中醫(yī)藥在美國(guó)參與抗疫的障礙和機(jī)遇

摘要 中醫(yī)藥治療新型冠狀病毒肺炎（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新冠肺炎）的“中國(guó)經(jīng)驗(yàn)”要進(jìn)入美國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)會(huì)遇到很多障礙，包括中醫(yī)藥的定位、醫(yī)院系統(tǒng)的屏障、專(zhuān)業(yè)執(zhí)照的限制等等。海外中醫(yī)界期待中國(guó)中醫(yī)藥臨床研究的數(shù)據(jù)能夠跨過(guò)循證醫(yī)學(xué)的門(mén)檻，希望能用不可拒絕的訴求，以破例的方式打開(kāi)西方現(xiàn)有醫(yī)療制度的壁壘。其實(shí)，無(wú)論海外中醫(yī)界最終能以何種方式參與，這次百年不遇的抗疫大戰(zhàn)可能成為一次發(fā)展的契機(jī)。作者特別提醒海外中醫(yī)界關(guān)注大疫之后醫(yī)療需求的變化和中醫(yī)針灸擅長(zhǎng)領(lǐng)域的真正機(jī)遇。

關(guān)鍵詞 新型冠狀病毒肺炎;中醫(yī)藥;障礙;機(jī)遇

Abstract The Chinese experience of TCM treatment for COVID-19 will encounter many obstacles in the US medical system， including the legal restrictions on TCM herbs， the barrier of the hospital system， and some limitations of professional licenses and so on. The overseas community of Chinese medicine expects that clinical research data from China will reach the threshold of evidence-based medicine， and hopes to use the irrefutable demands from the public， by way of exception to open the barriers of the existing Western medical system. In fact， no matter how doctors in Chinese medicine can finally participate， this once-in-a-century pandemic may become an opportunity for overseas TCM development. The author particularly reminds overseas practitioners to pay attention to the changes in medical needs after the pandemic and the real opportunities for Chinese medicine and acupuncture in the management of post pandemic conditions.

Keywords Corona Virus Disease 2019（COVID-19）; Traditional Chinese medicine; Obstacles; Opportunities

目前美國(guó)已經(jīng)成為世界新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情的震中，在感染率和死亡人數(shù)上遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出世界各地。從取得抗疫階段性勝利的中國(guó)傳來(lái)一些關(guān)于中醫(yī)藥應(yīng)用的成功經(jīng)驗(yàn)[1-2]。這些經(jīng)驗(yàn)是否能夠應(yīng)用在海外為美國(guó)及西方國(guó)家民眾解除痛苦，減少死亡率，是當(dāng)下中醫(yī)界十分關(guān)心的問(wèn)題，大家都希望中醫(yī)藥能成為全球抗疫中的一線曙光。

但由于國(guó)情、法律、文化習(xí)慣等方面的差異，目前在美國(guó)使用中醫(yī)藥還有很多障礙。為了保護(hù)廣大民眾和中醫(yī)師，現(xiàn)將有關(guān)障礙和機(jī)遇簡(jiǎn)述如下。

1 中藥不是藥

中藥在美國(guó)的法律定義是食品補(bǔ)充劑[3]，并非藥品或保健藥品，因此FDA規(guī)定中藥產(chǎn)品不能標(biāo)明治療疾病。盡管有些州的針灸法案中規(guī)定，執(zhí)照針灸師可以使用中藥，但因聯(lián)邦法高于州法，并且食品及藥品歸聯(lián)邦法管理，中藥不是藥的現(xiàn)狀在美國(guó)短期內(nèi)不會(huì)改變[4]。

按法律規(guī)定，任何無(wú)處方權(quán)的人，包括執(zhí)照中醫(yī)針灸師，都不能聲稱(chēng)用中藥為患者治療新冠肺炎，中醫(yī)師或中藥商也不能將自己的中藥處方或產(chǎn)品標(biāo)明有治療新冠肺炎的作用。

但中醫(yī)師或針灸師向患者推薦中藥改善身體健康和生理功能，提供中醫(yī)專(zhuān)業(yè)咨詢(xún)，或?qū)嵤┩剢?wèn)切等中醫(yī)辨證施治，包括在診所面對(duì)面及遠(yuǎn)程方式咨詢(xún)等，通常是沒(méi)有法律障礙的。中醫(yī)師在美國(guó)行醫(yī)的原則應(yīng)該是安全第一，療效第二。

