聽神經(jīng)瘤術(shù)后并發(fā)癥的影響因素分析

徐冠華，王彬彬，徐雷，葉揚(yáng)帆，劉寧

聽神經(jīng)瘤是起源于前庭神經(jīng)的良性腫瘤，手術(shù)治療是其主要治療方法[1-2]。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查和顯微外科技術(shù)的發(fā)展與普及，聽神經(jīng)瘤的檢出率及手術(shù)治療成功率也日益提高。本研究對(duì)南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2018年1月—2019年9月收治的96例行顯微外科治療的聽神經(jīng)瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。旨在探討聽神經(jīng)瘤術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制和危險(xiǎn)因素，為防治相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥提供參考價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中男36例，女60例；年齡25～76歲，平均年齡(55.93±11.11)歲。臨床表現(xiàn)為頭暈者78例(81.3%)、聽力障礙84例(87.5%)、面部感覺障礙及面癱38例(39.6%)、面部疼痛9例(9.3%)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙3例(3.1%)、瞳孔變大1例(1.0%)、聲音嘶啞5例(5.2%)、飲水嗆咳10例(10.4%)、行走不穩(wěn)和共濟(jì)失調(diào)等小腦損害癥狀21例(21.9%)、肢體輕癱和錐體束征等腦干損害癥狀9例(9.4%)；5例患者(5.2%)無癥狀，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。所有患者術(shù)前均行心電圖、胸部X線片、純音測(cè)聽、聽性腦干反應(yīng)、頭顱CT和MRI檢查。影像學(xué)檢查示，腫瘤直徑< 2 cm的患者22例(22.9%)、2～4 cm者59例(61.5%)、>4 cm者15例(15.6%)。共有10例患者通過頭顱MRA排除腦血管病變。

1.2 方法 所有患者均采用經(jīng)乙狀竇后入路行顯微外科手術(shù)治療(圖1，圖2)。手術(shù)過程中，根據(jù)術(shù)前CT和術(shù)中探查腫瘤侵犯內(nèi)聽道的程度來決定是否磨除內(nèi)聽道骨質(zhì)。所有患者均在術(shù)中使用面神經(jīng)肌電圖監(jiān)測(cè)面神經(jīng)功能和走行方向。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)并發(fā)癥 本組患者術(shù)中顯微鏡下見及術(shù)后MRI檢查示，腫瘤全切除的患者為92例(95.8%)、次全切除者4例(4.1%)。術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥中，頭暈64例(66.7%)、聽力下降56例(58.3%)、面癱31例(32.3%)、面部疼痛2例(2.1%)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙0例、瞳孔變化1例(1.0%)、聲音嘶啞8例(8.3%)、飲水嗆咳12例(12.5%)、行走不穩(wěn)1例(1.0%)、腦干受壓4例(4.2%)、腦脊液漏10例(10.4%)、顱內(nèi)感染8例(8.3%)。見表1。

表1 本組患者術(shù)后癥狀緩解及并發(fā)癥的例數(shù)

續(xù)表

注：T2表示腫瘤直徑<2 cm，T3腫瘤直徑2～4 cm，T4腫瘤直徑>4 cm；▲術(shù)后3個(gè)月隨訪，癥狀仍未緩解

2.2 腦脊液漏的影響因素 分別對(duì)術(shù)后發(fā)生腦脊液漏的患者(腦脊液漏組)和未發(fā)生腦脊液漏患者(無腦脊液漏組)的臨床資料進(jìn)行單因素分析。結(jié)果顯示，腦脊液漏與手術(shù)時(shí)長、腫瘤直徑、復(fù)發(fā)腫瘤、乳突氣房開放有關(guān)(P<0.05-0.01)，而與患者的性別(P=0.86)、體質(zhì)量指數(shù)(P=0.40)、術(shù)后嘔吐(P=0.87)和年齡(P=0.11)無關(guān)。以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示手術(shù)時(shí)長、腫瘤直徑、復(fù)發(fā)腫瘤和乳突氣房的開放是術(shù)后發(fā)生腦脊液漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05-0.01)。見表2、3。

