不同臨床分型的新型冠狀病毒肺炎患者影像學(xué)表現(xiàn)

董 力 馬 茜 呂曉艷 殷小平* 楊 雯 王曉東 邊偉林

(1.保定市人民醫(yī)院放射科，河北保定 071000; 2.河北大學(xué)附屬醫(yī)院CT/MRI室,河北保定 071000; 3. 解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心放射科,北京 100039; 4. 保定市人民醫(yī)院內(nèi)科，河北保定 071000; 5. 保定市人民醫(yī)院外科，河北保定 071000)

2019年12月，武漢爆發(fā)新型冠狀病毒引發(fā)的肺炎疫情，具有隱匿性，傳染性強(qiáng)特征，潛伏期在3～7 d，通常不超過14 d[1]。2020年1月12日，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)將該病毒命名為2019新型冠狀病毒(2019-nCoV)[2]；2020年2月7日，國家衛(wèi)生健康委員會(以下簡稱衛(wèi)健委)將由新型冠狀病毒感染的肺炎命名為新型冠狀病毒肺炎(novel coronavirus pneumonia, NCP)[3]；2020年2月11日， WHO將由新型冠狀病毒引發(fā)的疾病正式命名為2019冠狀病毒病(corona virus disease 2019)，簡稱COVID-19[4]，2020年2月22日，衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于修訂新型冠狀病毒肺炎英文命名事宜的通知》，決定將“新型冠狀病毒肺炎”英文名稱修訂為“COVID-19”,與WHO命名保持一直，中文名稱保持不變[5]。新型冠狀病毒肺炎是由新型冠狀病毒引起的以肺部炎性反應(yīng)性病變?yōu)橹鞯募膊?，還可引起腸道、肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)的損害和相應(yīng)癥狀。病毒通過飛沫傳播、接觸傳播。臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、低熱為主，也可表現(xiàn)為乏力、干咳、呼吸困難等，重癥者可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)分為輕型、普通型、重型和危重型[6]。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞正常或降低，淋巴細(xì)胞減少。確診要依據(jù)病毒核酸檢測和基因測序，但核酸檢測特異性強(qiáng)，敏感性差，導(dǎo)致部分疑似患者得不到及時(shí)、有效確診。胸部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)在患者診斷及病情隨訪中起著重要作用。筆者回顧性分析71例COVID-19確診患者的CT影像學(xué)資料，旨在探討不同臨床分型的COVID-19患者CT影像學(xué)特征，為臨床早期診斷及臨床嚴(yán)重程度評估提供重要參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2020年1月15日至2020年1月31日河北省保定市人民醫(yī)院及北京304醫(yī)院確診的71例COVID-19患者作為研究對象。本組病例中所有患者均行胸部CT掃描。

1.2 資料收集

包括性別、年齡、臨床癥狀、流行病學(xué)史、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白)及胸部CT的影像學(xué)資料。

1.3 影像學(xué)檢查方法

患者入院后行胸部CT檢查，采用美國GE公司LightSpeed VCT CT64掃描，掃描參數(shù)為管電壓120 kV，采用自動(dòng)毫安技術(shù)(20～350 mA)，噪聲指數(shù)18，螺距0.984∶1，矩陣512×512，層厚5 mm，肺窗設(shè)置窗寬/窗位：1 500/-500，縱隔窗350/40 HU。軸位重建肺窗，層厚0.625 mm。荷蘭Philips公司 ingenuty64排,掃描參數(shù)為管電壓120 kV，采用自動(dòng)毫安技術(shù)(50～300 mA)，螺距1，矩陣512×512，層厚5 mm，肺窗設(shè)置窗寬/窗位：1 500/-550，縱隔窗350/35 HU。軸位重建肺窗，層厚1.0 mm。CT患者采用仰臥位，頭先進(jìn)，吸氣末屏氣方式進(jìn)行掃描。掃描范圍為胸廓入口至后肋膈角水平。

1.4 圖像分析

71例患者的CT薄層圖像由兩位3年主治醫(yī)師影像科醫(yī)生獨(dú)立分析，對病灶的位置按肺葉分布分別為小于等于3個(gè)肺葉病變以及大于3個(gè)肺葉病變；按病變密度分為磨玻璃密度、實(shí)變、磨玻璃與實(shí)變混合、小葉間隔增厚及小葉內(nèi)間隔增厚、支氣管充氣征等。根據(jù)病變分布的優(yōu)勢范圍分為肺野外圍、中心區(qū)以及外圍及中心區(qū)。同時(shí)記錄病變是否同時(shí)累及雙肺上葉或雙肺下葉的病例數(shù)。對于復(fù)查患者的CT圖像，均與患者前片進(jìn)行對比。最終結(jié)論綜合兩名醫(yī)師意見，綜合得出結(jié)論。同時(shí)，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)[6]，分型為輕型、普通型、重型和危重型。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。定性資料計(jì)算構(gòu)成比，組間構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué)史

