合理運用多模態(tài)監(jiān)護技術的多學科協(xié)作促進顱底外科的發(fā)展

鐘東

顱底病灶涉及復雜且重要的神經、血管及骨質，多模態(tài)檢測及監(jiān)護技術可以在平衡顱底病灶切除程度與手術安全性、神經功能保護方面提供更多的科學保障[1]。顱底外科作為一個涉及多學科的學術領域，建立多學科團隊間的長效合作機制，整合優(yōu)化醫(yī)療資源，可以使顱底疾病相關基礎及臨床研究不斷發(fā)展，為更多的患者造福。同時也應重視患者的圍手術期管理，需要重癥醫(yī)學亞專業(yè)、責任制整體優(yōu)質護理團隊等對患者進行精細的圍手術期管理，才有助于最大程度降低術后相關并發(fā)癥，提高患者術后的生存質量。當前顱底外科的發(fā)展態(tài)勢有以下幾個要點。

1 多模態(tài)檢測及監(jiān)護技術在顱底外科中的科學合理應用

術前利用多模態(tài)MRI、CTA、DSA等影像學檢查技術完善顱底病灶鄰近的傳導束及神經、血管三維融合重建，了解術區(qū)各重要結構之間的病理解剖關系及功能狀態(tài)。3D打印技術可以在術前構建實體立體模型，直觀地展現出彼此之間復雜病理解剖關系[2]，配合神經導航技術可實現精準術前評估、模擬手術計劃增加術者對手術的把控度。術中導航能足夠精確地定位病變及其鄰近的神經、血管及骨質等結構[3]。如腦干磁共振彌散張量成像(diffusion tensor imaging,DTI)導航有助于對其纖維束的保護；巖骨薄層CT導航有利于判斷內聽道的磨除程度；CTA融合導航及術中多普勒實時引導能夠為術者提供更多的血管相關信息；術中實時MRI導航或超聲實時導航有利于判斷病灶的安全切除程度。神經電生理監(jiān)測及監(jiān)護技術在顱底病灶手術中極其實用?？陕摵蠎谜T發(fā)電位(SEP、BAEP、MEP等)監(jiān)測其波幅及波形變化，來協(xié)助判斷是該暫停該部位手術操作還是到了手術的止點。聯合進行多模式神經電生理監(jiān)測，可同時反映多部位大腦皮質功能和多個神經傳導通路的各自功能狀態(tài)及其完整性；以期最大程度地切除顱底病灶的同時，又最大限度地保留神經功能[4]。

復合手術室是集血管內介入治療、顯微神經外科手術和影像學檢查的融合治療平臺[5]，可為患者提供一次性完成的按計劃分階段診治。如針對某些血供豐富的顱底病灶，可先行栓塞供血血管以減少術中出血量。若不幸術中遭遇血管意外時，術中即時的血管內補救措施可以成功處理術中血管意外；或者進行術中血管控制，為術者用顯微外科的手術方式成功處理血管意外創(chuàng)造了條件。術前CTA、DSA等檢查可了解顱底病灶鄰近血管的形態(tài)、走行及血流動力學狀態(tài)；復合手術室可提供術前、術中、術畢患者的血管狀態(tài)，也可配合熒光顯微鏡實時監(jiān)測血管形態(tài)和血流變化；術中神經電生理監(jiān)測可預判缺血事件的發(fā)生，同時可與術中吲哚菁綠(indocyanine green,ICG)熒光血管造影及術中多普勒超聲檢查相互印證，即時提供多參數檢測及監(jiān)護信息給術者；有利于及時給予干預措施預防及防止血管事件的發(fā)生。

2 神經內鏡在顱底外科中的應用

神經內鏡在顱底外科中的發(fā)展迅速、大有可為。在改良經典的經顱顱底外科手術入路的同時，一些神經外科醫(yī)師不斷探索、擴展神經內鏡達到顱底的新思路。Jho等[6]運用神經內鏡開展顱底外科解剖學研究，使內鏡經鼻入路可以從傳統(tǒng)的前中顱窩底中線區(qū)域在橫向和縱向的維度，拓展到翼腭窩、顳下窩區(qū)、前顱底、顱后窩及枕骨大孔等區(qū)域，能夠到達卵圓孔、圓孔、巖尖和頸靜脈孔區(qū)等位置，還能處理顱頸交界區(qū)及寰樞椎區(qū)域的病變。Fernandez-Miranda等[7]對內鏡經鼻顱底外科的解剖和手術有比較全面和系統(tǒng)的研究，認為內鏡經鼻顱底手術安全、有效的前提是對復雜精細的顱底解剖具有深入的理解；而多學科內鏡顱底外科團隊是減少并發(fā)癥和增加腫瘤全切率的關鍵。內鏡經鼻蝶、經口咽由顱底中線向前后、向兩側的解剖學研究進展，促進了內鏡經鼻蝶、經口咽手術技術的發(fā)展。隨著神經血管融合導航、三維影像重建技術、內鏡外科技術的進步，神經內鏡處理顱底外科疾病的優(yōu)勢愈加明顯。張秋航等[8]于2014年報道了單純內鏡經口入路行齒狀突切除的顱頸交界區(qū)減壓手術，療效良好。

