側(cè)腦室腫瘤42例臨床分析

周偉，邵雪非，狄廣福，孫樂安，成浩，江曉春

側(cè)腦室腫瘤是指來源于側(cè)腦室壁、脈絡(luò)叢及異位腦組織的側(cè)腦室內(nèi)腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的1.4%，占腦室系統(tǒng)腫瘤的44.7%；多以腦膜瘤、室管膜瘤、星形細(xì)胞瘤、脈絡(luò)叢乳頭狀瘤為主，常為良性或低度惡性腫瘤，生長緩慢；其早期多無明顯臨床表現(xiàn)，只有當(dāng)腫瘤阻塞腦脊液循環(huán)引起腦積水或瘤體增大壓迫臨近腦組織時(shí)才出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征[1-3]。側(cè)腦室腫瘤位置較深，周圍毗鄰重要的神經(jīng)核團(tuán)及血管，手術(shù)入路需切開胼胝體、扣帶回、額顳頂葉皮質(zhì)或穹隆等結(jié)構(gòu)才能到達(dá)，手術(shù)難度大。本研究對(duì)皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院神經(jīng)外科2013年1月—2018年10月收治的42例側(cè)腦室腫瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析；以探討側(cè)腦室腫瘤的臨床特點(diǎn)、手術(shù)方式及術(shù)后并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中男20例，女22例，年齡19～69歲，平均(50.5±14.7)歲；病程1周～2年(其中8例患者為頭部外傷后行頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn))。臨床表現(xiàn)主要為腦積水引起的顱內(nèi)壓增高和腦室鄰近結(jié)構(gòu)受壓的癥狀，其中頭痛24例(頭位改變時(shí)頭痛2例)、嘔吐14例、認(rèn)知功能障礙6例、癲癇8例、肢體無力6例、視力下降4例，無明顯臨床癥狀及異常神經(jīng)系統(tǒng)體征8例。

1.2 影像學(xué)檢查 本組患者均行頭顱CT或MRI檢查證實(shí)腫瘤位于側(cè)腦室內(nèi)。其中位于左側(cè)24例、右側(cè)14例、雙側(cè)4例；位于側(cè)腦室額角4例、體部18例、三角區(qū)16例、顳角4例。腫瘤直徑在1～2 cm 8例、2～5 cm 28例、>5 cm 6例。伴有不同程度的腦積水20例。見圖1A、B和圖2A、B。

1.3 手術(shù)入路與腫瘤切除 根據(jù)腫瘤位置、大小、血供以及是否合并腦積水選擇不同的手術(shù)入路。其中經(jīng)縱裂胼胝體前入路18例、經(jīng)頂葉皮質(zhì)入路16例、經(jīng)額中回皮質(zhì)入路4例、經(jīng)顳中回皮質(zhì)入路3例、經(jīng)顳下回皮質(zhì)入路1例。所有患者均采用顯微外科手術(shù)治療。術(shù)中避開重要的功能區(qū)和粗大的皮層引流靜脈，進(jìn)入腦室后如腫瘤較大，操作空間較窄，先囊內(nèi)或包膜內(nèi)切除腫瘤，再仔細(xì)分離腫瘤與腦室壁的粘連，分塊切除腫瘤(圖1C、2C。)。術(shù)中僅用雙極電凝逐一止血，避免使用生物膠和明膠海綿；且為防止血液流入腦室系統(tǒng)，用棉片堵住室間孔；并注意丘紋靜脈、隔靜脈、內(nèi)囊膝部、丘腦等重要結(jié)構(gòu)的保護(hù)。腫瘤切除完畢后顯露及打通室間孔，用37 ℃生理鹽水反復(fù)沖洗至澄清；根據(jù)術(shù)中瘤腔出血、腫瘤殘余等情況決定是否留置腦室外引流管；本組患者中留置腦室外引流管者32例(圖1D、2D)。

2 結(jié) 果

2.1 腫瘤的病理類型及手術(shù)切除程度 本組患者術(shù)后病理檢查示腫瘤的病理類型中，以腦膜瘤最多，其次為中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤、星形細(xì)胞瘤及室管膜下瘤、室管膜瘤，少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤和脈絡(luò)叢乳頭狀瘤最少。腫瘤全切除者34例、次全切除6例、部分切除2例。見表1。

表1 本組患者的腫瘤病理類型、腫瘤部位及手術(shù)切除程度(例)