而有處方權(quán)和診斷及治病權(quán)的執(zhí)照西醫(yī)師（MD）在大多數(shù)情況下不會(huì)使用未經(jīng)FDA批準(zhǔn)的藥物或療法。在特殊情況下，例如對(duì)新冠肺炎目前無(wú)特效藥，西醫(yī)師會(huì)謹(jǐn)慎使用非常規(guī)療法，包括將老藥用于治療說(shuō)明書(shū)之外的病癥、草藥產(chǎn)品、食品補(bǔ)充劑等。盡管使用非FDA批準(zhǔn)的療法有一定的風(fēng)險(xiǎn)，但執(zhí)照西醫(yī)師致少不會(huì)被指責(zé)非法行醫(yī)。

因?yàn)橹兴幉皇撬?，F(xiàn)DA只按照食品標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)管這類(lèi)產(chǎn)品的安全性。在目前中國(guó)官方推薦的口服中藥防治新冠肺炎的方劑中，麻黃曾被美國(guó)衛(wèi)生部和FDA發(fā)文禁止使用，而附子、細(xì)辛等已經(jīng)被FDA列入不安全的“黑名單”而禁止使用。中藥注射液則完全不在食品補(bǔ)充劑范圍內(nèi)，外用中藥要視具體情況而定。這些規(guī)定，為在美國(guó)照搬中國(guó)中醫(yī)藥的抗疫經(jīng)驗(yàn)帶來(lái)障礙。

2 醫(yī)療系統(tǒng)的屏障

美國(guó)中醫(yī)針灸師大多數(shù)不在以醫(yī)院為主導(dǎo)的常規(guī)醫(yī)療系統(tǒng)之內(nèi)（Hospital staff），也不是聯(lián)邦醫(yī)療系統(tǒng)服務(wù)的提供者（Medicare provider），只有少數(shù)醫(yī)院雇有針灸師，也幾乎沒(méi)有醫(yī)院在系統(tǒng)內(nèi)常規(guī)使用中藥。

美國(guó)中醫(yī)針灸師絕大多數(shù)以私人診所方式行醫(yī)，全美國(guó)約有4萬(wàn)執(zhí)照針灸師[5]，其中很大一部分使用中藥，另外還有一些僅使用中藥的中醫(yī)師。他們使用的中藥主要來(lái)源于獨(dú)立的中草藥經(jīng)銷(xiāo)商或中國(guó)中藥廠商在美國(guó)的代理，同美國(guó)的常規(guī)藥品生產(chǎn)和銷(xiāo)售系統(tǒng)及醫(yī)院沒(méi)有交集。這樣的現(xiàn)狀為中醫(yī)師和中藥進(jìn)入美國(guó)醫(yī)院系統(tǒng)，以開(kāi)中藥處方的形式治療患者設(shè)立了屏障。

而任何專(zhuān)業(yè)醫(yī)師及醫(yī)療工作者要進(jìn)入美國(guó)醫(yī)院系統(tǒng)工作，都要經(jīng)過(guò)資格審查（Credentialing）[6]，這通常是一個(gè)很?chē)?yán)格和漫長(zhǎng)的過(guò)程。因?yàn)樾鹿诜窝椎闹匕Y患者大部分都在醫(yī)院或臨時(shí)醫(yī)院接受治療，這就限制了中醫(yī)針灸師為這部分患者提供治療的機(jī)會(huì)。

3 專(zhuān)業(yè)執(zhí)照的限制

美國(guó)的醫(yī)療服務(wù)執(zhí)照歸各州立法管理[7]，目前絕大多數(shù)州都有針灸法并頒發(fā)針灸執(zhí)照，部分州（如紐約和加州）的針灸師行醫(yī)范圍包括使用中藥。但按照美國(guó)聯(lián)邦法，中藥作為食品補(bǔ)充劑，實(shí)際上不需要任何行醫(yī)執(zhí)照就可以買(mǎi)賣(mài)和使用。

美國(guó)各州目前還沒(méi)有中醫(yī)執(zhí)照，但絕大多數(shù)州有針灸執(zhí)照，個(gè)別州有中草藥師執(zhí)照。各種州的針灸法通常對(duì)針灸師的行醫(yī)范圍有比較明確的法律規(guī)定，還有WHO的針灸適應(yīng)證的推薦、NIH的針灸共識(shí)、權(quán)威醫(yī)療機(jī)構(gòu)的針灸推薦及NCCAOM等資質(zhì)審核機(jī)構(gòu)對(duì)針灸師教育和繼續(xù)教育的要求等供參考。但上述這些文件并沒(méi)有明確包括急性傳染病及流行病，也就是說(shuō)新冠肺炎的治療并不一定包括在針灸師的行醫(yī)范圍。