表2 術(shù)后發(fā)生腦脊液漏與無腦脊液漏患者的相關(guān)臨床指標(biāo)比較

注：F表示用Fisher精確檢驗(yàn)分析

表3 術(shù)后發(fā)生腦脊液漏相關(guān)因素的Logistic回歸分析

2.3 顱內(nèi)感染的的影響因素 分別對(duì)發(fā)生顱內(nèi)感染的患者(顱內(nèi)感染組)和未發(fā)生顱內(nèi)感染的患者(無顱內(nèi)感染組)的臨床資料進(jìn)行單因素分析。結(jié)果顯示，顱內(nèi)感染與手術(shù)時(shí)長和腦脊液漏有關(guān)(P<0.05-0.01)，而與患者的年齡(P=0.32)、性別(P=0.47)、體質(zhì)量指數(shù)(P=0.31)、腫瘤大小(P=0.07)、留置皮下引流管(P=0.33)和復(fù)發(fā)腫瘤(P=0.42)無關(guān)。通過對(duì)年齡、手術(shù)時(shí)長和腦脊液漏這3個(gè)相關(guān)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示手術(shù)時(shí)長和腦脊液漏是術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05-0.005)，與年齡無關(guān)(P=0.066)。見表4、5。

3 討 論

聽神經(jīng)瘤是一種生長緩慢的良性腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的10%[3]；其臨床表現(xiàn)主要為腦神經(jīng)功能受損和后顱窩壓力增高引起的小腦、腦干受壓癥狀[4]。聽神經(jīng)瘤的主要治療方法是顯微外科手術(shù)治療，但由于其解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，如何在全切腫瘤的基礎(chǔ)上，最大程度地降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，已成為現(xiàn)代神經(jīng)外科醫(yī)師面臨的難題之一。

表4 術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染與無顱內(nèi)感染患者的相關(guān)臨指標(biāo)比較

注：F表示使用Fisher精確檢驗(yàn)分析

表5 術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染相關(guān)因素的Logistic分析

本研究通過分析96例行顯微外科治療的聽神經(jīng)瘤患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)頭暈是聽神經(jīng)瘤患者術(shù)后最常見的并發(fā)癥。國內(nèi)外對(duì)于聽神經(jīng)瘤患者術(shù)后發(fā)生頭暈的研究結(jié)果各不相同。Flynn等[5]的研究結(jié)果顯示，術(shù)中對(duì)前庭神經(jīng)的刺激會(huì)導(dǎo)致聽神經(jīng)瘤患者術(shù)后出現(xiàn)頭暈。而 Sampath等[6]通過分析1 006例聽神經(jīng)瘤患者的臨床資料后認(rèn)為，顱腦手術(shù)后的頭暈癥狀，與術(shù)中釋放腦脊液所導(dǎo)致的顱內(nèi)壓改變有關(guān)。本研究患者中，術(shù)后出現(xiàn)頭暈者64例，發(fā)生率為66.7%，高于大宗臨床病例研究報(bào)道(44.1%～56.1%)[5-7]。這64例患者術(shù)后出現(xiàn)頭暈的原因可能與全身麻醉反應(yīng)有關(guān)，經(jīng)過對(duì)癥治療約1周后，其中49例患者(76.6%)的頭暈癥狀得到明顯緩解。

