斜切（120°）至與第五趾骨基底相距約1 cm 處，逐層切開皮膚、皮下組織、骨面，向上銳性分離皮瓣，距骨、骰骨分別置入克氏針，顯露跟骨、關(guān)節(jié)面，修復(fù)并臨時(shí)固定，以C 型臂X 線檢查復(fù)位情況，復(fù)位良好則置入鋼板，縫合包扎。術(shù)后給予常規(guī)抗感染治療。

1.3.2 研究組 行經(jīng)跗骨竇切口微創(chuàng)有限切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。具體如下：硬膜外麻醉，患者取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾；跗骨竇作4.5 cm 左右橫行切口，皮下軟組織鈍性分離，向下銳性牽開肌腱，顯露跗骨竇、關(guān)節(jié)面，塌陷關(guān)節(jié)面復(fù)位（緩慢撬撥），以克氏針臨時(shí)固定，跟骨兩側(cè)以擠壓手法進(jìn)行平整，經(jīng)C 型臂X 線檢查復(fù)位情況，復(fù)位良好則置入鋼板，螺釘（2～3 枚）擰入固定，注意避開血管、肌腱、神經(jīng)組織；皮外重疊放置鋼板，以克氏針標(biāo)記，鉆孔，經(jīng)皮擰入螺釘；再次確認(rèn)骨折復(fù)位及固定情況，若良好則縫合包扎。術(shù)后給予常規(guī)抗感染治療。

1.4 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間。（2）足功能。以Maryland 足功能評分標(biāo)準(zhǔn)于術(shù)后3 個(gè)月進(jìn)行評估，總分100 分，90～100 分為優(yōu)；75～89 分為良；50～74 分為可；＜50 分為差，記錄優(yōu)良率。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（3）術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月跟骨交叉角（Gissane 角）、跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角（Bohler 角）。（4）術(shù)后并發(fā)癥（創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、切口感染、腓腸神經(jīng)損傷、皮緣壞死等）發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過SPSS22.0 處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 研究組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間短于參照組，術(shù)中出血量少于參照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指比較

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指比較

組別 n 手（術(shù)m時(shí)in）間 術(shù)中（出ml）血量 骨時(shí)折間（愈周合）?。ㄔ篸時(shí)）間研究組3754.31±7.3519.26±4.1510.71±1.5313.62±3.59參照組3792.52±11.6831.44±5.9312.49±1.6421.02±6.81 t 16.84210.2364.8275.847 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 兩組足功能比較 兩組術(shù)后3 個(gè)月Maryland足功能評分優(yōu)良率比較無明顯差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組足功能比較[例（%）]

2.3 兩組Gissane 角、Bohler 角比較 術(shù)后3 個(gè)月兩組Gissane 角、Bohler 角較術(shù)前均明顯改善（P＜0.05）。兩組術(shù)后3 個(gè)月Gissane 角、Bohler 角比較無明顯差異（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組Gissane 角、Bohler 角比較

表3 兩組Gissane 角、Bohler 角比較

注：與同組治療前相比，*P＜0.05。

組別 n 術(shù)前 Gi ssane術(shù) 角后3 個(gè)月 術(shù)前Bohler術(shù) 角后3 個(gè)月研究組3797.41±11.52135.29±8.31*9.76±4.5928.61±4.69*參照組3796.34±11.88133.72±7.12*10.18±4.6829.58±4.83*t 0.3930.8730.3900.876 P 0.6950.3860.6980.384

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1 例；參照組出現(xiàn)切口感染3 例，腓腸神經(jīng)損傷1 例，皮緣壞死2 例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例。研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.70%（1/37）低于參照組的21.62%（8/37），χ2=4.554，P=0.033。

3 討論

跟骨骨折治療難度較大，可造成足弓塌陷、跟腱攣縮、畸形愈合等情況，對足穩(wěn)定性、下肢力線造成嚴(yán)重影響，且易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致行走困難。因此，探究合理、規(guī)范、有效的治療方案以減少術(shù)后并發(fā)癥、糾正骨折移位有重要意義。

跟骨骨折手術(shù)目的在于重建距下關(guān)節(jié)面，恢復(fù)跟骰關(guān)節(jié)解剖關(guān)系，恢復(fù)跟骨長度、高度、寬度[5]。L形切口切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)以其可操作性、骨折端暴露良好而廣泛應(yīng)用于臨床，對需復(fù)位固定、累及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折效果明顯[6]。但由于L 形切口切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)需大范圍剝離軟組織，容易影響免疫保護(hù)機(jī)制及皮瓣血液循環(huán)，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)緩慢，且易發(fā)生切口感染、皮瓣壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，不利于患者預(yù)后。

經(jīng)跗骨竇切口微創(chuàng)有限切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，該術(shù)式可充分暴露跟骨及關(guān)節(jié)面，避免損傷周圍神經(jīng)，有助于加快術(shù)后恢復(fù)；同時(shí)最大限度復(fù)位跟骨，軟組織剝離范圍相對小，對周圍組織、血液循環(huán)影響較小，有助于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后3 個(gè)月足功能恢復(fù)優(yōu)良率、Gissane 角、Bohler 角比較無明顯差異（P＞0.05），表明經(jīng)跗骨竇切口微創(chuàng)有限切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)與L 形切口切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)手術(shù)效果一致；此外，研究組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間短于參照組，術(shù)中出血量少于參照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組（P＜0.05），表明經(jīng)跗骨竇切口微創(chuàng)有限切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，可加快術(shù)后恢復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥。綜上所述，經(jīng)跗骨竇切口微創(chuàng)有限切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者效果確切，可縮短手術(shù)時(shí)間，加快術(shù)后恢復(fù)，且安全性高。