不同于醫(yī)院和傳染疾病專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)，一般針灸診所沒(méi)有適當(dāng)?shù)膫魅静》雷o(hù)設(shè)備，絕大部分執(zhí)照針灸師未經(jīng)過(guò)最新的急性傳染疾病防治培訓(xùn)，目前在這方面還沒(méi)有專(zhuān)為針灸師提供的專(zhuān)業(yè)指南，這些都限制了針灸師直接參與治療新冠肺炎患者。也表明針灸診所不是接待疑似或確診新冠肺炎患者的合適地點(diǎn)，否則會(huì)有較高醫(yī)患交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。另外，因?yàn)獒樉膸煕](méi)有診斷權(quán)和處方權(quán)，不能給疑似的患者開(kāi)檢測(cè)處方或?qū)？妻D(zhuǎn)診，所以也不能保證患者的安全。

4 醫(yī)療保險(xiǎn)與誤醫(yī)保險(xiǎn)

關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)，目前聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)還不支付針灸治療費(fèi)用，部分商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)僅支付針灸治療疼痛等針灸適應(yīng)證的使用。還沒(méi)有保險(xiǎn)公司公開(kāi)聲明可以支付針灸師治療新冠肺炎及相關(guān)疾病，而中藥治療的費(fèi)用更沒(méi)有被納入普通保險(xiǎn)的覆蓋范圍。

關(guān)于保護(hù)針灸師行醫(yī)意外和誤醫(yī)保險(xiǎn)（Malpractice insurance），執(zhí)照針灸師通常所持有的保險(xiǎn)主要覆蓋在針灸診所中，從事針灸治療的誤醫(yī)和醫(yī)療意外賠償，不大可能覆蓋治療新冠肺炎的事故（如意外傳染造成的傷害）。針灸師的誤醫(yī)保險(xiǎn)是否覆蓋遠(yuǎn)程醫(yī)療（Telemedicine）事故，目前還沒(méi)有見(jiàn)到案例。當(dāng)然，投保人應(yīng)該直接尋問(wèn)保險(xiǎn)公司，以正式回復(fù)為準(zhǔn)。在醫(yī)院行醫(yī)者，通常應(yīng)該有醫(yī)院的誤醫(yī)保險(xiǎn)覆蓋，但也要事先同醫(yī)院了解清楚覆蓋范圍再參與工作。畢竟，醫(yī)療訴訟是美國(guó)最昂貴的法律訴訟之一，攤上就可能是噩夢(mèng)。

歷史經(jīng)驗(yàn)告訴我們，美國(guó)911后出現(xiàn)了大量救援人員及附近居民健康損傷賠償問(wèn)題，美國(guó)政府為此撥款達(dá)百億美元，有關(guān)賠償問(wèn)題至今尚未完結(jié)。

5 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的門(mén)檻

用中醫(yī)藥治療急性傳染病冠肺，如沒(méi)有比較肯定的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，是很難說(shuō)服西方醫(yī)學(xué)界（也包括中國(guó)西醫(yī)界）真正接受和推廣的，因?yàn)橹嗅t(yī)藥畢竟是他們不熟悉的領(lǐng)域，而中醫(yī)的陰陽(yáng)和臟腑經(jīng)絡(luò)理論也不在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)中。

新冠肺炎出現(xiàn)不過(guò)4個(gè)來(lái)月，目前尚沒(méi)有經(jīng)過(guò)同行專(zhuān)家評(píng)議通過(guò)美國(guó)FDA或中國(guó)CFDA批準(zhǔn)的治療新冠肺炎有效的西藥或中藥。因各種因素所限，馬上要中醫(yī)藥界拿出“多中心雙盲隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)”的證據(jù)是不現(xiàn)實(shí)的，而投資巨大的西藥臨床研究也還在等待試驗(yàn)結(jié)果。這種困境幾乎成為一種悖論，使目前臨床試用的藥物的選擇有很大的主觀性。臨床一線的西醫(yī)選擇他們熟悉的，在科學(xué)原理上有根據(jù)的西藥來(lái)嘗試治療，是可以理解的，而中醫(yī)選擇使用了千百年的抗疫經(jīng)驗(yàn)和方藥，當(dāng)然也是合理的。