面、聽神經(jīng)功能的保留是聽神經(jīng)瘤手術(shù)的重要目標(biāo)之一，在大型聽神經(jīng)瘤手術(shù)過程中尤為困難。張治華等[7]對(duì)594例聽神經(jīng)瘤患者進(jìn)行回顧性分析后提出，由于腫瘤和面、聽神經(jīng)的解剖位置特異性，聽神經(jīng)瘤患者術(shù)后出現(xiàn)聽力障礙和面神經(jīng)功能受損的風(fēng)險(xiǎn)高于其他橋小腦角腫瘤患者。而目前對(duì)于蝸神經(jīng)的保留尚存爭(zhēng)議，首先蝸神經(jīng)是在內(nèi)聽道底由多根蝸絲匯聚形成的特殊軀體感覺性傳入神經(jīng)，對(duì)機(jī)械牽拉和熱傳導(dǎo)的抵抗能力較差，功能保留非常困難；其次部分保留蝸神經(jīng)的患者術(shù)后非但沒有恢復(fù)有效聽力，甚至耳鳴癥狀愈發(fā)加重。所以本研究僅對(duì)腫瘤直徑小于2 cm，或者僅局限于內(nèi)聽道內(nèi)的腫瘤患者采用在電生理監(jiān)測(cè)下的蝸神經(jīng)保留；而對(duì)其他聽神經(jīng)瘤患者的治療重心則放在面神經(jīng)的保護(hù)上，在電生理監(jiān)測(cè)下遵循包膜下分離的理念，并且注意滋養(yǎng)血管的暴露、術(shù)野降溫降低熱傳導(dǎo)等。本組患者中，有85例患者(88.5%)完成面神經(jīng)解剖保留；但術(shù)后仍有31例患者(32.3%)出現(xiàn)不同程度的面癱，其中大部分患者(25例，80.6%)為面神經(jīng)功能輕度障礙(H-B分級(jí)Ⅱ級(jí))，5例患者(16.1%)為中度障礙(H-B分級(jí)Ⅲ級(jí))，僅1例患者(3.2%)為重度障礙(H-B分級(jí)Ⅳ級(jí))。其原因可能是手術(shù)過程中面神經(jīng)的機(jī)械牽拉、電凝磨鉆的熱傳導(dǎo)、血管離斷失血供等因素所致一過性的面神經(jīng)功能障礙。術(shù)后予以積極的營養(yǎng)神經(jīng)和康復(fù)治療，3個(gè)月后的隨訪結(jié)果顯示有26例患者(83.8%)H-B分級(jí)為Ⅱ-Ⅲ級(jí)患者的面癱癥狀明顯好轉(zhuǎn)。Zanoletti等[8]通過對(duì)34篇聽神經(jīng)瘤大宗病例研究文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析后提出，面神經(jīng)功能的保留率與腫瘤大小呈負(fù)相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)在術(shù)后面神經(jīng)功能H-B分級(jí)Ⅲ級(jí)以上的聽神經(jīng)瘤患者中，腫瘤直徑大于3 cm者5例(83.3%)，與文獻(xiàn)報(bào)道的基本一致。由于腫瘤的擠壓導(dǎo)致面神經(jīng)變形、變薄，甚至出現(xiàn)腫瘤包裹面神經(jīng)的情況，增加了保護(hù)面神經(jīng)功能的難度；并且體積較大的腫瘤血供比較豐富，頻繁使用雙極電凝進(jìn)行止血操作時(shí)，也會(huì)因?yàn)闊醾鲗?dǎo)作用導(dǎo)致面神經(jīng)功能受損[9]。而其他類型的腫瘤與面、聽神經(jīng)之間有著一定的蛛網(wǎng)膜界面，術(shù)中只要耐心尋找、分離界面，往往能夠獲得較好的面、聽神經(jīng)功能保留。但對(duì)于一些巨大的腫瘤或面、聽神經(jīng)被腫瘤包裹的患者，手術(shù)的難度依舊較大。

本研究患者中，后組腦神經(jīng)功能受損如聲音嘶啞(8例，8.3%)和飲水嗆咳(12例，12.5%)的發(fā)生率高于術(shù)前水平；其中腫瘤直徑大于3 cm的患者分別為6例(75.0%)和10例(83.3%)。推測(cè)由于腫瘤體積較大、術(shù)野暴露困難，在囊內(nèi)切除腫瘤的過程中，需要牽拉小腦組織，從而損傷菱形窩腹側(cè)的后組腦神經(jīng)根絲，導(dǎo)致神經(jīng)功能受損[10]。此也可能是由于腫瘤與腦干貼合緊密，切除腫瘤過程中對(duì)腦干的刺激造成了延髓麻痹，導(dǎo)致后組腦神經(jīng)核團(tuán)功能減弱，從而出現(xiàn)吞咽障礙、飲水嗆咳等癥狀[11-12]。

