“健康扶貧”的政策困境與優(yōu)化

摘 要： 近年來(lái)江西省扎實(shí)推進(jìn)健康扶貧工程，因病致貧家庭逐漸減少，因病貧困家庭脫貧對(duì)全省脫貧的貢獻(xiàn)率逐年上升。但目前預(yù)防層方面存在疾病預(yù)防和健康宣傳薄弱、診療層方面過(guò)度醫(yī)療和異地轉(zhuǎn)診嚴(yán)重、補(bǔ)償層方面過(guò)度保障和基金騙保并行等現(xiàn)象。今后應(yīng)把工作的重點(diǎn)放在轉(zhuǎn)變健康扶貧導(dǎo)向落實(shí)預(yù)防為主的方針、統(tǒng)籌政策銜接實(shí)現(xiàn)適度保障、加強(qiáng)監(jiān)督約束治理過(guò)度醫(yī)療、重視人才培養(yǎng)優(yōu)化資源配置等方面。

關(guān)鍵詞： 健康扶貧 農(nóng)村醫(yī)保 扶貧政策 江西省

一、引言

2020年是脫貧攻堅(jiān)決戰(zhàn)決勝之年，習(xí)近平總書記在十九屆四中全會(huì)報(bào)告中指出：我們要堅(jiān)決打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)，鞏固脫貧攻堅(jiān)成果，建立解決相對(duì)貧困的長(zhǎng)效機(jī)制。從貧困人口的構(gòu)成來(lái)看，因病致貧、返貧的仍是各類致貧因素中的首要因素。截止2017年末，江西省因病致貧人口12.5萬(wàn)，占比42.02%，遠(yuǎn)高于全國(guó)35.4%的平均水平。健康扶貧作為精準(zhǔn)脫貧的組成部分，既是江西省扶貧工作的難點(diǎn)，也是全面小康時(shí)代治理相對(duì)貧困的重要路徑。

二、江西省健康扶貧政策分析

（一）健康扶貧主要措施

一是針對(duì)貧困人口，提高保障水平。2016年至今，江西省先后印發(fā)《江西省健康扶貧工程實(shí)施方案》《健康扶貧三年攻堅(jiān)行動(dòng)實(shí)施方案》和《關(guān)于推進(jìn)健康扶貧再提升工程的實(shí)施意見(jiàn)》，通過(guò)不斷整合完善醫(yī)療保障政策和財(cái)政兜底保障政策，充分發(fā)揮救治政策疊加效應(yīng)，確保貧困患者住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比達(dá)到90%。2017年江西省積極開(kāi)展大病免費(fèi)救治和大病專項(xiàng)救治工作，保障貧困戶健康需求。截至2019年11月底，全省已累計(jì)救治大病患者136萬(wàn)例次，其中免費(fèi)救治125萬(wàn)例次，專項(xiàng)救治11萬(wàn)例次。此外，江西省還完善門診慢性病用藥保障機(jī)制，協(xié)調(diào)推進(jìn)落實(shí)基本醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌政策，進(jìn)一步提高貧困患者保障水平。

二是針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)深化各項(xiàng)改革。江西全省積極推進(jìn)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”和縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“先診療，后付費(fèi)”便民工程，緩解貧困群眾看病難問(wèn)題。同時(shí)，各級(jí)政府以鞏固完善公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制為重點(diǎn)，積極深化現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系以及醫(yī)療價(jià)格、藥品流通、人事薪酬、醫(yī)保支付等重點(diǎn)改革領(lǐng)域改革，公立醫(yī)院綜合改革效果評(píng)價(jià)連續(xù)四年位居全國(guó)第一方陣，九江、贛州、上饒入選全國(guó)城市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點(diǎn)。

（二）健康扶貧問(wèn)題分析

一是預(yù)防層方面，疾病預(yù)防和健康宣傳薄弱。應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的最有效手段是事前防控，通過(guò)減少健康風(fēng)險(xiǎn)源，提高貧困人口預(yù)防疾病的能力，使貧困人口少生病。江西省近年來(lái)忽視了健康貧困的前端因素，缺乏健康管理。建檔立卡貧困戶的家庭醫(yī)生簽約率較高，而履約率較低，家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容少，在疾病預(yù)防和醫(yī)療咨詢等方面發(fā)揮的作用不大。此外，各級(jí)扶貧部門只關(guān)注因病致貧戶的健康保障和貧困治理，強(qiáng)調(diào)事后補(bǔ)救的消極救助手段，而不重視貧困人口整體的疾病風(fēng)險(xiǎn)管控，基層健康宣傳流于形式，作用薄弱，老年人健康素養(yǎng)和健康參與水平過(guò)低。

二是診療層方面，過(guò)度醫(yī)療和異地轉(zhuǎn)診嚴(yán)重。目前實(shí)施的多重保障制度刺激貧困戶“競(jìng)相看病”，將醫(yī)院當(dāng)成養(yǎng)老院;另一方面缺乏對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院指征管理和出入院標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范，促使部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)為提高績(jī)效，小病大治現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。如表1，2016—2018年江西省各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)入院人數(shù)、住院病人手術(shù)人次和年住院率均逐年攀升。此外，由于基層醫(yī)療衛(wèi)生資源相對(duì)貧乏，迫使部分患者傾向選擇縣、市及省外醫(yī)院，導(dǎo)致縣外就診率偏高。

