經(jīng)椎體后路健側(cè)頸7神經(jīng)移位術(shù)治療腦出血后上肢痙攣性癱瘓1例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

吳鶴鳴，唐勇，李翔，史巖，李雪萍，楊婷，關(guān)靖宇，樊友武

20世紀(jì)，我國(guó)摩托車交通事故的高發(fā)生率導(dǎo)致臂叢神經(jīng)損傷的發(fā)生率也逐年升高。1986年顧玉東等率先提出用健側(cè)頸7神經(jīng)移位術(shù)來修復(fù)和治療臂叢神經(jīng)損傷,并取得了滿意的臨床效果[1-2]。經(jīng)過近幾十年的基礎(chǔ)研究及臨床實(shí)踐檢驗(yàn),健側(cè)頸7神經(jīng)移位術(shù)治療臂叢神經(jīng)撕脫傷的安全性和有效性已得到各國(guó)學(xué)者的認(rèn)可[3-4]。健側(cè)頸7神經(jīng)移位術(shù)是將患者的患肢和同側(cè)健康大腦的運(yùn)動(dòng)皮層直接連接，理論上認(rèn)為術(shù)后同側(cè)健康大腦功能區(qū)可以支配患肢的活動(dòng)。后期功能影像學(xué)相關(guān)研究也顯示，健側(cè)頸7神經(jīng)移位術(shù)后患者腦功能區(qū)可發(fā)生跨半球的功能重組[5]。于是，根據(jù)這一理論，徐文東等(2017年)采用經(jīng)椎前入路健側(cè)頸7神經(jīng)移位術(shù)對(duì)18例中樞神經(jīng)損傷后導(dǎo)致肢體偏癱的患者進(jìn)行治療，結(jié)果證實(shí)總體有效率滿意[1]。但這一手術(shù)方式存在一定的缺陷，部分偏癱患者由于頸7神經(jīng)較短，無法做到一次性吻合，需要行腓腸神經(jīng)橋接吻合，在一定程度上可能影響患者術(shù)后肢體功能康復(fù)。

為了嘗試對(duì)這一手術(shù)方法進(jìn)行改進(jìn)，南京市第一醫(yī)院神經(jīng)外科于2019年4月應(yīng)用經(jīng)椎體后路健側(cè)頸7神經(jīng)移位術(shù)治療1例腦出血后上肢痙攣性癱瘓的患者,術(shù)后觀察2個(gè)月,效果較好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者男，52歲,因“腦出血后右側(cè)肢體功能障礙半年”于2019年4月入院。患者于2018年9月因左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，在外院行顱內(nèi)血腫清除。術(shù)后轉(zhuǎn)院至康復(fù)醫(yī)院行高壓氧、物理康復(fù)治療近7個(gè)月，患者病情有好轉(zhuǎn)，可扶拐行走；但右上肢肌力仍較差，肌張力較高，手指無法正常屈伸，精細(xì)運(yùn)動(dòng)基本無法完成，嚴(yán)重影響日常生活(表1)。

表1 患者健側(cè)頸7神經(jīng)移位術(shù)前及術(shù)后功能量表評(píng)分比較(分)

1.2 電生理和影像學(xué)檢查 (1)肌電圖檢查:右側(cè)腋神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)波幅均較左側(cè)降低；兩側(cè)上肢神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度及波幅均正常；(2)頭顱CT檢查:左側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化灶(圖1A)；(3)顱腦DTI檢查：左側(cè)皮質(zhì)脊髓束較右側(cè)明顯減少(圖1B)；(4)臂叢神經(jīng)MRI檢查：觀察臂叢神經(jīng)的走行及長(zhǎng)度(圖1C)。

1.3 手術(shù)方法 患者全身麻醉后，取仰臥位，電生理監(jiān)測(cè)(包括三角肌、背闊肌、肱二頭肌、肱三頭肌、大小魚際肌)協(xié)助神經(jīng)定位及辨別。取患者健側(cè)鎖骨上橫切口，約6 cm，逐層切開皮膚、皮下組織和頸闊肌；見外側(cè)頸外靜脈及其分支，可結(jié)扎或拉開頸外靜脈；切開胸鎖乳突肌后緣的脂肪墊，見位于深部水平走向的肩胛舌骨??；結(jié)扎或拉開頸橫動(dòng)脈，暴露前斜角肌，保護(hù)走行于前斜角肌前方的膈神經(jīng)；沿著膈神經(jīng)頭端尋找到頸5神經(jīng)腹側(cè)支，其在外側(cè)與頸6神經(jīng)合并構(gòu)成上干，位于上干的尾側(cè)略深部見由頸7神經(jīng)構(gòu)成的中干，中干后方為下干。用電生理監(jiān)測(cè)再次確認(rèn)上、中、下干，將頸7神經(jīng)的前后支從主干向遠(yuǎn)端分離(圖2A)，注射利多卡因后近端切斷頸7神經(jīng)，逐層縫合切口。患者變換體位，改為俯臥位，三釘頭架固定頭部，以頸6、頸7棘突為中心做正中直切口，長(zhǎng)約10 cm,切開皮膚、皮下組織和頸部韌帶，用骨膜剝離器沿著頸椎棘突兩側(cè)進(jìn)行骨膜下剝離；羊角撐開器輔助暴露頸6和頸7棘突、椎板以及上下關(guān)節(jié)突，用磨鉆和骨撬打開上下關(guān)節(jié)突，并盡量保留完整上下關(guān)節(jié)突骨片。顯露并分離健側(cè)位于椎間孔內(nèi)的頸7神經(jīng)，使用直角鉗將前期已切斷的遠(yuǎn)端頸7神經(jīng)通過椎弓根導(dǎo)管取出。繼續(xù)用磨鉆將頸6和頸7棘突間韌帶和部分椎板打開，形成神經(jīng)移位通道。同樣打開患側(cè)上下關(guān)節(jié)突，顯露患側(cè)頸7神經(jīng)，利多卡因封閉后切斷患側(cè)頸7神經(jīng)，顯微鏡下操作，無張力縫合兩側(cè)頸7神經(jīng)，固定雙側(cè)上下關(guān)節(jié)突(圖2B)。逐層縫合頸部肌肉及皮膚。手術(shù)總時(shí)長(zhǎng)約4 h。術(shù)后頸托固定，腹帶限制患者患肢外展。