中國(guó)目前所報(bào)導(dǎo)的中醫(yī)藥及中西醫(yī)結(jié)合治療新冠肺炎經(jīng)驗(yàn)主要是在大眾媒體、新聞發(fā)布會(huì)及面對(duì)中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)人士及海外華人講座中傳播，這些努力都是十分有益的。但海外中醫(yī)界更期待有關(guān)研究數(shù)據(jù)能盡快發(fā)表在經(jīng)同行評(píng)議的專(zhuān)業(yè)英文雜志上，只有這樣的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)和信息，才能被西方醫(yī)學(xué)科學(xué)界正視和評(píng)估，西方國(guó)家有興趣和有需求的臨床研究團(tuán)隊(duì)自然會(huì)重復(fù)試驗(yàn)中國(guó)的治療經(jīng)驗(yàn)。一旦重復(fù)試驗(yàn)成功，有效療法的推廣就容易多了，或許會(huì)有企業(yè)參與開(kāi)發(fā)新藥，還會(huì)為海外中醫(yī)師的臨床實(shí)踐開(kāi)辟一個(gè)新的領(lǐng)域。

盡管有很多專(zhuān)家批評(píng)，現(xiàn)行的循證醫(yī)學(xué)評(píng)估方法并不完善，用于對(duì)中醫(yī)藥療法的評(píng)價(jià)有許多不公允之處，但目前尚沒(méi)有其他公認(rèn)評(píng)估方法可取代現(xiàn)行方法，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)是一個(gè)中醫(yī)藥在西方傳播繞不過(guò)的門(mén)檻，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)是中國(guó)中醫(yī)治療新冠肺炎經(jīng)驗(yàn)在美國(guó)廣泛傳播的最大障礙之一。

6 會(huì)出破例嗎？

大疫當(dāng)前，為了拯救更多人的生命，會(huì)有破例的措施打破當(dāng)前制度的壁壘嗎？因?yàn)橹贫仁侨私⒌?，從理論上講，各種破例的可能性都會(huì)有，但是，更重要的是訴求破例的理由和對(duì)美國(guó)制度的了解。如果有確鑿的證據(jù)，使用中醫(yī)藥可以拯救生命，明顯減少死亡率，大幅度加快患者康復(fù)，是現(xiàn)有西醫(yī)療法不能取代的，相信會(huì)有民意的壓力及重量級(jí)的政客出頭打破制度壁壘，西方醫(yī)學(xué)界也會(huì)采納中醫(yī)藥，尤其是患者不會(huì)拒絕雖然苦口但可救命的良藥。

歷史經(jīng)驗(yàn)還告訴我們，70年代初針灸剛傳入美國(guó)時(shí)，因?yàn)闆](méi)有法律保護(hù)，一些針灸師曾因無(wú)照行醫(yī)被捕。但因西方大批患者對(duì)針灸的強(qiáng)烈需求，在民眾和政客的推動(dòng)下，于1973年破例制定了西方首個(gè)州針灸法，在美國(guó)星火燎原，如今已經(jīng)有47個(gè)州為針灸立了法。立法之前，醫(yī)學(xué)界還曾出現(xiàn)過(guò)一個(gè)臨時(shí)的破例針灸辦法，由執(zhí)照西醫(yī)師請(qǐng)一位有經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)師做咨詢(xún)，根據(jù)病情在患者身體上圈點(diǎn)穴位，然后由西醫(yī)師來(lái)執(zhí)行扎針，以躲避法律的管理[8]。

目前一些美國(guó)及加拿大中醫(yī)團(tuán)體和個(gè)人，發(fā)起給總統(tǒng)、州長(zhǎng)及有關(guān)政府管理部門(mén)寫(xiě)信，表達(dá)中醫(yī)針灸師請(qǐng)戰(zhàn)參與抗疫的意愿，請(qǐng)求豁免體制上的限制。這種勇于擔(dān)當(dāng)?shù)木袷橇钊司磁宓?，無(wú)私的努力也是很好的嘗試，但能否得到正面的回應(yīng)仍然取決于訴求的理由和證據(jù)。還應(yīng)該知曉的是，美國(guó)制度賦予當(dāng)權(quán)者的權(quán)力限。比如，美國(guó)總統(tǒng)在緊急情況下可以自引“國(guó)防生產(chǎn)法”授權(quán)，來(lái)下令私有企業(yè)生產(chǎn)急需的口罩和呼吸機(jī)。但州長(zhǎng)是否有權(quán)破例特批中醫(yī)針灸師進(jìn)入醫(yī)院系統(tǒng)治療新冠肺炎患者，是否能豁免相關(guān)責(zé)任和費(fèi)用，這恐怕要咨詢(xún)專(zhuān)業(yè)的律師或州長(zhǎng)本人才能得到答案。

