全身麻醉或聯(lián)合頸叢阻滯用于甲狀腺手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的觀察

侯瑞雪 尹 橙 王天龍

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院麻醉手術(shù)科,北京 100053)

絕大多數(shù)甲狀腺手術(shù)患者術(shù)后可感受到輕微至中度切口疼痛，尤其在術(shù)后第1天內(nèi)[1-2]。另外患者術(shù)后吞咽時(shí)喉嚨的灼燒感及惡心嘔吐均增加了患者的術(shù)后不適體驗(yàn)[3]。本研究擬通過對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院行甲狀腺手術(shù)的患者選擇單純?nèi)砺樽?以下簡(jiǎn)稱全麻)或全麻聯(lián)合頸叢阻滯的不同麻醉方案，比較患者拔管時(shí)間、蘇醒質(zhì)量、術(shù)后疼痛視覺模擬(visual analogue scale,VAS)評(píng)分及惡心嘔吐發(fā)生率的情況。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018年10月到2019年2月在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院靜吸復(fù)合全麻下?lián)衿谛屑谞钕偈中g(shù)(除外甲狀腺功能亢進(jìn)、巨大甲狀腺腫、胸骨后甲狀腺腫)的患者80例為研究對(duì)象。入選條件：年齡20～65歲，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI) 19～30 kg/cm2, 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)Ⅰ～Ⅱ 級(jí)，根據(jù)組間性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間等因素均衡的原則，分為芬太尼組(Ⅰa組)、舒芬太尼組(Ⅰb組)、芬太尼+頸叢阻滯組(Ⅱa組)、舒芬太尼+頸叢阻滯組(Ⅱb組)，每組20例。所有患者均無鎮(zhèn)痛藥及皮質(zhì)醇類藥應(yīng)用史，無藥物過敏史，無心腦血管疾病史和其他合并疾病。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，獲得所有患者同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前常規(guī)禁食8～12 h，無術(shù)前用藥。入室常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，開放靜脈通路。麻醉誘導(dǎo)咪達(dá)唑侖1 mg,Ⅰa組、Ⅱa組予芬太尼2～4 μg/kg，Ⅰb組、Ⅱb組予舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg, 羅庫溴銨0.6 mg/kg 順序誘導(dǎo)，至肌肉松弛后行氣管插管。插管成功后連接麻醉呼吸機(jī)，兩組氧流量均設(shè)定為1 L/min, 呼吸參數(shù)VT 8 mL/kg，呼吸頻率10～12次/min，呼吸比1∶1.5，術(shù)中維持PetCO235～45 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)。 Ⅱa、Ⅱb組患者在插管成功后予0.375%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))丁哌卡因30 mL行雙側(cè)頸淺叢+病變側(cè)頸深叢阻滯。切皮時(shí)Ⅰa組給予0.05 mg芬太尼，Ⅰb組給予5 μg舒芬太尼，術(shù)中均采用七氟醚吸入維持麻醉，根據(jù)心率和血壓的波動(dòng)來調(diào)節(jié)阿片類藥物的用量和七氟醚吸入濃度，按需靜脈注射羅庫溴銨維持肌松，手術(shù)結(jié)束前20 min時(shí)Ⅰa組給予0.05 mg芬太尼，Ⅰb組給予5 μg舒芬太尼。對(duì)于一次插管不成功的不列入統(tǒng)計(jì)范圍內(nèi)。手術(shù)結(jié)束縫皮時(shí)停止七氟醚吸入，采用8 L/min 的高流量氧氣來置換患者體內(nèi)的吸入麻醉藥，待患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)給予新斯的明與阿托品2∶1的比例來拮抗殘余肌松，直至患者潮氣量大于5 mL/kg，呼吸頻率12～16次/min，呼之睜眼時(shí)拔出氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者的身高、體質(zhì)量、手術(shù)類型及麻醉時(shí)間(麻醉誘導(dǎo)到麻醉拔管時(shí)間)和手術(shù)時(shí)間(手術(shù)開始劃皮到手術(shù)縫完最后一針)；術(shù)中阿片類藥物使用情況；術(shù)畢患者拔管時(shí)間(麻醉停藥到拔管時(shí)間)；圍拔管期躁動(dòng)發(fā)生例數(shù)；于拔管后2 h、6 h和24 h評(píng)定傷口疼痛程度(VAS量表評(píng)估)及惡心嘔吐發(fā)生率；術(shù)后24 h隨訪患者是否發(fā)生術(shù)中知曉及圍拔管期痛苦回憶。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 各組間臨床資料比較

