腹腔鏡下膀胱頸懸吊術(shù)與無張力陰道吊帶懸吊術(shù)治療女性張力性尿失禁的臨床效果比較

劉志超 張炎如 郭寶芝

（河南省鄭州市婦幼保健院 鄭州450012）

女性張力性尿失禁是指女性因咳嗽、運動、大笑等因素引起腹壓增高導(dǎo)致尿液無意識的流出[1]。研究發(fā)現(xiàn)[2]，女性尿道隨著年齡的增長逐漸松弛，更容易出現(xiàn)張力性尿失禁，發(fā)病率隨年齡增長不斷上升。手術(shù)治療是臨床治療女性張力性尿失禁的最有效方法，臨床曾將腹腔鏡下膀胱頸懸吊（Burch）術(shù)作為標準術(shù)式[3]。近年來盆底植入新材料在臨床婦科的應(yīng)用愈發(fā)廣泛，無張力陰道吊帶懸吊術(shù)逐漸成為治療女性張力性尿失禁的新方法。本研究旨在進一步探討腹腔鏡下Burch 術(shù)與無張力陰道吊帶懸吊術(shù)的療效差異。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2017 年1 月～2019 年2 月80 例確診為女性張力性尿失禁患者臨床資料，按手術(shù)方法不同分為腹腔鏡Burch 術(shù)組（35 例）和無張力陰道吊帶懸吊術(shù)組（45 例）。腹腔鏡Burch 術(shù)組年齡48～76 歲，平均（55.63±7.38）歲；體質(zhì)量指數(shù)21～26 kg/m2，平均（23.65±2.31）kg/m2；病程2 個月～5 年，平均（3.52±1.45）年。無張力陰道吊帶懸吊術(shù)組年齡47～78 歲，平均（55.86±7.43）歲；體質(zhì)量指數(shù)20～26 kg/m2，平均（23.45±2.38）kg/m2；病程3 個月～6 年，平均（3.59±1.50）年。兩組年齡、體質(zhì)量指數(shù)、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：符合《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南（2017）》[4]中相關(guān)診斷標準；表達、交流能力正常；手術(shù)耐受性良好；有良好的臨床治療依從性。排除標準：合并陰道感染、膀胱頸口硬化癥者；合并神經(jīng)、凝血、認知功能障礙者；合并混合型、急迫性尿失禁者；合并心、肝、腎等多功能嚴重障礙者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡Burch 術(shù)組 首先對患者進行全麻，取截石位，常規(guī)消毒腹部、會陰部，膀胱灌注美蘭液300 ml，放置Foley 氣囊尿管，氣囊內(nèi)注入20 ml 生理鹽水，夾閉尿管。取臍上3 cm 與恥骨聯(lián)合上旁開3 cm 及兩側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)3 cm 為穿刺點，建立氣腹后放置器械。沿左側(cè)側(cè)臍韌帶打開Retzius 間隙，膀胱頂右側(cè)打開壁層腹膜，向恥骨聯(lián)合后側(cè)鈍銳性分離膀胱及周圍組織，暴露膀胱前壁、膀胱下緣、尿道、尿道周圍筋膜、陰道旁間隙、陰道前壁、盆腔內(nèi)筋膜閉孔內(nèi)肌和盆筋膜腱弓及Cooper 韌帶，頂起尿道旁筋膜，使用不可吸收帶針縫線將陰道側(cè)壁縫合至同側(cè)盆筋膜腱弓，抬起膀胱頸至盆筋膜腱弓水平，不可吸收線縫合尿道中段及膀胱頸水平2 cm 處至同側(cè)Cooper 韌帶，調(diào)好所有縫線的松緊度，留置導(dǎo)尿管，行膀胱鏡檢查，膀胱鏡無異常后，盆腔內(nèi)無活動性出血，常規(guī)關(guān)腹。

