如何打擊醫(yī)療騙保行為

誘導住院、虛報費用、冒刷盜領……

目前，由于醫(yī)藥機構監(jiān)管面寬，監(jiān)管難度大，騙保手段出現(xiàn)各種“升級版”，部分定點醫(yī)療機構誘導、騙取參保人員住院，還存在掛床騙保行為，甚至出現(xiàn)虛構支出、偽造病歷的情況。打擊醫(yī)療騙保行為任重道遠。

誘導住院、虛報費用、冒刷盜領……目前，由于醫(yī)藥機構監(jiān)管面寬，監(jiān)管難度大，騙保手段出現(xiàn)各種“升級版”，部分定點醫(yī)療機構誘導、騙取參保人員住院，還存在掛床騙保行為，甚至出現(xiàn)虛構支出、偽造病歷的情況。

此外，醫(yī)藥機構騙保手段花樣翻新，有些定點零售藥店刷卡套取基金，銷售日化品、生活用品等非藥品，打擊醫(yī)療騙保行為任重道遠。

啟動醫(yī)療保障“宣傳月”活動

“人人享有醫(yī)保，戶戶幸福安康”“擁有醫(yī)療保險，化解疾病風險”“嚴厲打擊欺詐騙保行為，堅決維護醫(yī)?；鸢踩薄?019年4月，青海省醫(yī)療保障局、西寧市人民政府聯(lián)合舉辦以“了解醫(yī)保政策，打擊欺詐騙?！睘橹黝}的“醫(yī)療保障宣傳月”活動。

活動期間，青海各級醫(yī)療保障部門深入鄉(xiāng)村、社區(qū)、企業(yè)、廠礦、學校，集中開展醫(yī)保政策宣傳、打擊欺詐騙保、醫(yī)療義診、住院集中報付、解答群眾疑惑等活動，將國家對職工群眾的關心愛護落到實處。

“大家發(fā)現(xiàn)有欺詐騙取醫(yī)?；鸬男袨榭梢源螂娫捙e報，若情屬況實可以領取舉報獎勵?！痹诖驌趄_保方面，青海以講解重特大疾病醫(yī)療費用報銷案例、違法違規(guī)行為典型案例、舉報獎勵典型案例為抓手，讓職工群眾了解打擊欺詐騙保各項舉措和違法違規(guī)舉報獎勵政策，向全社會公布打擊欺詐騙保舉報電話，鼓勵廣大職工群眾積極參與到打擊欺詐騙保行動中。

據(jù)悉，青海組織醫(yī)保執(zhí)法力量，圍繞群眾舉報線索核查、規(guī)范執(zhí)法等方面，各市州醫(yī)保部門開展交叉檢查。通過執(zhí)法通報、典型曝光等方式，及時向廣大群眾公布違法醫(yī)療機構名單，切實提高執(zhí)法效果，形成持續(xù)嚴打欺詐騙保行為的高壓態(tài)勢。

聘請892名醫(yī)保社會監(jiān)督員

青海積極引入社會力量參與醫(yī)保監(jiān)督，在全省范圍內(nèi)聘任892名醫(yī)療保障社會監(jiān)督員，充分發(fā)揮社會各界監(jiān)督力量，查處醫(yī)療保障領域違法違紀案件，嚴防醫(yī)保基金“跑冒滴漏”。

“對違法違規(guī)騙取、套取醫(yī)保基金的行為進行監(jiān)督是每個公民的義務。很榮幸自己能成為一名社會監(jiān)督員，我將協(xié)助醫(yī)保部門做好基金監(jiān)管工作，讓醫(yī)療保障基金安全、高效運行，盡自己的力量去守護百姓的‘救命錢?！鼻嗪Ｊ♂t(yī)療保障社會監(jiān)督員余蓉蓉說。

這支社會監(jiān)督員隊伍由全省各行各業(yè)具有一定社會影響力和較強公信力的社會人士組成，各級醫(yī)療保障部門陸續(xù)為892名社會監(jiān)督員發(fā)放聘書。同時，舉辦培訓班開展業(yè)務技能培訓，有針對性地講解相關醫(yī)療保險政策及定點醫(yī)藥機構監(jiān)管內(nèi)容。

據(jù)介紹，892名監(jiān)督員對醫(yī)療服務行為、參保行為和經(jīng)辦服務行為進行日常監(jiān)管，向醫(yī)療保障部門及時提供違法違規(guī)線索，協(xié)助查處醫(yī)療保障領域違法違規(guī)案件。同時，還協(xié)助醫(yī)療保障部門做好醫(yī)療保障政策宣傳、醫(yī)療保障服務流程及相關手續(xù)辦理的解釋等工作。

處罰1772家定點醫(yī)藥機構

一年來，青海通過開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動，多部門持續(xù)加大違規(guī)違法案件查處力度，要求各級醫(yī)療機構和醫(yī)藥企業(yè)，嚴格遵守醫(yī)保服務協(xié)議，結合病情實際開藥用藥，做到合理診療、合理治療、合理用藥。

從青海省醫(yī)療保障局獲悉，截至2019年底，全省1772家定點醫(yī)藥機構因違規(guī)使用醫(yī)?；?，受到解除醫(yī)保服務協(xié)議、暫停醫(yī)保服務、拒付醫(yī)保違規(guī)費等嚴厲處罰，并追回醫(yī)保基金810.07萬元。

在專項行動中，針對定點醫(yī)療機構，重點查處誘導參保人員住院、盜刷和冒用參保人員社會保障卡、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)、協(xié)助參保人員套取醫(yī)?；?、虛記或多記醫(yī)療服務費用等行為;針對定點零售藥店，重點查處串換藥品、刷卡套取基金等行為;針對參保人員，重點查處通過票據(jù)造假騙取基金等行為。

截至目前，全省共檢查定點醫(yī)藥機構3039家，處理定點醫(yī)藥機構1772家，暫停醫(yī)保刷卡結算服務302家，解除服務協(xié)議14家，實施行政處罰5家，約談整改、通報批評1337家，追回醫(yī)?；?10.07萬元，曝光違規(guī)定點醫(yī)藥機構104家，對欺詐騙保行為形成有效震懾。

“這些被處理的定點醫(yī)藥機構不同程度地存在留存參保人員醫(yī)?？?，擺放生活用品、化妝品、食品，未據(jù)實上傳購藥信息或串換藥品（診療項目）名稱上傳，銷售的藥品、醫(yī)療器械未做到一物一標等多項違反醫(yī)保服務協(xié)議規(guī)定行為。”青海省醫(yī)療保障局基金監(jiān)管處相關負責人介紹說。

此外，青海還建立打擊欺詐騙保部門聯(lián)席會議制度和舉報獎勵機制，開展“放心藥店”評選活動，引導醫(yī)藥機構加強自身管理，依法經(jīng)營、誠信經(jīng)營，有效防范醫(yī)?；稹芭苊暗温?，守護好人民群眾看病吃藥的“救命錢”。

“今后，通過建立青海省打擊欺詐騙保部門聯(lián)席會議制度，充分發(fā)揮社會力量強化監(jiān)管，建立責任追究制度和‘黑名單制度，打好保衛(wèi)醫(yī)?；鸪志脩?zhàn)，構建‘不敢騙‘不能騙‘不愿騙的良好格局。”青海省醫(yī)療保障局資金監(jiān)管處負責人表示。

（《工人日報》）