基于RBRVS理論護理工作量績效薪酬分配模式的構(gòu)建及應(yīng)用

王 敏，呂美榮，王 芹，張冠美，王懷珍

(1臨沂市人民醫(yī)院，山東 臨沂 276003；2臨沂市第三人民醫(yī)院)

新醫(yī)改背景下，收支結(jié)余式績效分配模式已無法真正體現(xiàn)醫(yī)護人員勞動量、技術(shù)和風(fēng)險的差異[1]。因此，建立全面、完整、充分量化、科學(xué)系統(tǒng)的護理績效考核指標(biāo)體系已成為現(xiàn)代護理管理中亟待解決的問題。近年來，以資源為基礎(chǔ)的相對價值比率評估系統(tǒng)(RBRVS)得到廣泛應(yīng)用，該系統(tǒng)通過比較醫(yī)護人員在醫(yī)療服務(wù)中付出的時間、精力、成本等計算每次所提供的醫(yī)療服務(wù)的相對價值，進行績效核算，從而提高醫(yī)務(wù)人員工作積極性[2]。本文基于RBRVS理論，構(gòu)建護理工作量績效薪酬分配模式(NWPDM)。

1 資料與方法

1.1一般資料 本院現(xiàn)有護理單元163個，床位4295張，臨床一線護理人員1565人，其中女性1413人，男性152；年齡20～55歲。文化程度：中專占5%，?？普?4%，本科占50%，碩士研究生占1%；專業(yè)技術(shù)職稱：護士占2%，護師占57%，主管護師占32%；副主任護師占8%，主任護師占1%。

1.2方法

1.2.1理論基礎(chǔ) 通過RBRVS評估系統(tǒng)定量評價完成不同診療項目的醫(yī)務(wù)人員的勞動付出，包括工作時間、技能和體力付出、知識和復(fù)雜勞動要求、與病人醫(yī)源性風(fēng)險相關(guān)心理壓力4個方面，對不同診療項目分別給出醫(yī)務(wù)人員的勞動價值相對點數(shù)(簡稱績點值)[3]；根據(jù)績效工資的預(yù)算水平和工作量預(yù)測值或歷史值，計算出績點值單價。該單價與每項服務(wù)的績點值乘積即為該項服務(wù)的酬金價格[4]。

1.2.2研究小組的成立 成立基于RBRVS理論護理工作量績效考核指標(biāo)研究小組(簡稱指標(biāo)研究小組)，成員：分管績效核算的院長1名、護理部主任1名，績效合算管理辦公室主任1名，護理部干事2名，工作人員4名，工作量統(tǒng)計工程師2名，內(nèi)科、外科、婦科、兒科、產(chǎn)科、產(chǎn)房、監(jiān)護室護士長各1名，護理骨干各1名。

1.2.3分配指標(biāo)的構(gòu)建 以英文檢索詞“Resourc Based Relative Value Scale/ performance management/Workload/”，中文檢索詞“相對價值比率、績效管理、工作負(fù)荷”查閱Medline、PubMed、中國知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫中公開發(fā)表的文獻。通過借鑒國內(nèi)外相關(guān)醫(yī)療行業(yè)績效評價管理的經(jīng)驗，結(jié)合本院現(xiàn)有診療項目及護理工作的實際情況，經(jīng)指標(biāo)研究小組充分研究、討論，形成原始績效考核指標(biāo)。原始指標(biāo)采用德爾菲專家咨詢法，共咨詢相關(guān)的護理專家30人，經(jīng)過2輪討論，最終確定護理人員獨立操作項目、醫(yī)護配合操作項目、護理人員無形勞動量(主要是指無法收費的項目或無醫(yī)囑的項目)、專科指標(biāo)等4個一級指標(biāo)，靜脈輸液、心肺復(fù)蘇、入院人次、囊胚培養(yǎng)等586個二級指標(biāo)。

1.2.4護理操作項目績點值及績點值單價的計算 研究小組成員對2012版《Medicare RBRVS》進行翻譯，初步查找每個操作項目對應(yīng)績點值；對在其中無法找到對應(yīng)項的部分特殊項目，則結(jié)合本院護理工作實際及所需人力、物力、技術(shù)風(fēng)險，參照已對應(yīng)到的類似項目賦予績點值。對初步形成的績點值對應(yīng)表召開全院護士長會議討論，對績點值有疑義的護理操作項目由提出疑義的護士長本人說出具體原因，并提出新的績點值，由全院護士長舉手表決，同意的人數(shù)超過2/3時，則按新的績點值計算，否則按原來點值。對全院護士長討論修訂后的護理操作項目的績點值對應(yīng)表多次征求醫(yī)院績效管理委員會成員意見，對點值的合理性進行評價與修正，形成最終的護理操作項目的績點值對應(yīng)表。

績點值單價計算：根據(jù)護理操作診療項目的績點值對應(yīng)表，計算2018年所有護理操作項目的績點值，將2018年護理工作量績效發(fā)放總額除以2018年總績點值，即績點值單價，2019年根據(jù)此單價核算科室工作量績效，計算式：某科室護理工作量績效獎金=(∑護理人員獨立操作項目績點值+∑醫(yī)護配合操作項目績點值+∑護理人員無形勞動量績點值+∑專科指標(biāo)績點值)×績點值單價。

