補腎強督湯聯合督灸治療強直性脊柱炎的療效觀察

李曉玲 趙恒立 宋志超

摘要 目的：探究補腎強督湯聯合督灸對強直性脊柱炎患者腰椎功能及紅細胞沉降率（ESR）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平的影響。方法：選取2015年6月至2017年10月煙臺市中醫(yī)醫(yī)院收治的強直性脊柱炎患者87例作為研究對象，按照隨機數字表法隨機分為對照組（n=44）和觀察組（n=43）。2組均接受常規(guī)西藥治療，觀察組在此基礎上予以補腎強督湯聯合督灸治療，2組均治療8周。觀察并比較2組臨床療效、腰椎功能、關節(jié)痛感、中醫(yī)癥候積分、體征以及ESR水平、血清TNF-α、IL-6水平。結果：觀察組總有效率為95.45%，高于對照組的72.09%（P<0.05）。治療后，2組功能評分、脊柱痛評分、中醫(yī)癥候積分、指地距均降低，觀察組均低于對照組（P<0.05）;腰椎活動度、Schober試驗比較均升高，觀察組均高于對照組（P<0.05）。治療后，2組ESR、血清TNF-α、IL-6水平均降低，觀察組均低于對照組（P<0.05）。結論：補腎強督湯聯合督灸可降低強直性脊柱炎患者ESR、TNF-α、IL-6水平，減輕疼痛，提高關節(jié)功能，進而改善中醫(yī)癥候及體征。

關鍵詞 強直性脊柱炎;補腎強督湯;督灸;腰椎功能;關節(jié)痛感;紅細胞沉降率;腫瘤壞死因子-α;白細胞介素-6

Abstract Objective：To investigate the effects of Bushen Qiangdu Decoction combined with moxibustion on the Du meridian on lumbar spine function and erythrocyte sedimentation rate（ESR），tumor necrosis factor-α（TNF-α）levels in patients with ankylosing spondylitis.Methods：From June 2015 and October 2017，a total of 87 patients with ankylosing spondylitis treated in rheumatology department of Yantai Traditional Chinese Medicine Hospital were randomly divided into a control group（n=44）and an observation group（n=43）.Both groups were treated with conventional Western medicine.On the basis of this，the observation group was treated with Bushen Qiangdu Decoction combined with moxibustion on the Du meridian.Both groups were treated for 8 weeks.The clinical therapeutic effects，lumbar function，joint pain，TCM symptom scores，signs and ESR level，serum TNF-α，and IL-6 levels were compared between the 2 groups.Results：The total effective rate of patients in the observation group was 95.45%，which was higher than 72.09% in the control group（P<0.05）.After treatment，the function score，spinal pain score，TCM symptom score and finger-to-ground distance of the 2 groups decreased，and those in the observation group were lower than those in control group（P<0.05）; the lumbar spine activity and the Schober test both increased.Those in the observation group were higher than those in the control group（P<0.05）.After treatment，the levels of ESR，serum TNF-α，and IL-6 in the 2 groups were lower than those in the observation group.Those in the observation group were lower than those in the control group（P<0.05）.Conclusion：Bushen Qiangdu Decoction combined moxibustion on the Du meridian can reduce the levels of ESR，TNF-α and IL-6 in patients with ankylosing spondylitis，reduce pain，improve joint function，and then improve TCM symptoms and signs.