腦脊液漏是聽神經(jīng)瘤術(shù)后的常見并發(fā)癥，發(fā)生率約為2%～30%[13]。本研究患者中，有10例患者在術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，發(fā)生率為10.4%；其中腦脊液切口漏者7例、腦脊液鼻漏者3例。本研究將患者的性別、年齡、手術(shù)時(shí)長等指標(biāo)納入比較分析，結(jié)果表明術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生與下列4個(gè)因素有關(guān)。(1)復(fù)發(fā)腫瘤：多次手術(shù)的患者術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率較高，考慮與關(guān)顱時(shí)無法完成硬腦膜的嚴(yán)密縫合有關(guān)，而且在逐層縫合肌肉、皮膚后，局部血供較差，愈合緩慢，導(dǎo)致腦脊液切口漏的發(fā)生；(2)乳突氣房開放：當(dāng)腫瘤侵入內(nèi)聽道時(shí)，需要磨除部分內(nèi)聽道骨質(zhì)以達(dá)到腫瘤全切的目的。若患者乳突氣房發(fā)達(dá)，封堵不理想時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致腦脊液從未完全封閉的乳突氣房通過鼓竇，進(jìn)入中耳鼓室，出現(xiàn)腦脊液漏；(3)手術(shù)時(shí)長：手術(shù)時(shí)長與腦脊液漏的關(guān)系尚不明確，其原因可能是術(shù)區(qū)的出血量隨著手術(shù)時(shí)間的延長而增多，導(dǎo)致局部小腦缺血產(chǎn)生腦水腫，進(jìn)而引起后顱窩壓力升高，從而導(dǎo)致腦脊液漏的發(fā)生[14]。也有可能因?yàn)殚L時(shí)間的皮膚牽拉，導(dǎo)致局部血運(yùn)障礙，引起皮膚軟組織愈合能力降低，增加腦脊液切口漏的風(fēng)險(xiǎn)。而Eser等[15]認(rèn)為手術(shù)時(shí)間的延長可能會(huì)引起腦脊液中的紅細(xì)胞、炎癥細(xì)胞和蛋白質(zhì)碎片增多，影響腦脊液循環(huán)通路，造成交通性腦積水，從而導(dǎo)致顱內(nèi)壓的升高和腦脊液漏的發(fā)生；(4)腫瘤大?。築rennan等[16]認(rèn)為，聽神經(jīng)瘤的大小與術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率呈正相關(guān)，其機(jī)制可能是隨著腫瘤體積的增大，巖骨和內(nèi)聽道的骨質(zhì)由于腫瘤的壓迫逐漸變薄，術(shù)后腦脊液有機(jī)會(huì)從受損的骨質(zhì)進(jìn)入乳突氣房，從而引起腦脊液漏[17]。本研究對(duì)術(shù)后發(fā)生腦脊液漏的患者，予以絕對(duì)臥床休息，檢查并加壓包扎切口，其中7例患者采用腰大池置管引流術(shù)；經(jīng)過1～2周的對(duì)癥治療，所有患者腦脊液漏癥狀均消失，無手術(shù)修補(bǔ)者。

盡管近些年來顯微外科技術(shù)已取得巨大進(jìn)步，但顱內(nèi)感染仍是神經(jīng)外科最嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥之一。有研究報(bào)道開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率約為2.6%～28%[18]。本研究患者中，有8例患者術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染，發(fā)生率為8.3%，與文獻(xiàn)報(bào)道的相符。本研究的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示顱內(nèi)感染的發(fā)生主要與下列兩個(gè)因素有關(guān)：(1)手術(shù)時(shí)長：聽神經(jīng)瘤擇期手術(shù)均為無菌清潔手術(shù)，但是隨著手術(shù)時(shí)間的增加，腦組織暴露于空氣中的時(shí)間也會(huì)延長，增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)；(2)腦脊液漏：無論是哪種類型的腦脊液漏，都表明顱內(nèi)跟外界環(huán)境相通，漏口很容易成為細(xì)菌逆行進(jìn)入顱內(nèi)的通道。尤其是在患者頭位或體位發(fā)生明顯改變時(shí)，影響顱內(nèi)壓力變化，導(dǎo)致腦脊液外滲或顱內(nèi)積氣，極大增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)[19-20]。本研究對(duì)于顱內(nèi)感染患者，均采用腰大池置管引流術(shù)，并結(jié)合腦脊液細(xì)菌藥敏試驗(yàn)的結(jié)果，盡早、足量地使用敏感抗生素；經(jīng)治療3周后顱內(nèi)感染均治愈。

綜上所述，現(xiàn)在聽神經(jīng)瘤的外科手術(shù)治療目的不再是只專注于全切除腫瘤；而是同時(shí)要著重于保護(hù)腦神經(jīng)功能，降低術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。本研究分析了聽神經(jīng)瘤患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的相關(guān)臨床因素，結(jié)果顯示腫瘤大小、手術(shù)時(shí)長、復(fù)發(fā)腫瘤和開放乳突氣房是術(shù)后發(fā)生腦脊液漏的影響因素。故可將上述相關(guān)影響因素列入?yún)⒖贾笜?biāo)，在圍手術(shù)期采取相關(guān)防治措施，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。并在術(shù)前根據(jù)患者的病情制定個(gè)性化手術(shù)治療方案，術(shù)中采用精細(xì)高超的顯微外科技術(shù)操作，術(shù)后對(duì)各種并發(fā)癥及時(shí)處理，才能使患者獲得最好的治療效果。