1.3指標(biāo)評價 護理工作量績效情況：以重癥監(jiān)護室、急診、產(chǎn)房、胃腸外科、肝膽外科等科室實施前后月均變化衡量；護理人員對績效分配方案的滿意度：由研究者分別于2018年12月和2019年12月隨機抽取200名護士發(fā)放績效管理滿意度調(diào)查表，內(nèi)容包括方案客觀性、適用性、公平性、接受性、效率性、總滿意度等6個條目，每個條目根據(jù)程度不同分別賦分，采用 Likter 5 級評分法，1～5分從“很不滿意”到“非常滿意”；專家積極系數(shù)：指專家對本研究問題的關(guān)注和支持程度，用問卷回收率表示，70%以上為非常好；專家權(quán)威系數(shù)：由專家對指標(biāo)做出判斷的依據(jù)和專家對指標(biāo)的熟悉程度兩個因素來決定,權(quán)威系數(shù)=(判斷依據(jù)+熟悉程度)/2，專家權(quán)威系數(shù)≥0.70即可認(rèn)為咨詢結(jié)果可靠，權(quán)威系數(shù)越大，專家意見越有價值。

2 結(jié)果

2.1專家積極系數(shù)及權(quán)威系數(shù) 專家積極系數(shù)：兩輪問卷回收率均為100%。專家權(quán)威系數(shù)：兩輪分別為0.8233和0.8692。

2.2護理工作量績效情況 NWPDM實施后，相關(guān)科室的護理工作量績效總額較實施前明顯提高，見表1。

2.3護理人員對績效分配方案的滿意度 NWPDM實施后護理人員對績效方案滿意度明顯提高，見表2。

表1 不同科室實施前后護理工作量績效情況萬元)

表2 實施前后護理人員對績效分配方案的滿意度比較分)

3 討論

3.1NWPDM的權(quán)威性和實用性 基于RBRVS理論的NWPDM以本院醫(yī)療服務(wù)項目價格中的護理操作項目為依據(jù)，以多維度考核為框架，結(jié)合護理工作實際，涵蓋所有護理操作項目，邀請臨沂市具有豐富護理管理經(jīng)驗及績效管理的30名專家進行函詢。函詢過程嚴(yán)格遵照Delphi法的標(biāo)準(zhǔn)和流程進行，結(jié)果顯示：兩輪函詢專家的積極性較好，意見較為集中，權(quán)威性較好。最終確定4個一級指標(biāo)、586個二級指標(biāo)的護理工作量績效考核體系，其中一級指標(biāo)包括：護理人員獨立操作項目(含靜脈輸液、肌肉注射、口腔護理等336項二級指標(biāo))、醫(yī)護配合操作項目(含大搶救、心肺復(fù)蘇、氣管插管等36項二級指標(biāo))、護理人員無形勞動(含記錄出入量、體溫檢測、出院處置等26項二級指標(biāo))、?？浦笜?biāo)(包含囊胚培養(yǎng)、尿流動力學(xué)、咽部特殊治療等188個二級指標(biāo))。該體系具有權(quán)威性和實用性。

3.2NWPDM的影響

3.2.1提高了護理人員的績效水平 任玲珍等[5]研究顯示，建立和完善一套科學(xué)合理的績效考評體系可以充分調(diào)動護理人員的積極性和創(chuàng)造性，促進醫(yī)院的良性可持續(xù)發(fā)展。我國以往的護理績效管理多采用經(jīng)驗式管理，缺乏科學(xué)的理論基礎(chǔ)，不能全面評價護理人員的工作量，護理人員的工作潛能未得到充分發(fā)揮[6]。采用基于RBRVS理論的NWPDM實施后，使護理人員的所有付出均可衡量，基于工作量多少進行績效核算，月均績效總水平明顯提高，體現(xiàn)了“按勞分配”的原則，激發(fā)護理人員的工作熱情和積極性。

3.2.2提高了護理人員滿意度 NWPDM結(jié)合護理實際情況，根據(jù)各項護理操作技術(shù)的難度、工作強度及安全風(fēng)險等綜合考慮，賦予了相應(yīng)的績點值，同一項目各單元操作相同，績點值相同，使護理績效向工作量大、風(fēng)險大的護理崗位傾斜，分配更趨公平、合理，更好地反映了臨床護士的工作強度、風(fēng)險和責(zé)任，被考核者也能清楚了解每個項目得到的分值，打破了平均主義，充分體現(xiàn)多勞多得，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬，提高了護理人員滿意度。

總之，以RBRVS為基礎(chǔ)的NWPDM綜合考慮了勞動時間、技術(shù)難度和風(fēng)險系數(shù)，較好地體現(xiàn)了“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”的原則和公平性原則，提高了臨床一線護理人員的績效水平和滿意度，對充分調(diào)動廣大護理人員的積極性，鼓勵護士服務(wù)臨床一線具有重要意義。