2.2 并發(fā)癥及處理 術(shù)后，出現(xiàn)顱內(nèi)感染者4例，表現(xiàn)為高熱，腦脊液白細(xì)胞數(shù)>10×106/L，腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽性，使用敏感抗生素及腰大池引流后治愈。術(shù)區(qū)出血3例，其中1例患者行開顱清除血腫手術(shù)治療，2例患者行保守治療后好轉(zhuǎn)。20例術(shù)前有腦積水的患者中，術(shù)后腦積水緩解16例，繼發(fā)性腦積水4例，后期4例患者行腦室-腹腔分流術(shù)。出現(xiàn)視野變窄者2例、短暫性失語1例、癲癇發(fā)作3例、偏癱2例，經(jīng)積極對(duì)癥治療后均有不同程度的恢復(fù)。

2.3 隨訪與預(yù)后 本組患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間3個(gè)月～3年，平均隨訪時(shí)間10個(gè)月。隨訪內(nèi)容包括頭顱CT或MRI復(fù)查，觀察臨床癥狀、體征及術(shù)后并發(fā)癥恢復(fù)狀況。術(shù)后3個(gè)月時(shí)給患者進(jìn)行格拉斯哥預(yù)后量表(Glasgow outcome scale，GOS)評(píng)分，其中GOS評(píng)分5分者35例、4分5例、3分2例，無死亡病例；預(yù)后良好(GOS評(píng)分5分和4分)者40例(95.2%)。術(shù)后頭顱MRI復(fù)查結(jié)果見圖1E、F和圖2E、F。

3 討 論

3.1 臨床表現(xiàn) 側(cè)腦室腫瘤多為良性或低度惡性腫瘤，生長緩慢。臨床表現(xiàn)根據(jù)患者的年齡、腫瘤大小及腫瘤位置的不同而表現(xiàn)多樣[1]；當(dāng)腫瘤較小時(shí)常無臨床癥狀，多由體檢和外傷后查頭顱CT或MRI發(fā)現(xiàn)；本組患者中，8例患者無臨床癥狀。當(dāng)腫瘤生長較大時(shí)才出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征，如腫瘤堵塞室間孔或腫瘤過度分泌腦脊液引起顱內(nèi)壓增高和腦積水，導(dǎo)致頭痛、嘔吐、認(rèn)知功能障礙等，或腫瘤壓迫和累及室周腦組織引起偏癱、視力下降、癲癇等。另外部分位于室間孔附近的腫瘤有一定活動(dòng)度，其臨床表現(xiàn)與體位變化有關(guān)，頭位改變時(shí)可致患者突發(fā)頭痛、嘔吐，甚至昏迷、死亡；本組有2例患者在頭位改變時(shí)出現(xiàn)頭痛。

3.2 影像學(xué)特征 頭顱CT和MRI檢查是確診側(cè)腦室腫瘤的主要方法。根據(jù)患者的年齡、腫瘤位置及影像學(xué)特點(diǎn)可做出定性判斷，同時(shí)明確腫瘤的大小、形態(tài)、血供以及是否合并腦積水來進(jìn)一步指導(dǎo)手術(shù)治療。腦膜瘤和脈絡(luò)叢乳頭狀瘤常見于側(cè)腦室三角區(qū)；側(cè)腦室內(nèi)腦膜瘤與腦室外腦膜瘤相似，CT上呈等高密度，鈣化約占50%，MRI上T1呈等低信號(hào)、T2呈稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化明顯[4]。脈絡(luò)叢乳頭狀瘤常見于10歲以下兒童，可刺激脈絡(luò)叢分泌腦脊液，常導(dǎo)致交通性腦積水；MRI示“花瓣樣”腫塊是其特征性表現(xiàn)[2-3]。室管膜下瘤通常發(fā)生在15歲以上的患者，MRI增強(qiáng)掃描沒有強(qiáng)化是與其他腫瘤鑒別的要點(diǎn)[4-5]。中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤是位于室間孔附近，附著于透明隔，并可延伸到兩側(cè)腦室和第三腦室的囊實(shí)性腫塊，MRI T2WI呈“海綿狀”，增強(qiáng)掃描呈中等強(qiáng)化[4]。側(cè)腦室室管膜瘤常發(fā)生于側(cè)腦室體部，中年人多見，腫瘤常侵潤臨近腦實(shí)質(zhì)，MRI示T1等低信號(hào)、T2等高信號(hào)，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化不均勻[3]。

