不同外科減壓方式對中重型顱腦損傷患者腦組織氧分壓的影響研究

尚成生

(沈陽醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，遼寧 沈陽 110034)

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，顱腦創(chuàng)傷救治水平逐漸提高，但對于中重型患者的治療成功率還有待提高[1]。腦組織氧分壓監(jiān)測可敏感檢測到患者的腦缺血、缺氧情況，但其對預(yù)后不良的標(biāo)準(zhǔn)尚未達成一致[2]。本文通過對30例患者預(yù)后效果進行判斷與評估，旨在為預(yù)后治療提供有效依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選擇本院2016年2月-2017年4月神經(jīng)外科30例中重型TBI患者為研究對象，其中男20例，女10例；年齡23-75歲，平均年齡49歲；患者受傷至入院時間為1.1-41小時，平均時間15.8小時；受傷至手術(shù)治療時間為1.4-95.5小時，平均10.8小時；受傷原因：車禍10例，跌倒9例，昏倒1例，墜落8例，其他2例；受傷類型及例數(shù)：頂葉挫裂傷3例，額葉腦挫裂傷12例，顳葉腦挫裂傷15例，單純/合并硬膜下血腫21例；采用格拉斯哥昏迷評分法對患者進行評分結(jié)果為(GCS)：12分4例，9分3例，8分9例，7分2例，6分3例，5分3例，4分1例，3分5例。以上患者均為中重型顱腦外傷入院，并經(jīng)CT檢查確診為廣泛腦挫裂傷及硬膜下血腫。且格拉斯哥昏迷評分為3-12分者。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦干功能衰竭，生命體征不穩(wěn)，合并嚴(yán)重臟器功能障礙及受傷前有腦出血傾向及存在凝血功能障礙或不耐受手術(shù)者。

2 方法：根據(jù)患者病情(頭部CT情況及顱內(nèi)壓監(jiān)測結(jié)果)確定治療方法及手術(shù)方式。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)：采用外傷標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓手術(shù)方法。去骨瓣約12cm×14cm大??；采用Licox腦組織氧分壓探頭，置入腦組織致傷灶周圍完成。本組患者所用腦組織氧分壓為常規(guī)神經(jīng)外科監(jiān)護措施，經(jīng)向患者家屬說明且簽字同意后使用。探頭置入規(guī)則：開顱手術(shù)患者，術(shù)中置入；保守治療患者，探頭為床旁置入。腦組織氧分壓探頭應(yīng)置入致傷灶四周的正常腦組織，探頭置入深度應(yīng)于皮層下2-3cm，對于單純硬膜下血腫患者，置入深度為骨窗邊緣皮層下，置入時間為30-60分鐘。本研究中，18例患者采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)，12例行常規(guī)骨瓣減壓術(shù)(未去骨瓣3例)。以上患者均于術(shù)前術(shù)后行相關(guān)理化指標(biāo)(血常規(guī)、血氣分析、血小板、體溫和血糖)檢測，比較2組之間是否存在差異。

4 結(jié)果

4.1 一般情況：出院時患者格拉斯哥(GOS)：5分11例，4分5例，3分2例，2分2例，1分10例，12例患者預(yù)后效果不理想(骨瓣減壓組)，18例患者預(yù)后效果良好(大骨瓣減壓組)。預(yù)后恢復(fù)良好18例(60%)，出院時患者死亡7例(23.33%)，隨訪6個月死亡9例(30%)。30例患者全部完成腦組織氧分壓監(jiān)測，術(shù)后CT掃描已證實存在置入的ICP(有金屬偽影)和腦組織氧分壓探頭。

4.2 2組臨床基礎(chǔ)指標(biāo)：骨瓣減壓組患者術(shù)前平均紅細胞、血小板計數(shù)及動脈血氧分壓分別為(4.47±0.16)×1012/L、(168.51±17.66)×109/L、(83.69±4.87)mmHg；大骨瓣減壓組為(4.62±0.13)×1012/L、(126.28±15.79)×109/L、(88.75±8.05)mmHg；2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)前、術(shù)后均有患者出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱現(xiàn)象，其中：骨瓣減壓組患者術(shù)前1天及術(shù)后1天、3天、5天的平均體溫分別為38.26°±0.66°、38.51°±0.38°、38.13°±0.49°、37.78°±0.42°，其中3例患者出現(xiàn)中樞性高熱；大骨瓣減壓組患者術(shù)前1天及術(shù)后1天、3天、5天的平均體溫分別為38.07°±0.44°、38.22°±0.22°、37.45°±0.40°、37.36°±0.74°；2組患者于術(shù)后3天的體溫比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其它各時間段比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

