閉合脛骨髓內(nèi)針與微創(chuàng)經(jīng)皮解剖鎖定鋼板治療脛骨中下段骨折的臨床療效比較

楊 朔 李 勝(通訊作者)

(1 沈陽市骨科醫(yī)院骨傷科二病房，遼寧 沈陽 110044；2 中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院骨科；3 沈陽市蘇家屯區(qū)中心醫(yī)院骨科)

脛骨中下段骨折常見于交通事故暴力外傷、旋轉(zhuǎn)外力等所致，隨著現(xiàn)代人對生活質(zhì)量的要求越來越高，多數(shù)脛骨中下段骨折都需要通過手術(shù)治療，來獲得更好的傷后肢體功能、骨折的良好愈合。由于脛骨中下段本身解剖的特殊性，包括脛骨前內(nèi)側(cè)缺少豐富的肌肉組織覆蓋、脛骨中下段骨折后破壞滋養(yǎng)動脈使得骨折愈合困難等，這些原因促使醫(yī)生尋找更加合理的手術(shù)方式，而傳統(tǒng)的切開復(fù)位鋼板固定骨折的術(shù)式逐漸淘汰，取而代之的是微創(chuàng)治療，主要包括閉合脛骨髓內(nèi)針與微創(chuàng)經(jīng)皮解剖鎖定鋼板治療，本文回顧性分析2010年1月-2015年12月于我院因脛骨中下段骨折手術(shù)治療的患者70名，根據(jù)術(shù)中及術(shù)后的指標(biāo)來探討閉合脛骨髓內(nèi)針與微創(chuàng)經(jīng)皮解剖鎖定鋼板治療脛骨中下段骨折的優(yōu)劣，為臨床醫(yī)師治療脛骨中下段骨折提供理論依據(jù)。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：研究對象選取2010年1月-2015年12月于我院因脛骨中下段骨折手術(shù)治療的患者70名，按選擇固定材料的不同分為髓內(nèi)針組38例和鋼板組32例。髓內(nèi)針組中包含了38例患者，男性20例，女性18例；年齡26-68(40.13±2.56)歲；受傷原因：車禍傷20例，墜落傷1例，扭傷17例；均為單側(cè)骨折；左側(cè)20例，右側(cè)18例；鋼板組中包含了32例患者，男性19例，女性13例；年齡24-67(36.67±3.69)歲；受傷原因：車禍傷18例，墜落傷1例，扭傷13例；均為單側(cè)骨折；左側(cè)14例，右側(cè)18例。2組患者一般資料進(jìn)行比較，無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18 歲≤70歲；(2)明確外傷史；(3)閉合性骨折；(4)影像學(xué)確診為脛骨中下段骨折；(5)無神經(jīng)血管損傷；(6)患者及家屬知情同意參與隨訪及調(diào)研。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)踝關(guān)節(jié)新鮮或者陳舊損傷；(2)脛腓骨陳舊性、病理性骨折；(3)伴有血管、神經(jīng)損傷；(4)骨性關(guān)節(jié)炎；(5)合并股骨、踝關(guān)節(jié)、足部骨折；(6)存在精神疾病或者嚴(yán)重內(nèi)科疾病的患者，難以依從。

2 手術(shù)方法：2組患者均采用全麻或者聯(lián)合阻滯麻醉下手術(shù)治療。髓內(nèi)針組患者仰臥位，膝下屈曲固定，常規(guī)消毒鋪臺后貼膜，在髕骨上緣2cm處取正中切口，鈍性分離進(jìn)入，將導(dǎo)針套筒沿髕骨后間隙插入，透視尋找正確的進(jìn)針點，插入導(dǎo)針，軸向牽引復(fù)位骨折使導(dǎo)針通過骨折端，透視確認(rèn)骨折位置及進(jìn)針深度滿意后擴(kuò)髓，置入髓內(nèi)針，輔助瞄準(zhǔn)器支架引導(dǎo)下置入遠(yuǎn)端、近端螺釘以及尾帽；鋼板組患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪臺后貼膜，透視確認(rèn)骨折端及位置，在骨折端做微創(chuàng)切口，約3cm，清理骨折端軟組織，沖洗，復(fù)位，完成臨時固定，透視確認(rèn)骨折位置良好后，在內(nèi)踝及骨折近端分別做小切口，建立皮下通道，選擇長度合適的解剖鎖定鋼板，沿著脛骨骨面皮下通道插入，貼服后給予螺釘固定，透視確認(rèn)骨折及鋼板位置滿意。