Keywords Ankylosing spondylitis; Bushen Qiangdu Decoction; Moxibustion on the Du meridian; Lumbar spine function; Joint pain; Erythrocyte sedimentation rate; Tumor necrosis factor-α; Interleukin-6

強直性脊柱炎為臨床常見自身免疫性疾病，病情遷延，致殘率高達15%～20%[1]。藥物治療為強直性脊柱炎常規(guī)治療方案，氯諾昔康分散片為非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，可緩解關節(jié)疼痛和炎性反應，柳氮磺吡啶腸溶片為磺胺類抗菌藥，可抑制強直性脊柱炎和類風濕關節(jié)炎的免疫過程，但長期服用存在不良反應，且遠期對患者病情的控制作用較弱。強直性脊柱炎在傳統(tǒng)中醫(yī)學中屬于“龜背風”“痹病”范疇，其病因在于經脈失調、腎氣虛弱、正氣不足。臨床治療以補腎養(yǎng)氣、疏通氣血為宗旨，補腎強督方可溫經通絡、滋陰益氣，既往研究[2]顯示用于“骨痹”療效較好。督灸以“督之為病，脊強而厥”為依據，作為一種傳統(tǒng)外治療法，在強直性脊柱炎的治療中療效也得到肯定。中醫(yī)綜合治理講究內外兼治，本研究旨在進一步探究補腎強督湯聯合督灸對強直性脊柱炎患者腰椎功能、關節(jié)痛感及炎性反應因子水平的影響，為臨床應用提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月至2017年10月煙臺市中醫(yī)醫(yī)院風濕病科收治的強直性脊柱炎患者87例作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組（n=44）和觀察組（n=43）。對照組中男31例，女13例;影像學分級II級（輕度骶髂關節(jié)炎）11例，III級（中度骶髂關節(jié)炎）12例，Ⅳ級（骶髂關節(jié)融合并產生強直，甚至硬化）11例;年齡21～52歲，平均年齡（34.21±5.38）歲;病程3～9年，平均病程（6.81±1.58）年。觀察組中男30例，女13例;影像學分級II級9例，III級11例，Ⅳ級13例;年齡19～54歲，平均年齡（34.10±5.73）歲;病程4～9年，平均病程（6.75±1.48）年。2組性別、影像學分級、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），可進行對照研究?；颊呔橥?，經醫(yī)學倫理委員會批準同意（倫理審批號：2015049）。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診療常規(guī)診治指南》[4]，下腰疼痛持續(xù)時間超過3個月但活動后可明顯緩解、擴胸度降低、腰椎在水平面和垂直面活動功能受限;中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]中標準，主癥包括腰部疼痛、僵硬不舒、頸項脊背僵緊、俯仰受限、關節(jié)冷痛、得熱則舒，次癥包括納呆倦怠、畏寒喜暖、口不渴;

1.3 納入標準 1）無惡性腫瘤疾病;2）無中樞性運動功能障礙者，如偏癱;3）既往無脊柱手術史者;4）免疫功能、凝血及造血功能正常;5）合并嚴重感染影響血清因子檢測者。

1.4 排除標準 1）合并骨質疏松、肌肉萎縮等影響運動功能疾病者;2）長期大量服用非甾體類抗炎藥物、乙醇藥物成癮者;3）伴有嚴重視、聽力及語言交流障礙、精神障礙;4）合并嚴重關節(jié)畸形或股骨頭壞死者;5）合并心、肝、腎等重要器官發(fā)生嚴重障礙者等。

1.5 脫落與剔除標準 1）治療依從性差者;2）同期接受其他治療方案者;3）臨床資料不完整者。

1.6 治療方法 2組患者均口服氯諾昔康分散片（長春雷允上藥業(yè)有限公司，國藥準字H20070206）8 mg/次，2次/d和柳氮磺吡啶腸溶片（北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20054246），1 g/次，2次/d。觀察組在此基礎上口服補腎強督湯（金狗脊、骨碎補、川續(xù)斷、杜仲、桑寄生、知母以及防風各20 g，穿山甲15 g，熟地黃、淫羊藿、鹿角以及桂枝10 g），每日1劑，以水煎至200 mL，早晚服用;督灸：指導患者裸背俯臥，予以推摩兩腎俞、推揉膀胱經、理脊柱等操作，以拇指指甲沿大椎至腰俞脊柱骨沿脊柱突出處按壓“十”字印，常規(guī)消毒后，沿印記涂抹生姜汁，撒上督灸粉（川芎、細辛、獨活、羌活）敷桑皮紙，在大椎穴向下至長強穴鋪姜泥，要求下寬上窄呈梯形，姜泥厚度3～4 cm，寬度以覆蓋膀胱經第一側線為準，放置三棱錐形艾柱并點燃，艾炷燃燒時間為1 h。2組均治療3個月后評估各項指標。