4.3 2組患者手術(shù)前后的血糖水平及腦組織氧分壓比較：2組患者術(shù)前及術(shù)后1、3、5天的血糖水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。骨瓣減壓組手術(shù)前后腦組織氧分壓均低于5mmHg，多為重度缺氧，大骨瓣減壓組在15mmHg以上，正?；蜉p中度缺氧。2組患者的腦組織氧分壓在術(shù)前及術(shù)后1、3、5天比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1；5天后骨瓣減壓組僅3例監(jiān)測腦組織氧分壓，難以進行統(tǒng)計學(xué)分析。

表1 2組患者術(shù)前術(shù)后血糖及腦組織分壓情況

4.4 不同減壓方式對中重度顱腦損傷患者手術(shù)前后腦組織氧分壓的影響：本研究中大骨瓣減壓術(shù)患者18例、常規(guī)骨瓣減壓術(shù)患者12例(2例未去骨瓣)，術(shù)后患者腦組織氧分壓均得到改善，其中大骨瓣減壓術(shù)患者術(shù)前術(shù)后平均改善(0.51±1.00)mmHg，常規(guī)骨瓣減壓術(shù)患者術(shù)前術(shù)后平均改善(2.81±1.32)mmHg，組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。骨瓣減壓組術(shù)后腦組織分壓平均改變(-0.48±0.387)mmHg，大骨瓣減壓組術(shù)后腦組織分壓改變(1.72±2.16)mmHg，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

中重度腦組織損傷病情變化快、并發(fā)癥多、患者昏迷時間長、死亡率高，臨床救治較困難。腦組織分壓檢測及腦微透析可對中重度顱腦損傷后的代謝功能紊亂情況進一步觀察[3]。有研究指出：腦組織分壓檢測可使30%的中重度腦組織損傷患者避免因腦缺血而出現(xiàn)繼發(fā)性腦損傷，誤差率<1%,這一結(jié)論已得到臨床普遍證實[4]。

腦組織分壓檢測操作簡單，只需將操作探頭插入損傷灶周圍腦組織皮層下2-3cm即可對缺氧情況進行了解，防止患者腦組織缺氧事件發(fā)生。臨床對腦組織氧分壓的正常值界定為15-40mmHg之間，10-15mmHg內(nèi)為輕度缺氧狀態(tài)，5-10mmHg內(nèi)為中度缺氧狀態(tài)，<5mmHg為重度缺氧狀態(tài)，為預(yù)后不良的臨界值[5]。當(dāng)腦組織氧分壓>5mmHg時可維持腦皮質(zhì)功能。本研究中，腦組織氧分壓低于5mmHg的患者均死亡。本研究中，有10例患者腦組織氧分壓在術(shù)前及術(shù)后早期在5-10mmHg之間，經(jīng)治療及增加吸入氧濃度(Fi02)/Pa02比值、輸血、擴容和直接增加心臟輸出量等提高腦組織氧分壓，預(yù)后良好。大骨瓣手術(shù)可對95%單側(cè)幕上急性顱內(nèi)水腫有效清除，對病灶周圍觀察視角廣泛，減壓充分。而傳統(tǒng)的骨瓣減壓術(shù)由于減壓不充分，極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)腦膨出、水腫及腦組織頓嵌而加重腦疝死亡風(fēng)險。本研究中，采用大骨瓣減壓(預(yù)后有效組)的患者術(shù)后腦組織氧分壓明顯提高。充分說明大骨瓣減壓術(shù)可有效改善中重型顱腦損傷患者腦組織氧分壓，對顱內(nèi)出血及水腫可有效清除及起到術(shù)中止血，降低病死率的效果。