4組患者間的性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 各組一般臨床資料

GroupNumber of caseGender(male/female)Age/a Weight/kgLength of surgery/minⅠa204/1636.23±12.9856.74±9.3768±3.21Ⅰb205/1537.52±11.7657.53±9.4263±5.18Ⅱa207/1337.49±11.6955.85±9.3965±6.41Ⅱb206/1435.69±11.7256.65±9.59 66±6.56F2.50*2.261.780.40P0.470.130.230.75

*χ2; Ⅰa: general anesthesia fentanyl; Ⅰb: general anesthesia sufentanil; Ⅱa: general anesthesia fentanyl+cervical plexus block; Ⅱb: general anesthesia sufentanil+cervical plexus block.

2.2 麻醉恢復(fù)指標(biāo)、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生情況及各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分

4組患者拔管時(shí)間分別為(11.3±2.3)、(10.8±1.9)、(10.6±2.7)、(11.6±2.1) min，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2、6 h VAS評(píng)分組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩兩比較顯示，Ⅰb、Ⅱb組患者術(shù)后2、6 h VAS疼痛評(píng)分明顯低于Ⅰa、Ⅱa組，術(shù)后24 h 4組間VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表2。蘇醒期躁動(dòng)例數(shù)及術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomit, PONV)的發(fā)生率組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表3。

表2 術(shù)后VAS評(píng)分

GroupNumber of casePOD-2 hPOD-6 h POD-24 hⅠa204.87±0.344.63±0.332.20±0.24Ⅰb202.80±0.33*2.73±0.30*1.63±0.19Ⅱa204.84±1.544.37±1.711.58±1.22Ⅱb202.73±1.54△2.35±1.68△1.54±1.19F 8.396.812.06P<0.01<0.010.18

Ⅰa: general anesthesia fentanyl; Ⅰb: general anesthesia sufentanil; Ⅱa: general anesthesia fentanyl+cervical plexus block; Ⅱb: general anesthesia sufentanil+cervical plexus block；*P<0.05vsⅠa;△P<0.05vsⅡa;VAS: visual analogue scale;POD: postoperative day.

表3 術(shù)后躁動(dòng)及惡心嘔吐發(fā)生情況

Ⅰa: general anesthesia fentanyl;Ⅰb: general anesthesia sufentanil; Ⅱa: general anesthesia fentanyl+cervical plexus block; Ⅱb: general anesthesia sufentanil+cervical plexus block；PONV: postoperative nausea and vomit.

2.3 術(shù)中4組患者阿片類藥物使用情況

其中芬太尼組與芬太尼+頸叢組之間，舒芬太尼組與舒芬太尼+頸叢組之間比較，用量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表4。

3 討論

隨著現(xiàn)代麻醉學(xué)的發(fā)展，越來越多的麻醉藥物和麻醉方案給麻醉醫(yī)生提供了多種可能的選擇。針對(duì)甲狀腺手術(shù)，試圖尋求一種較為合適的麻醉方法以提高患者就醫(yī)過程的滿意度。雖然甲狀腺手術(shù)術(shù)后疼痛屬中度疼痛[1-2]，但術(shù)后吞咽、咳嗽及頸部活動(dòng)仍給患者帶來極大痛苦，是患者手術(shù)顧慮的原因之一，而且甲狀腺手術(shù)的患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率極高[3-4]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[4-5]報(bào)道，術(shù)后PONV的發(fā)生率高達(dá)63%～84%。因此麻醉科醫(yī)生有責(zé)任為甲狀腺手術(shù)的患者減輕術(shù)后疼痛以及惡心嘔吐的發(fā)生率。

表4 術(shù)中阿片類藥物使用情況

GroupNumber of caseFentanyl/mgSufentanil/μgⅠa200.26±0.05-Ⅰb200.24±0.05-Ⅱa20-22.75±3.43Ⅱb20-22.15±2.36P0.890.75

Ⅰa: general anesthesia fentanyl;Ⅰb: general anesthesia sufentanil; Ⅱa: general anesthesia fentanyl+cervical plexus block;Ⅱb: general anesthesia sufentanil+cervical plexus block.