3.3 手術(shù)入路的選擇 側(cè)腦室腫瘤的手術(shù)入路應(yīng)采用個(gè)體化方案，根據(jù)腫瘤位置、大小、血供及是否合并腦積水選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路；并盡可能地切除腫瘤，同時(shí)減少或避免嚴(yán)重的神經(jīng)血管損傷。因此，最佳的手術(shù)方式可能不是距離腫瘤的最短路徑。手術(shù)入路主要分為經(jīng)胼胝體入路和經(jīng)腦皮質(zhì)入路兩大類。經(jīng)胼胝體前、后入路可進(jìn)入兩側(cè)腦室，并在兩側(cè)腦室均可操作，同時(shí)減少了對(duì)大腦皮質(zhì)的破壞，降低了術(shù)后癲癇的發(fā)生率，特別適用于側(cè)腦室中線附近的腫瘤[1]。其缺點(diǎn)是額葉的內(nèi)側(cè)回縮常阻擋側(cè)腦室外側(cè)和上方的視野，同時(shí)可能損傷連接上矢狀竇的引流靜脈；尤其是經(jīng)胼胝體后入路，由于胼胝體壓部的切開，可能造成大腦半球之間的信息傳遞障礙、視覺空間傳遞障礙、雙手運(yùn)動(dòng)的學(xué)習(xí)障礙和記憶障礙[1]。本組患者中，有18例患者經(jīng)胼胝體前入路，術(shù)后出現(xiàn)術(shù)區(qū)出血1例，其余均獲得滿意效果。對(duì)于合并腦積水或部分梗阻導(dǎo)致腦室擴(kuò)大的側(cè)腦室額角或體部的腫瘤，額部經(jīng)皮質(zhì)入路更為適用。該入路提供了從側(cè)向進(jìn)入額角和同側(cè)腦室體部的途徑，對(duì)大腫瘤的暴露比經(jīng)胼胝體入路更為充分[6]；并且切開透明隔可提供進(jìn)入對(duì)側(cè)側(cè)腦室的通路。然而，暴露對(duì)側(cè)腦室困難仍然是這種方法的局限性，且術(shù)后癲癇的發(fā)生率較高。本組患者中，有4例患者經(jīng)此入路，術(shù)后出現(xiàn)癲癇發(fā)作1例。對(duì)位于側(cè)腦室三角區(qū)的腫瘤常采用經(jīng)頂葉皮質(zhì)入路，該入路術(shù)后語言障礙和視野缺損的發(fā)生率遠(yuǎn)低于經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路[6-7]。同時(shí)皮質(zhì)切口應(yīng)盡可能地遠(yuǎn)離緣上回和角回，避免損傷其下方的視輻射，減少視野缺損的發(fā)生。但是當(dāng)腫瘤位于優(yōu)勢(shì)大腦半球時(shí)，該入路術(shù)后仍可能出現(xiàn)失用、失算、不能辨別左右等Gerstmann綜合征的表現(xiàn)，并且不能早期處理來自脈絡(luò)膜前動(dòng)脈的腫瘤供血[8-9]。本組患者中有16例患者采用此入路，其中術(shù)后出現(xiàn)術(shù)區(qū)出血者2例、視野變窄1例、癲癇發(fā)作2例。也有報(bào)道采用經(jīng)顳中回后部的顳葉皮質(zhì)入路切除脈絡(luò)膜腫瘤，對(duì)于主要位于顳角的小病灶也可以通過顳下回進(jìn)入[1，7]。其優(yōu)點(diǎn)是切除腫瘤前可早期處理來自脈絡(luò)膜前動(dòng)脈的腫瘤供血；缺點(diǎn)是并發(fā)視野缺損和語言障礙，尤其是當(dāng)切除優(yōu)勢(shì)大腦半球腫瘤時(shí)，是這種入路的主要局限性。本組有4例患者經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路，其中1例患者術(shù)后出現(xiàn)視野變窄和短暫性失語。另外，隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于腦室內(nèi)腫瘤活檢，較小的腦室內(nèi)腫瘤切除，可單純行神經(jīng)內(nèi)鏡切除腫瘤。如果腫瘤體積較大，質(zhì)地較硬，血供豐富，且與周圍重要組織粘連緊密，可行神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顯微外科手術(shù)治療；以盡可能切除腫瘤，減少腫瘤的復(fù)發(fā)[10-11]。