1.7 觀察指標

1.7.1 臨床療效 據《中藥新藥臨床研究指導原則》評估2組治療后的療效，分為臨床控制、顯效、好轉以及無效，總有效率=（臨床控制+顯效+好轉）例數/總例數×100%。

1.7.2 腰椎功能及關節(jié)痛感 治療前后通過Bath強直性脊柱炎功能性指數（BASDAI）、Bath強直性強直性脊柱炎功能指數（BASFI）評價2組腰椎功能，BASDAI包括疲乏、脊柱痛等6個維度，各維度得分0～10分，總分0～60分，得分越高則表示關節(jié)功能越差，BASFI包括上樓梯、站立、高處取衣物等10個維度，各維度得分0～10分，總分0～100分，得分與關節(jié)功能成反比[6]。治療前后通過脊柱痛視覺模擬評分（VAS）[7]評分評價2組關節(jié)痛感，VAS以紙面線條0～10 cm長度變化，表示無痛（0分）至劇痛（10分）變化。

1.7.3 中醫(yī)癥候積分及體征 于治療前后觀察并記錄2組中醫(yī)癥候積分、指地距、腰椎活動度以及Schober試驗結果（囑患者直立，取兩髂后上棘連線中點為A點，以此點為起點，向上10 cm處做標記為B點，囑患者雙膝伸直，盡可能彎曲腰部，在極限位置測量A點與B點之間距離[8]）。據《中藥新藥臨床研究指導原則》中醫(yī)證候積分包括腰骶疼痛、肢體困重以及腰肌活動受限等8項，計分標準為無（0分）、輕（2分）、中（4分）以及重（6分），總分為0～40分，得分與病癥嚴重程度成正比。

1.7.4 炎性反應 于治療前后采集2組空腹靜脈血3 mL，采用NF-9910型全自動紅細胞沉降率壓積動態(tài)分析儀（重慶南方數控設備有限責任公司）檢測紅細胞沉降率（ESR）水平;以電化學發(fā)光法檢測血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）水平（深圳普門科技股份有限公司）。

1.8 療效判定標準 據《中藥新藥臨床研究指導原則》可分為臨床控制（癥狀、體征消失，中醫(yī)證候積分減少>95%）、顯效（癥狀、體征顯著改善，70%<中醫(yī)證候積分為<95%）、好轉（癥狀、體征有所好轉，中醫(yī)證候積分減少30%<中醫(yī)證候積分為<69%）以及無效（癥狀無改善甚至加重，中醫(yī)證候積分減少<30%）。

1.9 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數據分析。其中，計量資料，使用均數標準差（±s）來表示，組內比較使用配對t檢驗，組間比較使用獨立樣本t檢驗。計數資料，使用頻數表示，卡方檢驗進行比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者臨床療效比較 觀察組總有效率為95.45%，高于對照組的72.09%（P<0.05）。見表1。

2.2 2組患者治療前后腰椎功能及關節(jié)痛感評分比較 治療后與治療前比較，2組腰椎功能及關節(jié)痛感評分均降低，觀察組均低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 2組患者治療前后中醫(yī)癥候積分及體征變化指標比較 治療后與治療前比較，2組中醫(yī)癥候積分、指地距均降低，觀察組均低于對照組（P<0.05）;腰椎活動度、Schober試驗比較均升高，觀察組均高于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4 2組患者治療前后血清ESR、TNF-α、IL-6水平? 治療后與治療前比較，2組血清ESR、TNF-α、IL-6水平均降低，觀察組均低于對照組（P<0.05）。見表4。