1.2.2 無張力陰道吊帶懸吊術(shù)組 首先患者麻醉后取截石位，提起患者尿道兩側(cè)陰道黏膜，在陰道前壁距尿道橫溝約1 cm 處縱形作一1 cm 切口分離尿道間隙與陰道壁，鈍性分離尿道及陰道壁間隙至恥骨降支后方，同法處理對側(cè)。消毒皮膚切口，平陰蒂水平與大腿內(nèi)側(cè)交叉處作小切口，蝶形引導(dǎo)器置于分離通道內(nèi)作指引，特制的穿刺錐沿引導(dǎo)器穿刺進入閉孔并自皮膚切口穿刺出，同法處理對側(cè)。牽拉皮膚外漏的吊帶，將組織剪置于吊帶與尿道之間保持無張力狀態(tài)。剪去皮膚外露的吊帶，縫合皮膚及陰道內(nèi)切口。留置導(dǎo)尿管72 h。隨訪半年。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效 治愈：殘余尿癥狀完全消失，無尿路感染及排尿困難；有效：殘余尿癥狀有所改善，無尿路感染及排尿困難；無效：殘余尿癥狀無改善，存在尿路感染及排尿困難。治療總有效率=（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 手術(shù)情況 比較兩組術(shù)中出血量、導(dǎo)尿管留置時間、手術(shù)時間、住院時間。

1.3.3 手術(shù)前后尿失禁癥狀評分、 抑郁程度評分（1）采用尿失禁問卷表（ICI-Q-SF）從漏尿發(fā)生時間、漏尿?qū)θ粘Ｉ钣绊?、漏尿量、漏尿次?shù)等維度進行評估，總分21 分，得分越高尿失禁癥狀越嚴重。（2）采用抑郁自評量表（SDS）評估，包括20 個項目，每項評分1～4 分。正常：評分＜53 分；輕度抑郁：53分≤評分＜63 分；中度：63 分≤評分＜73 分；重度抑郁：≥73 分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 兩組臨床治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組手術(shù)情況比較 兩組術(shù)中出血量、導(dǎo)尿管留置時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；無張力陰道吊帶懸吊術(shù)組手術(shù)時間、住院時間均短于腹腔鏡Burch 術(shù)組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較

表2 兩組手術(shù)情況比較

組別 n 血術(shù)量中（m出l） 置導(dǎo)時尿間管（留h）手（術(shù)m i時n）間 ?。ㄔ篸時）間腹腔鏡Burch術(shù)組3522.85±4.6730.12±4.3363.18±10.245.84±1.23無張力陰道吊帶懸吊術(shù)組4521.46±5.3129.54±5.0832.86±7.923.24±1.05 t 1.2230.54014.94010.191 P 0.2250.5910.0000.000

2.3 兩組ICI-Q-SF 評分、SDS 評分比較 兩組術(shù)前ICI-Q-SF 評分、SDS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后ICI-Q-SF 評分、SDS 評分均較術(shù)前降低，無張力陰道吊帶懸吊術(shù)組術(shù)后SDS 評分低于腹腔鏡Burch 術(shù)組（P＜0.05），但兩組術(shù)后ICI-Q-SF 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組ICI-Q-SF 評分、SDS 評分比較（分

表3 兩組ICI-Q-SF 評分、SDS 評分比較（分

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別 n 術(shù)IC前I- Q- SF 評術(shù)分后 術(shù)前S D S 評分術(shù)后腹腔鏡Burch術(shù)組 3514.25±3.873.22±1.10*55.85±4.2848.85±3.25*無張力陰道吊帶懸吊術(shù)組4514.30±3.843.08±1.03*55.62±4.3544.17±3.56*t 0.0580.5850.2366.128 P 0.9540.5600.8140.000