3.4 術(shù)后并發(fā)癥及處理 側(cè)腦室腫瘤術(shù)后6～8 h應(yīng)常規(guī)行頭顱CT或MRI檢查，以評(píng)估腫瘤切除程度和腦室大小。側(cè)腦室腫瘤的術(shù)后并發(fā)癥有術(shù)區(qū)出血、腦積水、顱內(nèi)感染、癲癇、偏癱等。側(cè)腦室腫瘤術(shù)后的主要死亡原因?yàn)樾g(shù)區(qū)出血[12]。血腫淤積造成腦室梗阻，由于側(cè)腦室內(nèi)腫瘤不宜使用明膠海綿，止血較腦表面腫瘤困難，且腦室空腔較大，術(shù)后出血在較長時(shí)間內(nèi)可無癥狀，往往在術(shù)后3～5 d內(nèi)病情突然發(fā)生變化。因此，在術(shù)后1周內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的意識(shí)、瞳孔、腦室引流管引流液的顏色等，必要時(shí)復(fù)查頭顱CT，及時(shí)判斷腦室內(nèi)出血情況[12]。腦積水在腦室內(nèi)腫瘤中非常常見，許多手術(shù)前后認(rèn)知功能障礙歸因于腦積水，其恢復(fù)與逆轉(zhuǎn)腦室擴(kuò)張有關(guān)；通過腫瘤全切除、透明隔開放、室間孔探查、防止血液流入腦室系統(tǒng)、避免使用明膠海綿止血以及腫瘤切除后反復(fù)沖洗至澄清等措施，可以最大程度地緩解及減少腦積水的發(fā)生[2]。顱內(nèi)感染主要發(fā)生在使用腦室外引流的腦室內(nèi)腫瘤切除中，本組有32例患者留置腦室外引流管，其中4例患者出現(xiàn)顱內(nèi)感染。為了盡量減少顱內(nèi)感染的發(fā)生率，可以采用以下措施：(1)將腦室外引流管穿通到離切口盡可能遠(yuǎn)的地方；(2)縮短腦室外引流管使用時(shí)間，盡量早期拔除；(3)通過仔細(xì)調(diào)整引流管的高度，避免管道出口周圍的腦脊液泄漏[1,13]。側(cè)腦室內(nèi)腫瘤經(jīng)皮質(zhì)入路與術(shù)后癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。Ellenbogen等[14]報(bào)道，經(jīng)皮質(zhì)入路的患者術(shù)后癲癇的發(fā)生率為7%；Milligan等[15]報(bào)道，經(jīng)胼胝體入路與經(jīng)皮質(zhì)入路的比較研究顯示，經(jīng)皮質(zhì)入路患者的術(shù)后癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)比經(jīng)胼胝體入路患者顯著增高(8%vs25%)。本研究經(jīng)皮質(zhì)入路患者中，術(shù)后出現(xiàn)癲癇發(fā)作者3例(12.5%)；而在經(jīng)胼胝體入路患者中則無術(shù)后癲癇發(fā)作者。因此建議經(jīng)皮質(zhì)入路的側(cè)腦室腫瘤患者術(shù)后應(yīng)常規(guī)加用抗癲癇藥物。側(cè)腦室腫瘤切除患者術(shù)后出現(xiàn)肢體癱瘓的原因，包括術(shù)中損傷丘紋靜脈、隔靜脈、大腦內(nèi)靜脈以及內(nèi)囊膝部等結(jié)構(gòu)[1]。在經(jīng)胼胝體入路中，輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)的內(nèi)側(cè)牽拉可能導(dǎo)致暫時(shí)性偏癱，在胼胝體后入路中犧牲皮質(zhì)大靜脈和橋靜脈也將導(dǎo)致肢體癱瘓；在經(jīng)皮質(zhì)入路中，運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)的過度牽拉常導(dǎo)致術(shù)后偏癱。一項(xiàng)經(jīng)胼胝體與經(jīng)皮質(zhì)入路的比較研究顯示，經(jīng)胼胝體入路(13%)與經(jīng)皮質(zhì)入路(12%)的術(shù)后癱瘓發(fā)生率無明顯差異[15]。在本研究患者中，共有2例患者(4.8%)術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性偏癱，分別是經(jīng)胼胝體前入路和經(jīng)頂葉皮質(zhì)入路各1例。

綜上所述，側(cè)腦室腫瘤相對(duì)比較罕見，臨床表現(xiàn)不典型，治療以手術(shù)全切除腫瘤為主。手術(shù)前應(yīng)充分考慮腫瘤的大小、位置、血供及是否合并腦積水等因素，根據(jù)不同的情況選擇合適的手術(shù)入路；術(shù)中避免過度牽拉及損傷正常腦組織，術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，調(diào)整治療方案，改善預(yù)后。