3 討論

強直性脊柱炎目前缺乏確切治療的西醫(yī)藥物，常規(guī)治療包括抗炎、鎮(zhèn)痛、抑制機體免疫。強直性脊柱炎歸入中醫(yī)“痹證”范疇，《素問》有言：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”，提出外邪致病說，“督脈者……貫脊屬腎，夾腎抵腰中……督脈為病，脊強反折”則指出本病病位在腎督，《東醫(yī)寶鑒》亦提出“傴僂乃精髓不足而督脈虛也”。強直性脊柱炎患者有貫勞損于腎，腎絡貫于腰脊，既動傷經絡，又為風冷侵襲，致血氣捕擊，故生腰痛，不能俯仰[9-10]，針對強直性脊柱炎腎督陽虛、寒邪深侵的基本病機，補腎強督為其治療大法。強直性脊柱炎為致殘率較高的疑難疾病，臨床可通過多種方法內外兼治，本研究中補腎強督湯注重補益腎督，兼顧祛邪通絡，督灸為針對強直性脊柱炎頗具持色的中醫(yī)外治法，兩者聯合取得較好的治療效果。

文政等[11]研究顯示，常規(guī)西藥治療強直性脊柱炎，氯諾昔康分散片具有消炎鎮(zhèn)痛之效，可緩解患者關節(jié)疼痛和炎性反應，柳氮磺吡啶腸溶片可抑制前列腺素以及其他炎性反應遞質的合成，發(fā)揮抗風濕效果。強直性脊柱炎患者腎督虧虛，風寒濕三邪內擾可致氣血凝滯、經絡閉阻不通[12]。補腎強督湯方中金狗脊、熟地黃、淫羊藿及杜仲可補腎強腰、溫腎陽養(yǎng)骨髓，知母潤腎滋陰，可改善腎督虧虛;桂枝、桑寄生及防風可散寒祛風燥濕，改善風寒濕三邪內擾;川續(xù)斷活血通經，穿山甲散瘀通經，骨碎補堅骨壯骨，可改善經絡阻滯。鹿角引諸藥入督脈，諸藥合用，共奏補腎強督、祛寒除濕、散風活血、強筋壯骨之功效[13-14]。督灸指在督脈的脊柱段上施隔藥發(fā)泡灸，為強直性脊柱炎中醫(yī)特色療法，集經絡、藥物、艾灸作用為一體。章玲艷等[15]研究認為督脈為陽脈之海，總一身之陽氣，督灸粉中川芎辛散溫通、細辛可祛風散寒、羌活散表寒、姜泥可以溫經回陽，而艾灸具有溫通經絡、散寒除濕的作用，共同作用可升腎陽、去寒濕，促使督脈通達、筋骨濡養(yǎng)，脊椎俯仰得宜。因此觀察組中醫(yī)癥候積分降低，總有效率高于對照組，且關節(jié)功能評分、指地距、腰椎活動度以及Schober試驗結果均高于對照組。

阮麗萍等[16]研究顯示補腎強督湯可振奮元陽、補益肝腎、散寒活血，平衡陰陽及調整虛實，糾正患者體內的“免疫偏斜”。督灸芳香透達可溫經散寒、行氣通絡、消疲散結，通過激發(fā)經氣的活動，促進血液循環(huán)，調整人體素亂的生理功能，抑制炎性反應因子釋放?，F代藥理學研究表明杜仲中木脂素類、黃酮類化合物可抗腫瘤、抑制炎性反應[17];熟地黃中梓醇、地黃苷可增強免疫力，促進血液循環(huán)[18]。因此治療后與治療前比較，2組患者血清ESR、TNF-α、IL-6水平均降低，觀察組均低于對照組。通則不痛，補腎強督湯及督灸均可發(fā)揮益腎強筋、破瘀止痛之效，以減輕患者疼痛，此外炎性反應因子可刺激神經末梢感覺神經，產生痛覺，觀察組炎性反應受到抑制，故而治療后與治療前比較，2組患者關節(jié)痛感評分均降低，觀察組低于對照組。

綜上所述，補腎強督湯聯合督灸可降低強直性脊柱炎患者ESR、TNF-α、IL-6水平，減輕疼痛，提高關節(jié)功能，進而改善中醫(yī)癥候及體征，值得推廣。

參考文獻

[1]Zo A，Cantista P.The role of land and aquatic exercise in ankylosing spondylitis：a systematic review[J].Rheumatol Int，2017，37（12）：1979-1990.