1.4 手術(shù)效果 術(shù)后患者意識(shí)清楚，左上肢活動(dòng)正常，右上肢腹帶約束。術(shù)后觀察隨訪2個(gè)月。右手手指肌張力較術(shù)前降低，左手拇指、中指及食指掌側(cè)有輕度麻木感?；颊咝g(shù)后2個(gè)月與術(shù)前功能評(píng)分比較：Fugl-Meyer評(píng)分的右上肢評(píng)分較術(shù)前稍升高；肌張力改良Ashworth等級(jí)評(píng)分：右側(cè)屈腕肌、肩、拇屈/內(nèi)收評(píng)分下降；平衡功能評(píng)分升高(表1)。

2 討 論

《中國(guó)腦卒中防治報(bào)告2017》[6]指出：目前中國(guó)腦卒中防治的態(tài)勢(shì)非常嚴(yán)峻；我國(guó)40歲以上人群現(xiàn)患和曾患腦卒中人數(shù)為1 242萬，腦卒中患者年輕化趨勢(shì)明顯；患病后存活患者中的70%留有不同程度的殘疾，給社會(huì)和家庭造成了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，腦癱也是中樞神經(jīng)損傷后的主要后遺癥。我國(guó)腦癱患兒人數(shù)現(xiàn)有4 000 000～5 000 000，而且每年約新增3萬左右腦癱患兒，導(dǎo)致患兒肢體殘疾率達(dá)到42%～45%[7-8]。這些癱瘓人群對(duì)家庭和社會(huì)都有著嚴(yán)重的負(fù)面影響。大多數(shù)患者或患兒雖經(jīng)歷長(zhǎng)時(shí)間的康復(fù)治療，但仍然會(huì)留有不同程度的肢體功能障礙。通常經(jīng)常規(guī)康復(fù)手段治療半年左右，患側(cè)肢體功能即進(jìn)入到康復(fù)平臺(tái)期，即使后期繼續(xù)康復(fù)鍛煉也很難再有明顯改善，其中上肢功能恢復(fù)尤其緩慢。

20世紀(jì)，由于交通事故的頻發(fā)，臂叢神經(jīng)根性撕脫傷發(fā)病率也逐年升高。上海復(fù)旦大學(xué)顧玉東等通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，健側(cè)頸7神經(jīng)切斷后并不會(huì)影響肢體的運(yùn)動(dòng)功能，其可作為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)修復(fù)的動(dòng)力神經(jīng)源；于是在1986年首次應(yīng)用健側(cè)頸7神經(jīng)移位術(shù)來治療這一疾病。由于該手術(shù)的臨床效果明顯，無明顯并發(fā)癥，在國(guó)際上得到了臨床外科醫(yī)生的廣泛認(rèn)可[2-3]。徐文東等通過大量研究和臨床觀察發(fā)現(xiàn)：通過外周“左右神經(jīng)的移位交換”手術(shù)可以誘發(fā)人體大腦發(fā)生運(yùn)動(dòng)和感覺功能的重塑[9]。但是運(yùn)動(dòng)和感覺中樞重塑模式存在一定的差別，運(yùn)動(dòng)中樞重塑以跨兩側(cè)大腦半球間的重塑為主；而感覺中樞重塑是以一側(cè)半球內(nèi)的重塑為主，具體是雙側(cè)上肢的感覺信號(hào)全部匯合至一側(cè)大腦半球；但是運(yùn)動(dòng)中樞系統(tǒng)存在一種重要特殊功能，即在一側(cè)大腦半球無法被被激活的情況下，另一側(cè)大腦半球可以通過功能性的重塑實(shí)現(xiàn)中樞系統(tǒng)對(duì)雙側(cè)上肢肢體的控制[10-11]。因此提出假設(shè)，健側(cè)頸7神經(jīng)移位術(shù)將患肢與健側(cè)的頸7神經(jīng)根通過手術(shù)連接在一起，可以達(dá)到患肢同側(cè)大腦運(yùn)動(dòng)皮層共同來支配雙側(cè)上肢肢體運(yùn)動(dòng)的目的[12]。