3 評價方法：觀察指標(biāo)包括術(shù)中:術(shù)中輻射量、術(shù)中失血量、手術(shù)時間；術(shù)后:術(shù)后骨折愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)、術(shù)后12個月的踝關(guān)節(jié)kofoed評分。其中，采用kofoed評分，疼痛50分，功能30分，活動度20分，結(jié)果評價:85-100分為優(yōu);75-85分良;70-74分為及格;低于70分為差。

5 結(jié)果：2組患者術(shù)中輻射量(15.4±3.3)次和(14.4±2.8)次、術(shù)中失血量(148.5±18.8)ml和(143.7±17.1)ml、術(shù)中手術(shù)時間(74.7±15.4)分鐘和(72.6±20.1)分鐘，比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；閉合脛骨髓內(nèi)針與微創(chuàng)經(jīng)皮解剖鎖定鋼板組患者術(shù)后指標(biāo)比較情況：2組患者術(shù)后骨折愈合時間(86.6±3.9)天和(125.6±5.7)天、術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)1例和8例、術(shù)后12個月的踝關(guān)節(jié)kofoed評分(90.8±5.2)分和(80.4±6.3)分，比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

5.1 2組患者術(shù)中指標(biāo)比較：2組患者術(shù)中輻射量、術(shù)中失血量、手術(shù)時間比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者術(shù)中指標(biāo)比較

5.2 2組患者術(shù)后指標(biāo)比較：2組患者術(shù)后骨折愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)、術(shù)后12個月的踝關(guān)節(jié)kofoed評分比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后指標(biāo)比較情況

討 論

脛骨骨折是常見的長管狀骨骨折，其概率最高，而脛骨中下段骨折尤為常見。然而，由于脛骨前方肌肉等軟組織覆蓋量較少，以及脛骨中下段較少的滋養(yǎng)血管提供血運(yùn)，此處一旦發(fā)生骨折，多數(shù)患者需要手術(shù)治療，伴隨著小腿軟組織損傷嚴(yán)重，滋養(yǎng)血管斷裂損傷，以及手術(shù)損傷，容易并發(fā)骨折延遲愈合及不愈合后遺癥。臨床中傳統(tǒng)選擇的手術(shù)方案為骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，為了降低術(shù)后骨折延遲愈合及不愈合的風(fēng)險，臨床醫(yī)生也會選擇術(shù)后患肢配合長期石膏或者支具外固定，促進(jìn)骨愈合，但這容易并發(fā)關(guān)節(jié)僵硬、強(qiáng)直、粘連等并發(fā)癥，從而影響踝關(guān)節(jié)的術(shù)后功能。這些原因促使醫(yī)生尋找更加合理的手術(shù)方式，減少骨折周圍軟組織及血運(yùn)的破壞，促進(jìn)患者術(shù)后骨折愈合及踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。微創(chuàng)經(jīng)皮解剖鎖定鋼板治療就是一種微創(chuàng)手術(shù)方式，它在骨折端有限切開，破壞性小，也能使得骨折獲得滿意的復(fù)位位置，在骨折遠(yuǎn)近端微創(chuàng)切口，減少骨折周圍軟組織的破壞[1]。閉合脛骨髓內(nèi)針是另一種微創(chuàng)治療脛骨中下段骨折的方式，這種術(shù)式可以閉合處理骨折端，進(jìn)一步減少對骨折周圍軟組織及血運(yùn)的破壞。