三是補(bǔ)償層方面，過(guò)度保障和基金騙保并行。江西省的健康扶貧實(shí)施多重保障政策，通過(guò)構(gòu)建4道保障線將住院報(bào)銷比提高至90%以上，萍鄉(xiāng)、鷹潭、宜春等多地還推行重大疾病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)疊加保障，永修縣甚至存在6道保障線，存在嚴(yán)重的抬高標(biāo)準(zhǔn)傾向。2018年1-10月，江西省少數(shù)縣貧困患者住院醫(yī)療費(fèi)人均報(bào)銷比例高達(dá)98%以上，接近100%，貧困人口住院看病‘零自付、不花錢現(xiàn)象普遍。此外，貧困戶和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)利用政策優(yōu)勢(shì)串通勾結(jié)、聯(lián)合騙保的案例頻出，醫(yī)保基金安支出壓力較大，影響安全穩(wěn)定運(yùn)行。

四是發(fā)展層方面，人才培養(yǎng)和基礎(chǔ)設(shè)施不足。醫(yī)療衛(wèi)生人才和設(shè)備是提高政策利用率，保障貧困人口健康的基石。然而，江西省當(dāng)前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力、財(cái)力和物力都較為匱乏，基層醫(yī)護(hù)人員整體素質(zhì)偏低，服務(wù)能力不足，如表2所示，農(nóng)村地區(qū)每千人口床位數(shù)和每千農(nóng)村人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)均遠(yuǎn)低于全國(guó)平均水平，造成貧困地區(qū)優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源可及性較差。部分地市為實(shí)現(xiàn)貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)率100%的口號(hào)，盲目擴(kuò)張家庭醫(yī)生簽約政策人口，鄉(xiāng)村醫(yī)生工作量過(guò)大，看病質(zhì)量難以保證。

三、政策建議

（一）轉(zhuǎn)變健康扶貧導(dǎo)向，落實(shí)預(yù)防為主的方針

習(xí)近平總書記說(shuō)：“預(yù)防是最經(jīng)濟(jì)有效的健康政策”。江西省要轉(zhuǎn)變健康扶貧導(dǎo)向，落實(shí)預(yù)防為主的衛(wèi)生與健康工作方針。一要加強(qiáng)貧困地區(qū)居住環(huán)境衛(wèi)生治理，結(jié)合鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，加大農(nóng)村環(huán)境整治和公共衛(wèi)生資金投入;二要加強(qiáng)貧困人口健康衛(wèi)生宣傳教育，提高貧困戶健康素養(yǎng)，培養(yǎng)飲食鍛煉良好習(xí)慣，積極促進(jìn)貧困戶健康行為改變，從源頭治理，將預(yù)防關(guān)口前移。

（二）統(tǒng)籌政策銜接，實(shí)現(xiàn)適度保障

各級(jí)各部門健康扶貧政策應(yīng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，合理發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用。一要正確把握“基本醫(yī)療有保障”目標(biāo)，對(duì)報(bào)銷比例層層加碼、突破基本醫(yī)保目錄范圍、脫離實(shí)際不可持續(xù)的，堅(jiān)決調(diào)整改，確保健康扶貧穩(wěn)定可持續(xù);二要將各類兜底政策整合到三重制度框架內(nèi)，優(yōu)化制度供給，通過(guò)健全各部門橫向聯(lián)絡(luò)工作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)信息共享、資金并轉(zhuǎn)和管理銜接。

（三）加強(qiáng)監(jiān)督約束，治理過(guò)度醫(yī)療

健康扶貧要謹(jǐn)防“懸崖效應(yīng)”，防范道德風(fēng)險(xiǎn)，凈化醫(yī)療環(huán)境。一要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期督查，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)厲打擊過(guò)度診療和欺詐騙保行為。二要規(guī)范貧困人口就醫(yī)補(bǔ)償待遇管理，完善貧困人口就醫(yī)分級(jí)診療制度，強(qiáng)化出入院指征管理等工作，同時(shí)進(jìn)一步完善醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理和支付方式改革工作，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)規(guī)范醫(yī)療行為、控制醫(yī)療成本。

（四）重視人才培養(yǎng)，優(yōu)化資源配置

加強(qiáng)創(chuàng)新政策機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)療資源向基層特別是鄉(xiāng)村下沉。一要建立符合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生勞動(dòng)價(jià)值的薪酬體系，打破獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資比例限制，同時(shí)改革人才評(píng)價(jià)機(jī)制，明確晉升路徑和職業(yè)前景，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生的社會(huì)價(jià)值。二要加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和設(shè)備配置、醫(yī)療技術(shù)等工作的投入和管理，逐步建立起以鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體，村衛(wèi)生室為依托的鎮(zhèn)街、村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保健服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

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〔本文系江西財(cái)經(jīng)大學(xué)第十四屆學(xué)生科研課題“健康扶貧的政策效果、困境與突破——基于江西省的調(diào)研”（項(xiàng)目編號(hào)：xskt19293）階段性成果〕

（費(fèi)文清，江西財(cái)經(jīng)大學(xué)財(cái)稅與公共管理學(xué)院）