71例患者中，有明確流行病學(xué)史者占84.5%，其中31例患者長期居住于武漢及武漢周邊地區(qū)，29例患者為密切接觸者。在輕型、普通型、危重型之間，流行病學(xué)史構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 臨床表現(xiàn)

71例COVID-19患者中，輕型及普通型人數(shù)共占80.3%；男性43例，女性28例，年齡3.0～85.0歲，平均年齡(44.25±17.14)歲。各型間性別構(gòu)成差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；多數(shù)以發(fā)熱為首發(fā)表現(xiàn)(占76.1%)，各型之間首發(fā)癥狀構(gòu)成差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。危重型伴乏力、胸悶及呼吸困難較輕型及普通型明顯(P<0.05)，咳嗽、咳痰等臨床表現(xiàn)三型間差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；驕p低68例(95.8%)，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減低24例(33.8%)，各型之間差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。C反應(yīng)蛋白升高共41例，普通型、重型及危重型明顯多于輕型(P<0.05)，詳見表1。

表1 各臨床類型患者特征比較

*Fisher exact probability method.

2.3 胸部高分辨率CT(high resolution CT，HRCT)影像表現(xiàn)

由于輕型影像學(xué)表現(xiàn)為陰性，故僅分析普通型、重型和危重型患者胸部CT表現(xiàn)。

重型及危重型(重危型)COVID-19患者累及3個(gè)以上肺葉的比例明顯高于普通型患者(P<0.05)，且病變多分布于兩肺外周及中心(P<0.05)；所有患者均以磨玻璃表現(xiàn)為主，重危型與普通型之間比較差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；重危型COVID-19患者發(fā)生實(shí)變及小葉間隔增厚的多于普通型(P<0.05)，同時(shí)發(fā)生于兩肺上葉及兩肺下葉的比例明顯高于普通型(P<0.05)。磨玻璃與實(shí)變混合病變、支氣管充氣征及小葉內(nèi)間隔增厚的比例，重危型與普通型之間比較差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組有6例出現(xiàn)胸腔積液，1例淋巴結(jié)腫大，兩組間比較差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所有患者胸部CT未見空洞形成。詳見表2，圖1～3。

對22例患者進(jìn)行隨訪，每3～5 d復(fù)查一次胸部CT，肺內(nèi)病變的短期影像學(xué)表現(xiàn)變化大，影像范圍達(dá)高峰時(shí)間多在小于5 d(占36.4%)及10 d后(40%)；多數(shù)患者在發(fā)病10 d后好轉(zhuǎn)(45.5%),詳見表3。

表2 新型冠狀病毒肺炎影像學(xué)特征在不同分型間分析

*Fisher exact probability method.

圖1 輕型，患者男，9歲，因發(fā)熱3 d入院，長期居住武漢

圖2 普通型，患者男性，51歲，因“乏力1周，食欲差、咳嗽2 d”入院，其女兒長期居住于武漢，近日歸家

圖3 重型，患者男性，43歲，因發(fā)熱5 d入院，無明確疫區(qū)接觸史

表3 COVID-19患者胸部CT影像表現(xiàn)變化情況

CT： computed tomography.

3 討論

根據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布的最新診療方案[6]，新型冠狀病毒肺炎診斷主要依據(jù)流行病學(xué)史、臨床癥狀、CT表現(xiàn)及新型冠狀病毒核酸檢測。核酸檢測假陰性率高，臨床需要2次檢測，間隔2 d，部分患者常因未及時(shí)診斷延誤治療，并造成疫情傳染。胸部CT在COVID-19肺部表現(xiàn)有一定特征性，可達(dá)到早期診斷。