顧玉東、徐文東等[1,2,4]將這一假設(shè)付諸于臨床實(shí)踐，首次應(yīng)用經(jīng)椎體前入路健側(cè)頸7神經(jīng)移位術(shù)治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后的上肢偏癱；術(shù)后隨訪1年證實(shí)患者手術(shù)效果明顯優(yōu)于僅行常規(guī)康復(fù)治療的效果。但該術(shù)式的主要缺點(diǎn)是：對(duì)健側(cè)頸7神經(jīng)的長(zhǎng)度有一定要求，部分患者的神經(jīng)長(zhǎng)度不足，甚至需要取腓腸神經(jīng)作為橋梁連接兩側(cè)頸7神經(jīng)，且脊柱前入路在患者吞咽時(shí)可能出現(xiàn)上肢疼痛，以及手術(shù)時(shí)易損傷椎動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈和食管造成大出血或食管瘺[13-15]。后來Guan等[16]報(bào)道，采用從頸椎后入路行健側(cè)頸7神經(jīng)移位術(shù)治療1例59歲女性患者，證實(shí)這一手術(shù)入路安全可行，大大減少了以上并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本研究同樣采用頸椎后入路健側(cè)頸7神經(jīng)移位術(shù)治療1例腦出血后上肢癱瘓患者，并對(duì)患者的手功能、肌張力、平衡功能均進(jìn)行了具體而詳細(xì)的評(píng)估。本例患者的術(shù)前Fugl-Meyer評(píng)分上肢評(píng)分19分，右手痙攣狀態(tài)明顯，術(shù)后痙攣狀態(tài)明顯減輕。術(shù)后2個(gè)月肌張力等級(jí)評(píng)分示，患側(cè)屈腕肌、肩、拇屈/內(nèi)收的肌張力都有不同程度的下降；而Fugl-Meyer評(píng)分上肢評(píng)分20分，較術(shù)前改善不明顯；但平衡功能評(píng)分有一定程度的改善，考慮因上肢肌張力下降，對(duì)患者維持重心及平衡輔助功能有一定的幫助。

臂叢神經(jīng)分為上中下三干，總共含有大約40 000～69 000 根神經(jīng)纖維，而其中頸7神經(jīng)纖維數(shù)大約占有纖維總數(shù)的20%左右[17-18]；而由于頸7神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)功能在很大程度上與臂叢的上下干神經(jīng)存有重疊，切斷頸7神經(jīng)通常只會(huì)導(dǎo)致同側(cè)上肢短暫的無力和麻木，并不會(huì)導(dǎo)致后期肢體運(yùn)動(dòng)功能的障礙[19-22]。本例患者術(shù)后確實(shí)有健側(cè)3根手指橈側(cè)麻木、疼痛，經(jīng)給予藥物鎮(zhèn)痛后疼痛明顯緩解；在術(shù)后2個(gè)月時(shí)疼痛及麻木感已基本消失。

徐文東等[1]認(rèn)為，健側(cè)頸7神經(jīng)移位術(shù)存有兩個(gè)術(shù)后恢復(fù)窗口期。第一個(gè)窗口期在術(shù)后第1 d就開始出現(xiàn)，主要是近端頸7神經(jīng)切斷后可以降低患者患側(cè)上肢的痙攣程度。因?yàn)轭i7神經(jīng)包含γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的神經(jīng)纖維，切斷頸7神經(jīng)將明顯降低γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮性，使肌肉痙攣狀態(tài)得到明顯改善。本例患者術(shù)后肌張力評(píng)分示患肢各肌肉及關(guān)節(jié)肌張力不同程度下降，手指通過外力打開后可以維持伸直狀態(tài)。第二個(gè)窗口期是術(shù)后約10個(gè)月開始，通過功能MRI檢查可以發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者主動(dòng)伸展患肢時(shí)，同側(cè)大腦(即健側(cè)大腦)出現(xiàn)激活反應(yīng)。有研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)吻合術(shù)后神經(jīng)纖維再生的速度約為1 mm/d[16,23]；因此，頸7神經(jīng)移位術(shù)后上肢功能的恢復(fù)至少需要1年甚至更長(zhǎng)的時(shí)間。本例患者術(shù)后2個(gè)月時(shí)的Fugl-Meyer評(píng)分改善并不明顯，考慮為術(shù)后恢復(fù)時(shí)間尚短。

綜上所述，本研究通過觀察患者術(shù)后2個(gè)的臨床表現(xiàn)顯示，術(shù)后患側(cè)上肢的痙攣狀態(tài)明顯改善，健側(cè)肢體功能無明顯異常，亦無并發(fā)癥發(fā)生。故可以認(rèn)為經(jīng)后入路健側(cè)頸7神經(jīng)移位術(shù)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后上肢痙攣性癱瘓有一定的療效和安全性。但是該手術(shù)的長(zhǎng)期療效還需要更多的臨床病例觀察和長(zhǎng)時(shí)間的隨訪來確定。