[2]肖焜壁.補腎強脊加減湯結合穴位貼敷對強直性脊柱炎患者證候改善及炎癥狀況的影響[J].湖南師范大學學報：醫(yī)學版，2019，16（3）：122-124.

[3]Ajmani S，Keshri A，Srivastava R，et al.Hearing loss in ankylosing spondylitis[J].Int J Rheum Dis，2019，22（7）：1202-1208.

[4]中華醫(yī)學會風濕病學分會.強直性脊柱炎診治指南（草案）[J].中華風濕病學雜志，2003，7（10）：641-644.

[5]國家中醫(yī)藥管理局.中藥新藥臨床研究指導原則[S].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：163.

[6]Ursin K，Lydersen S，Skomsvoll JF，et al.Psoriatic Arthritis Disease Activity During and After Pregnancy：A Prospective Multicenter Study.Arthritis Care Res（Hoboken），2019，71（8）：1092-1100.

[7]張猛，陶宇.腰痹通膠囊聯合美洛昔康治療以炎性背痛為特點的強直性脊柱炎臨床研究[J].新中醫(yī)，2020，52（1）：94-97.

[8]Sutton RM，McDonald EL，Shakked RJ，et al.Determination of Minimum Clinically Important Difference（MCID）in Visual Analog Scale（VAS）Pain and Foot and Ankle Ability Measure（FAAM）Scores After Hallux Valgus Surgery.Foot Ankle Int，2019，40（6）：687-693.

[9]楊曄穎，張昕宇，蘇勵.強直性脊柱炎骨破壞中RANKL-RANK-OPG系統(tǒng)及中藥干預研究進展[J].中國藥師，2019，22（11）：2079-2082.

[10]王媛，劉春香，張俊華，等.正清風痛寧緩釋片治療強直性脊柱炎隨機對照臨床研究Meta分析[J].中國中藥雜志，2018，43（16）：3382-3390.

[11]文政，陸偉，龔春柱，等.補腎強督法聯合西藥對強直性脊柱炎骶髂關節(jié)骨髓水腫及關節(jié)功能狀態(tài)的影響[J].頸腰痛雜志，2019，40（5）：639-641，644.

[12]徐然，紀偉.強直性脊柱炎中醫(yī)證型研究進展[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報，2020，22（2）：161-164.

[13]李艷萍，楊文雪，夏啟勝，等.補腎強督方對骨髓間充質干細胞成骨過程Wnt通路中因子表達的影響[J].中日友好醫(yī)院學報，2019，33（2）：64，82-87.

[14]姜益常，李遠峰，宋寒冰，等.補腎強督祛濕法治療腎虛督寒型強直性脊柱炎的臨床療效評價[J].中醫(yī)藥學報，2017，45（4）：83-86.

[15]章玲艷，林潔華，周穎燕，等.補腎強督治僂湯聯合督灸治療強直性脊柱炎的臨床觀察[J].中國實驗方劑學雜志，2015，21（10）：190-194.

[16]阮麗萍，梁成名，張金山.補腎強督湯合火龍灸治療腎虛督寒型強直性脊柱炎的臨床研究[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2017，29（10）：1737-1740.

[17]馮晗，周宏灝，歐陽冬生.杜仲的化學成分及藥理作用研究進展[J].中國臨床藥理學與治療學，2015，20（6）：713-0.

[18]李乃謙.熟地黃活性成分藥理作用的研究進展[J].中國處方藥，2017，15（1）：14-15.