7 不要錯(cuò)失中醫(yī)發(fā)展的真正機(jī)遇

無(wú)論如何參與，這次百年不遇的大疫都可能成為中醫(yī)藥在海外發(fā)展和傳播的一個(gè)真正契機(jī)。直接治療急重癥新冠肺炎患者只是參與的一個(gè)方面。其實(shí)，中醫(yī)針灸療法在海外已經(jīng)有了比較成熟的治療領(lǐng)域和擅長(zhǎng)的病癥，這些針灸的專(zhuān)長(zhǎng)在這次疫情的預(yù)防及預(yù)后的醫(yī)療康復(fù)中都可能發(fā)揮很大的作用[9]。

這次中國(guó)抗疫一個(gè)尚未引起廣泛關(guān)注的問(wèn)題是，中醫(yī)藥防治措施對(duì)疫區(qū)民眾生命質(zhì)量的正面影響。因?yàn)檫@次流行病毒所導(dǎo)致的新冠肺炎重癥畢竟是少數(shù)，而絕大多數(shù)需要醫(yī)療照顧的人群為輕癥患者、隱性感染者、疑似患者、暴露人群及對(duì)疫情恐懼者。隔離的措施及正常生活條件的改變，更增加了普通人群對(duì)疾病的恐怖、焦慮、抑郁、以及原基礎(chǔ)病癥的誘發(fā)和加劇。中醫(yī)藥和針灸及太極等健身方法應(yīng)該在這次疫情的防治中起到了許多正面的作用，這些經(jīng)驗(yàn)也應(yīng)該在西方推廣。

最后一個(gè)需要關(guān)注的問(wèn)題是，大疫之后，中醫(yī)針灸診所的恢復(fù)和發(fā)展問(wèn)題，如何改進(jìn)服務(wù)適應(yīng)疫后新的醫(yī)療需求。由于目前大多數(shù)針灸診所已經(jīng)關(guān)閉，幾個(gè)月后重開(kāi)時(shí)，都要面臨一個(gè)怎樣才能盡快恢復(fù)營(yíng)業(yè)的問(wèn)題。這個(gè)問(wèn)題同時(shí)也可能變成機(jī)遇，機(jī)遇就是中醫(yī)藥和針灸在疫病流行過(guò)后對(duì)患者的康復(fù)治療，包括疫病后遺癥、PTSD、藥物不良反應(yīng)、纖維肺、免疫低下及可能產(chǎn)生的新病癥等。對(duì)此，美國(guó)針灸師應(yīng)該提前有所準(zhǔn)備，充分利用中醫(yī)針灸的特長(zhǎng)為需要的患者服務(wù)，抓住百年不遇的發(fā)展機(jī)遇。

8 結(jié)論

抗疫救命，本不應(yīng)瞻前顧后，但為醫(yī)者不得忘記行醫(yī)的至高倫理是“無(wú)傷害為首”（First do no harm），這個(gè)準(zhǔn)則應(yīng)該包括保護(hù)患者和醫(yī)者自己。為了使中國(guó)中醫(yī)抗疫經(jīng)驗(yàn)?zāi)転槲鞣交颊叻?wù)，我們需要詳細(xì)了解美國(guó)的國(guó)情，尋找最佳的途徑和策略，希望能用科學(xué)的證據(jù)和不可拒絕的理由打開(kāi)當(dāng)前的制度壁壘，才能安全地為所有患者服務(wù)。不論是否能參與一線抗疫，美國(guó)中醫(yī)針灸師都可能在新冠肺炎的預(yù)防、幫助輕癥患者和易感人群改善生命質(zhì)量及疫后相關(guān)疾病的康復(fù)治療等方面發(fā)揮重要作用。

注：1）內(nèi)容僅代表作者本人觀點(diǎn)，并非醫(yī)學(xué)指導(dǎo)或法律咨詢(xún)，供讀者參考。2）感謝焦望義醫(yī)生和柳江華博士閱讀本文初稿及建議。

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