3 討論

女性張力性尿失禁的臨床特點是腹壓增加時不自主溢尿，正常狀態(tài)下無尿液流出，遺傳、肥胖、盆腔臟器脫落、生育、年齡等因素都有可能引發(fā)女性張力性尿失禁。無意識漏尿癥狀對女性張力性尿失禁患者日常工作或生活造成了嚴重影響，給患者帶來極大的精神壓力[5]?，F(xiàn)階段女性張力性尿失禁的發(fā)病機制仍處于研究階段，大部分學(xué)者認同“吊床假說”，即肛提肌、盆腔內(nèi)筋膜、陰道前壁等構(gòu)成了吊床樣結(jié)構(gòu)，起到了支撐尿道的作用，吊床樣結(jié)構(gòu)可以通過擠壓尿道而封閉尿道，防止漏尿[6]。女性張力性尿失禁患者的尿道及盆腔結(jié)構(gòu)薄弱或受損，在患者進行運動、咳嗽、大笑等活動時，腹壓升高導(dǎo)致尿道無法封閉，出現(xiàn)漏尿癥狀[7]。

臨床常通過修復(fù)或重建受損吊床結(jié)構(gòu)達到治療的目的。腹腔鏡Burch 術(shù)是治療女性張力性尿失禁的標準術(shù)式，通過抬高陰道前壁、減小尿道與膀胱角度提升膀胱頸阻力，當患者腹壓提升時，升高的膀胱頸阻力可以幫助阻止溢尿。但腹腔鏡Burch 術(shù)操作難度較高，也可能對膀胱造成損傷。經(jīng)陰道無張力懸吊術(shù)是一種操作簡單的微創(chuàng)手術(shù)，對組織損傷較小，能減輕患者疼痛感。本研究結(jié)果顯示，兩組臨床治療總有效率比較無顯著性差異，說明腹腔鏡Burch 術(shù)與無張力陰道吊帶懸吊術(shù)治療女性張力性尿失禁的臨床療效相當。

此外，無張力陰道吊帶懸吊術(shù)組手術(shù)時間、住院時間均短于腹腔鏡Burch 術(shù)組，說明無張力陰道吊帶懸吊術(shù)可加快患者恢復(fù)速度。原因在于腹腔鏡Burch 術(shù)需要腹腔鏡輔助治療，操作過程復(fù)雜，且腹部有創(chuàng)口延長了恢復(fù)時間。兩組術(shù)后ICI-Q-SF 評分比較無明顯差異，說明腹腔鏡Burch 術(shù)與無張力陰道吊帶懸吊術(shù)都可以顯著改善患者癥狀，減少患者漏尿量及漏尿次數(shù)。無張力陰道吊帶懸吊術(shù)組術(shù)后SDS 評分低于腹腔鏡Burch 術(shù)組，說明無張力陰道吊帶懸吊術(shù)可以顯著降低患者抑郁程度，原因在于女性張力性尿失禁患者在日常工作、生活中隨時都可能因為外界刺激引發(fā)腹壓上升出現(xiàn)無意識漏尿，使患者承受巨大精神壓力，導(dǎo)致抑郁。此外，患者擔心手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)不良反應(yīng)，也會引發(fā)抑郁。無張力陰道吊帶懸吊術(shù)通過陰道及外陰進行手術(shù)，手術(shù)過程不會產(chǎn)生腹部切口及手術(shù)疤痕，手術(shù)創(chuàng)傷小。同時，吊帶置入路徑較短，能夠?qū)业醭潭冗M行調(diào)整，膀胱損傷等不良反應(yīng)發(fā)生率較低，且吊帶材料組織相容性較高，患者更容易接受[8]。綜上所述，無張力陰道吊帶懸吊術(shù)治療女性張力性尿失禁的療效與腹腔鏡Burch 術(shù)相當，但無張力陰道吊帶懸吊術(shù)能夠顯著縮短手術(shù)時間、住院時間，改善患者抑郁程度。本研究不足之處在于未就患者術(shù)后不良反應(yīng)進行系統(tǒng)分析，今后將擴大樣本量作進一步探討。