研究[6-7]表明在甲狀腺手術(shù)中行雙側(cè)頸淺叢+主要病變側(cè)頸深叢阻滯可有效降低患者圍術(shù)期疼痛，明顯減少術(shù)中阿片類藥物的用量，降低阿片類藥物引起的惡心、嘔吐、嗜睡、便秘等不良反應(yīng)。但也有研究[8-9]顯示頸叢阻滯加氣管內(nèi)全身麻醉, 并不能縮短拔管時(shí)間、減少麻醉藥用量和術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究結(jié)果證實(shí)甲狀腺手術(shù)全麻+頸叢阻滯較單純?nèi)樵谛g(shù)中鎮(zhèn)痛藥用量與術(shù)后鎮(zhèn)痛方面并未有突出優(yōu)勢(shì)?？紤]到芬太尼和舒芬太尼兩種阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效能不同，筆者根據(jù)全麻中所選阿片類藥物的種類不同將每組患者又分為兩組不同的亞組：即全麻芬太尼組、全麻舒芬太尼組、全麻芬太尼+頸叢組阻滯、全麻舒芬太尼+頸叢組阻滯4組，發(fā)現(xiàn)無論聯(lián)合或不聯(lián)合頸叢阻滯，舒芬太尼作為全麻鎮(zhèn)痛組分相對(duì)芬太尼用于甲狀腺手術(shù)全麻中時(shí)，可有效減輕該類手術(shù)患者術(shù)后2、6 h VAS評(píng)分，提高患者的舒適度。這可能與舒芬太尼本身的藥理學(xué)效能有關(guān)。因?yàn)槭娣姨嶙鳛棣贪⑵荏w高選擇性的激動(dòng)劑，與芬太尼相比，它對(duì)μ1型受體有更高的選擇性，靜脈用藥的效價(jià)比是芬太尼的5～10倍。舒芬太尼與血漿蛋白結(jié)合率為92.5%，高于芬太尼，其清除半衰期是2.5 h[10-11]。雖然其消除半衰期較芬太尼短，但由于與阿片受體的親和力較芬太尼強(qiáng)，故不僅鎮(zhèn)痛效力更大，而且作用持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。其在體內(nèi)經(jīng)肝臟代謝后的去甲舒芬太尼的藥理活性效價(jià)約為舒芬太尼的10%[12]。因?yàn)榧谞钕傩g(shù)后疼痛屬中度疼痛，去甲舒芬太尼可能對(duì)中度疼痛仍有比較明顯的鎮(zhèn)痛作用。

甲狀腺手術(shù)術(shù)后疼痛屬中度疼痛，主要表現(xiàn)在術(shù)后4～6 h內(nèi)吞咽、咳嗽時(shí)疼痛較為嚴(yán)重，而頸叢阻滯一般是在術(shù)前進(jìn)行，在術(shù)后4～6 h，局麻藥的血藥濃度達(dá)不到鎮(zhèn)痛效應(yīng)的有效濃度，不能明顯減輕患者的咳嗽吞咽痛，而且頸叢阻滯因其有創(chuàng)性操作可能造成膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)的麻痹等相關(guān)合并癥，在甲狀腺手術(shù)中似乎并不可取。 另外，有研究[13]表明阿片類藥物導(dǎo)致術(shù)后惡心嘔吐的機(jī)制可能是通過δ受體刺激位于極后區(qū)的化學(xué)感受帶導(dǎo)致惡心嘔吐的發(fā)生。舒芬太尼對(duì)δ受體的親和力比μ受體低100倍，可以看出舒芬太尼較芬太尼在預(yù)防PONV發(fā)生方面的優(yōu)勢(shì)。本研究中Ⅰb、Ⅱb組惡心嘔吐發(fā)生率相對(duì)于Ⅰa組和Ⅱa組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與由于甲狀腺術(shù)后PONV的發(fā)生不僅跟阿片類藥物的使用有關(guān)，更重要的是與手術(shù)體位、麻醉藥物的選擇及患者術(shù)前有無暈動(dòng)史、吸煙史等因素相關(guān)[14-15]。阿片類藥物的使用可能只是加重患者術(shù)后惡心嘔吐的因素之一?？梢妼?duì)于術(shù)后易發(fā)生惡心嘔吐的高危人群行甲狀腺手術(shù)時(shí)舒芬太尼較芬太尼的使用有其潛在優(yōu)勢(shì)。

綜上所述, 全麻聯(lián)合頸叢阻滯相對(duì)單純?nèi)椴⑽礈p少甲狀腺手術(shù)患者術(shù)后疼痛評(píng)分，而選擇舒芬太尼作為全麻鎮(zhèn)痛組分相對(duì)芬太尼在鎮(zhèn)痛方面存在一定優(yōu)勢(shì)。