神經內鏡為顱底外科的發(fā)展注入了嶄新的視角和思考，具有良好的發(fā)展前景。內鏡顱底神經外科主要包括：經鼻內鏡、經顱內鏡(內鏡觀察、雙鏡聯合、全神經內鏡)手術。內鏡經鼻蝶手術在顱咽管瘤、脊索瘤的治療方面，以及經顱內鏡在幕下小腦上入路治療松果體區(qū)腫瘤方面，均取得了令人矚目的良好效果[9]。神經內鏡和顯微鏡的“雙鏡聯合”手術在治療顱底膽脂瘤時，內鏡能夠發(fā)現并切除殘存在顯微鏡視野“死角”處的腫瘤。目前，“雙鏡聯合”手術按需要應用于顱底神經外科手術中；經顱內鏡也在顱底“鎖孔”手術中的逐步開展應用。

3 介入技術、血運重建理念與技術在顱底腫瘤手術中的應用

頸靜脈球瘤是累及頸靜脈孔區(qū)的高血運腫瘤，目前介入栓塞后手術切除是頸靜脈球瘤的主要治療方式。頸靜脈球瘤的主要供血動脈為咽升動脈；有研究顯示，術前栓塞供血動脈可將術中出血量降低60%以上，并縮短手術時間，提高腫瘤切除的安全性，減少手術并發(fā)癥[10]。掌握過硬的介入技術是成功治療此類富血管顱底腫瘤的重要保證。血運重建理念及技術逐漸成為保障顱底腫瘤手術安全的必備技術，以利于制定個性化治療方案，提高顱底腫瘤手術治療的療效和安全性。顱底外科醫(yī)生需要進行顯微血管吻合技術漸進式持續(xù)訓練及不斷實踐。從橡膠片、硅膠管等非生物材料的吻合訓練開始，逐步過渡到雞翅、胎盤血管等離體生物標本，再到活體鼠尾動脈、頸動脈直至鼠尾靜脈的吻合訓練。掌握和提高血管吻合技術應成為顱底外科醫(yī)生必須長期堅持的一項實踐。

顱底病變位置深在，周圍狹小空間內毗鄰眾多顱內、外血管，手術切除顱底腫瘤時常需暴露、分離、牽拉腫瘤相關血管，可能影響術區(qū)血管,甚至造成相應區(qū)域的腦缺血和神經功能障礙；這也是顱底腫瘤手術并發(fā)癥的重要原因。自1967年Yasargil完成首例顱內外血管搭橋術后，血運重建技術已逐漸應用于顱底腫瘤切除手術中。血運重建不僅應用于術中可能需要犧牲血管的替代，更可作為預防性額外血運補償的手段，以幫助患者度過術中、術后可能發(fā)生的區(qū)域性腦缺血。如鞍區(qū)巨大腦膜瘤術中可能影響術區(qū)重要血管，手術預案中應包括可能術中需要的血管搭橋、血流重建術。這些都需要扎實的腦血管病亞專業(yè)相關腦血流重建的理念與技術。顱底血運重建的方式主要有顱內外血管搭橋(EC-IC bypass)，如ECA-RA-M2 bypass、STA-MCA bypass、OA-PICA bypass等[11]；以及顱內血管搭橋(IC-IC bypass)，利用術區(qū)周圍腦動脈作為供血血管，直接或借助橋血管進行血流重建。

4 顱底解剖是顱底外科發(fā)展的基礎

顱底結構層次錯綜復雜，毗鄰神經血管等各種重要結構，解剖變異繁多。隨著顯微外科儀器設備、手術器械和操作技術的進步，顱底外科醫(yī)生為提高顱底疾病患者的手術效果及生存質量，不斷攻克高難度的顱底手術；而對顱底解剖的熟練掌握是保障顱底外科進一步健康發(fā)展的基礎之一[12]。多年來國內大型神經外科中心(如天壇、華山、華西、環(huán)湖、宣武、三博、上海仁濟等醫(yī)院)定期舉辦相關短期，甚至中長期的顱底解剖培訓班，使我國顱底神經外科醫(yī)生受益良多。但總體來說，目前對顱底神經外科醫(yī)生的系統(tǒng)化顱底解剖培訓機制還比較薄弱[13]。