3.1 COVID-19患者臨床表現(xiàn)

本組患者中以輕型及普通型最多，約占80.3%，與文獻(xiàn)[7]報(bào)道基本一致，男∶女為1.5∶1，男性略高于女性。 臨床癥狀以發(fā)熱就診(76.1%)占絕大多數(shù)，其次為咳嗽(43.6%)、咳痰(19.7%)、咽痛(8.4%)等其他表現(xiàn)。本組病例有明確流行病學(xué)史者占84.5%，本病具有明顯傳染性，文獻(xiàn)[8]報(bào)道其R0值3.77，基本明確了新冠肺炎的傳染性強(qiáng)于重癥急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome,SARS)。其原因可能為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2蛋白與新型冠狀病毒的親和力是SARS病毒的10到20倍[9]，而不是比SARS病毒弱。 本組病例中白細(xì)胞正?；蚪档驼?5.8%，淋巴細(xì)胞降低占33.7%，C反應(yīng)蛋白升高占57.8%。較文獻(xiàn)[10]報(bào)道所占比率低?？紤]患者樣本量及本組輕癥較多導(dǎo)致。

3.2 COVID-19患者影像學(xué)表現(xiàn)

除輕型患者新型冠狀病毒肺炎以外，普通型患者病變磨玻璃影約占73.3%，磨玻璃及實(shí)變混合約占55.6%；重危型患者病變磨玻璃影約占71.4%，磨玻璃與實(shí)變混合約占78.6%；病變部位以胸膜下為主，與文獻(xiàn)[11-14]報(bào)道一致，其病理學(xué)改變考慮由于感染導(dǎo)致肺泡腫脹、肺泡腔少量滲出及肺泡間隔炎性反應(yīng)導(dǎo)致肺內(nèi)密度增高所致，且分布特點(diǎn)符合病毒性肺炎病理學(xué)特點(diǎn)，病變易累及終末細(xì)支氣管和呼吸細(xì)支氣管周圍肺實(shí)質(zhì)，表現(xiàn)為細(xì)支氣管壁增厚、小磨玻璃密度結(jié)節(jié)。

磨玻璃病變內(nèi)可見充氣支氣管征，部分小葉間隔增厚呈鋪路石征?？赡苁且?yàn)殚g質(zhì)增厚、細(xì)胞或滲出液聚集所致[15]。COVID-19的病理特征與SARS和中東呼吸綜合征冠狀病毒感染中的病理特征非常相似。有明顯的肺泡上皮脫落和肺透明膜形成[16]。因此影像學(xué)有很多相同表現(xiàn)。本組重型及危重型病例累及肺內(nèi)范圍(包括累及3個(gè)葉以上，同時(shí)累及外圍及中心)及實(shí)變發(fā)生率高于普通型，危重型病灶常彌漫分布于整個(gè)肺葉由于其炎性滲出性病灶增多，病灶磨玻璃成份相對減少，以至于病灶邊界反而相對清晰，這也反映了肺炎的病程發(fā)展和病情的加重[17]。本組中4例普通型及2例重型肺炎伴有胸腔積液，考慮炎性反應(yīng)情況波及到胸膜、引起胸膜炎或反應(yīng)性炎性反應(yīng)時(shí)，有炎性滲出就會導(dǎo)致胸腔積液的發(fā)生。本組1例出現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，考慮可能由于肺部的淋巴引流通過縱隔，當(dāng)炎性反應(yīng)蔓延到淋巴時(shí)導(dǎo)致淋巴結(jié)的異常增大。所有普通及危重型患者肺部影像均未見空洞。

3.3 COVID-19患者的影像變化規(guī)律

其中22例非輕型COVID-19患者大部分在5 d內(nèi)進(jìn)展或10 d后進(jìn)展達(dá)高峰。多數(shù)患者在發(fā)病10 d后CT出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，與文獻(xiàn)[18]報(bào)道一致。而SARS影像吸收時(shí)間多在住院后10～14 d吸收，本研究較SARS吸收時(shí)間略早[19],可能與COVID-19較SARS毒力小，吸收較早有關(guān)。

本文研究局限性：樣本例數(shù)較少，存在一定研究偏倚；僅僅初步分析了不同臨床分型的影像學(xué)表現(xiàn)，尚未總結(jié)治療后隨訪及影像轉(zhuǎn)歸的表現(xiàn)。本組均為湖北省外病例，病情嚴(yán)重程度及影像學(xué)表現(xiàn)與湖北省內(nèi)病例是否存在不同，尚未涉及。

綜上所述，COVID-19患者胸部CT具有特征性表現(xiàn)，表現(xiàn)為胸膜下磨玻璃影，兩肺下葉多見。同時(shí)重、危重型患者在發(fā)病部位及累及范圍要多于普通型，常累及3個(gè)以上肺葉，且實(shí)變多于普通型。因此胸部CT對COVID-19患者的臨床病程及肺內(nèi)累及范圍可進(jìn)行評估。