我們的回顧性分析結(jié)果顯示，髓內(nèi)針組治療脛骨中下段骨折比較鋼板組，在術(shù)中輻射量、術(shù)中失血量、手術(shù)時間比較無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮2組均為微創(chuàng)治療脛骨中下段骨折，所以術(shù)中創(chuàng)傷小，失血量少；隨著醫(yī)生手術(shù)技術(shù)的成熟，在術(shù)中使用影像及手術(shù)時間愈加接近，二者無明顯區(qū)別。我們的回顧性分析結(jié)果顯示，髓內(nèi)針組治療脛骨中下段骨折比較鋼板組，在術(shù)后骨折愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)、術(shù)后12個月的踝關(guān)節(jié)kofoed評分比較有統(tǒng)計學(xué)意義，考慮2組的手術(shù)治療理念影響了骨折預(yù)后。學(xué)者研究顯示，髓內(nèi)針對骨折周圍軟組織及血運(yùn)破壞小，同時在擴(kuò)髓時產(chǎn)生的自體植骨效應(yīng)都會增加骨折愈合率[2]；尤其是脛骨中段骨折，髓內(nèi)針能夠良好的抗旋，均勻的分散應(yīng)力，增加有效工作長度，起到穩(wěn)定維持骨折復(fù)位。研究顯示理想的脛骨髓內(nèi)針與脛骨管直徑之比(0.8-0.99)可使脛骨骨折愈合良好，進(jìn)而減少了骨折端的軟組織損傷及血運(yùn)的破壞影響骨折愈合[3]。髓內(nèi)針屬于彈性固定材料，相比鋼板固定，患者術(shù)后可以早期配合適當(dāng)負(fù)重鍛煉，形成對患者骨折端不斷的刺激，促使骨痂生長及骨折愈合，同時促進(jìn)了踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，避免了關(guān)節(jié)僵硬及粘連。髓內(nèi)針組還能避免和減少手術(shù)對骨折端骨膜的損傷，降低對骨折端血運(yùn)的破壞，從而促進(jìn)骨折愈合[4]。鋼板組處理骨折端的創(chuàng)口較傳統(tǒng)手術(shù)明顯減小，但對骨膜依然有損傷、骨折端的血運(yùn)破壞、置入的鋼板增加筋膜壓力，從而延遲骨折愈合或者骨折不愈合。有學(xué)者[5]通過對髓內(nèi)針和鎖定鋼板2種固定方法治療脛骨中下段骨折的生物力學(xué)進(jìn)行有限元分析，結(jié)果顯示，在生物力學(xué)及臨床療效方面，髓內(nèi)針治療脛骨中下段骨折均優(yōu)于鎖定鋼板組，它能夠減輕手術(shù)創(chuàng)傷以及減少固定后的骨塊位移，促進(jìn)骨折愈合。也有學(xué)者[6]通過尸體標(biāo)本實驗，驗證出髓內(nèi)針組具有較好的抗彎、抗扭、抗軸壓生物力學(xué)性能；在動物實驗中，髓內(nèi)針組的骨痂發(fā)生和愈合時間明顯短于鋼板組。脛骨中下段軟組織皮膚張力有限，當(dāng)骨折以及切開手術(shù)后，局部損傷出血必然加重軟組織腫脹、缺血，進(jìn)而影響傷口愈合，增加感染風(fēng)險，髓內(nèi)針治療能夠極大降低創(chuàng)周感染壞死風(fēng)險，優(yōu)于鋼板組。由于骨折損傷出血、踝關(guān)節(jié)的制動、踝關(guān)節(jié)處的切口損傷，均能夠影響踝關(guān)節(jié)kofoed評分，髓內(nèi)針組的評分明顯高于鋼板組，考慮與髓內(nèi)針組術(shù)后早期負(fù)重鍛煉、踝關(guān)節(jié)切口損傷小有關(guān)。但髓內(nèi)針組并不是百利而無一害。術(shù)中套筒需經(jīng)過膝關(guān)節(jié)腔，存在損傷關(guān)節(jié)軟骨、韌帶、擾亂膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定狀態(tài)等風(fēng)險，還會出現(xiàn)慢性膝關(guān)節(jié)前方疼痛，髕下脂肪墊損傷，隱神經(jīng)下支損傷等風(fēng)險。為了降低這些并發(fā)癥發(fā)生率，有學(xué)者研究[7]使用中國飛機(jī)形套筒系統(tǒng)代替?zhèn)鹘y(tǒng)套筒，它能夠顯著降低關(guān)節(jié)軟骨損傷概率。學(xué)者研究[8]顯示，交鎖髓內(nèi)針治療脛骨骨折療效良好，可顯著減少術(shù)中失血，縮短骨折愈合住院時間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高總有效率和固定率，療效明顯。脛骨骨折髓內(nèi)針治療已經(jīng)成為主要的手術(shù)治療方式[9]。但是也有學(xué)者報道[10]髓內(nèi)針擴(kuò)髓術(shù)后有大量的隱性失血，如果擔(dān)心患者急性貧血和輸血，對于多處受傷的脛骨骨折或者術(shù)前血紅蛋白低的患者，鋼板固定可能比髓內(nèi)針固定更合適。

總的來說，閉合脛骨髓內(nèi)針治療脛骨中下段骨折比較微創(chuàng)經(jīng)皮解剖鎖定鋼板組，具有骨折愈合時間短、術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)少、術(shù)后12個月的踝關(guān)節(jié)kofoed評分高的優(yōu)點，值得在臨床中推廣。