要改善這種現狀，就必須實現顱底解剖培訓的常態(tài)化和普及化。學習顱內外(涉及眼眶、面顱、頜面、延頸交界區(qū)域)、側顱底(與耳鼻咽喉頭頸外科、頜面頭頸外科密切相關)和中線顱底(內鏡鼻顱底解剖研究進展)的顱底解剖學知識；然后在解剖實驗室反復訓練，再到手術室通過老師帶教實踐學習。經典的Rhoton顯微解剖文獻的學習，加上全脫產半年以上的按標準化流程進行的顯微神經外科操作技能培訓，有利于年輕顱底神經外科醫(yī)生的健康成長。操作技能培訓內容：(1)全方位磨鉆尸頭訓練，包括前床突磨除、內聽道磨開、面神經管輪廓化等；(2)經典顱底手術入路及其演變形式，如額外側、顳下、內聽道上、擴大經迷路、內鏡下擴大經鼻蝶入路等的尸頭培訓。

隨著各學科的深入發(fā)展，以顳骨為核心的側顱底逐漸進入了神經外科醫(yī)生視野。同樣，顱內外溝通的頸靜脈孔區(qū)腫瘤也越來越引起耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)生的興趣。近年來，宣武醫(yī)院定期舉辦、三博和上海第九醫(yī)院聯合定期舉辦短期的多學科協(xié)作顱底解剖培訓班，促進了從事顱底外科的相關各科室醫(yī)生的交流學習和共同提高；為建立在相互深入理解的基礎之上的多學科協(xié)作打下了堅實的基礎。年輕一代的顱底外科醫(yī)生要善于利用可能的機會，借助各種已有的技術設備，如3D神經內鏡(包括鼻內鏡，耳內鏡)、外視鏡、顳骨結構3D打印、虛擬現實模擬手術[14]、尸頭神經導航等，縮短學習曲線，提高學習效率。同時，又要有展望未來的思想準備，如術前個體化設計的機器人手術安全磨除顱骨方案等。

5 多學科協(xié)作是顱底外科發(fā)展的必然趨勢

顱底外科涉及頭顱、五官、頜面部及顱頸交界區(qū)域。顱底位置深、解剖關系復雜，有重要神經、血管穿行，隨著顯微外科、神經放射影像學技術的進步，顱底外科成為了最活躍的外科前沿領域之一。國際顱底外科學會成立于1988年，第一屆國際顱底外科會議于1992年在德國漢諾威舉行，由漢諾威國際神經科學研究所的Samii教授擔任主席[15]。2009年北京天壇醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院、北京大學口腔醫(yī)院等聯合主辦了第一屆中國顱底外科多學科醫(yī)師論壇；這是我國真正意義上的顱底外科大會，標志著我國顱底外科從相關學科“各自為陣、單打獨斗”的局面向多學科協(xié)作模式發(fā)展。

顱底外科診療涉及神經外科、耳鼻咽喉、口腔頜面頭頸外科、眼科、整形外科、立體定向放射外科、手術麻醉科等科室，還涉及到神經影像學科、腫瘤科、病理科、康復醫(yī)學科等多個學科。某些顱底病變若由單一學科處理，可能會出現腫瘤不能全切、術后較快復發(fā)的局面，無法達到手術治療的目標。因此，分科治療體系無法為這些顱底病變患者提供最佳的診療措施。多學科間的密切配合可以提供更有針對性、個體化的聯合治療方案[16-17]。通過具體涉及的相關科室間的有機協(xié)作，可能一次性徹底解決顱底病變，使患者避免分期手術；同時降低了手術難度，增加了顱底手術的安全性，降低術后復發(fā)率，節(jié)約患者住院時間及手術費用。多學科協(xié)作是基于多學科分割局面下，以最小的創(chuàng)傷達到最大限度安全切除病變、減少術后并發(fā)癥、改善患者預后的整合式醫(yī)療服務[18-19]。

最終從事顱底神經外科亞專業(yè)的醫(yī)生早期應力求在腦血管病亞專業(yè)、脊柱脊髓亞專業(yè)、神經內鏡手術等方面平衡發(fā)展。顱底血管是一家，很多顱底經典入路最初都是為了處理復雜動脈瘤而產生的，而血管顯微吻合技術也是神經外科醫(yī)生的基本操作技術。不愿看到亞專業(yè)分組割裂血管疾病或顱底疾病各自的基本技能影響年輕一代顱底神經外科醫(yī)生的發(fā)展。對于顱頸交界區(qū)域的病變，若術前或手術影響了寰枕關節(jié)、寰樞關節(jié)的穩(wěn)定性，則需行頸枕融合、固定術以確保顱頸交界區(qū)的穩(wěn)定性，就需要扎實的脊柱脊髓亞專業(yè)相關理論和技能。同樣的道理，對神經內鏡術的系統(tǒng)學習和掌握(包括內鏡經鼻蝶解剖知識及神經內鏡手術技術)也是年輕一代顱底神經外科醫(yī)生的必修課。顱底外科的未來趨向于更科學、更合理、更簡單、更安全。顱底手術入路也由“繁”趨“簡”轉化，針對患者的個體化經典入路的“有機簡化”形式、量體裁衣的簡約化顱底入路是發(fā)展趨勢之一[20-22]。將來，理想的顱底神經外科醫(yī)生必須是善于多學科協(xié)作的神經外科多面手。