高齡女性助孕三大難點

與自然受孕一樣，采用輔助生殖技術(shù)治療不孕癥，年齡依然是影響成敗的第一要素。在臨床上，高齡（一般指分娩時大于35周歲）不孕不育夫婦接受輔助生殖治療后，妊娠率低、流產(chǎn)率高是不爭的事實。有數(shù)據(jù)顯示，每個體外受精-胚胎移植周期的活產(chǎn)率，在38～39歲女性中為19.2%，在39～42歲女性中迅速降為12.7%，在42～44歲女性中則為5.1%，在45歲及以上女性中僅為1.5%。

高齡女性助孕，到底有哪些難點呢？

難點一卵巢儲備功能減退，卵細胞質(zhì)量下降

王女士以前忙于事業(yè)，等到想當(dāng)媽媽時卻一直未能如愿。她雖然月經(jīng)規(guī)律，但先后在不同的醫(yī)院做了3次試管嬰兒，均以失敗告終。到我院就診時，她已經(jīng)45歲了，月經(jīng)周期比以前縮短了5天，抗苗勒管激素（AMH）水平降低，僅為0.67納克/毫升，卵泡刺激素（FSH）水平升高。再次進行輔助生殖技術(shù)治療時，我們?yōu)樗M行了自然周期取卵，因為從理論上講，月經(jīng)規(guī)律女性自然周期發(fā)育的卵子優(yōu)質(zhì)率可能高于促排卵獲得的卵子。歷經(jīng)7次自然周期取卵，移植3顆胚胎，王女士終于受孕并喜得貴子，目前寶寶已經(jīng)2歲了。

高齡女性卵巢儲備功能減退，在輔助生殖技術(shù)治療過程中，卵巢對促排卵藥物的反應(yīng)能力下降，獲卵率低，而在受精和胚胎培養(yǎng)過程中還可能出現(xiàn)胚胎發(fā)育阻滯，導(dǎo)致最終無法完成胚胎移植。此外，高齡女性卵細胞質(zhì)量也明顯下降，造成卵細胞受精能力和胚胎發(fā)育潛能明顯下降，胚胎非整倍體發(fā)生率上升，導(dǎo)致流產(chǎn)及出生缺陷率大大增加。

目前，對于卵巢儲備功能低下、卵巢低反應(yīng)的高齡女性而言，微刺激方案（使用較小劑量的促排卵藥物來促使卵泡生長）和自然周期取卵可能有助于受孕。脫氫表雄酮（DHEA）及生長激素（GH）的應(yīng)用是否可以改善卵巢反應(yīng)性、提高卵母細胞或胚胎質(zhì)量、增加獲卵數(shù)，以及提高臨床妊娠率等問題，目前尚無定論，仍在探討中。

難點二合并生殖系統(tǒng)疾病

二孩政策實施后，謝女士想生“二寶”，在美國做了3次試管嬰兒均未成功。她來我院就診時已43歲，我們進行病史分析和相關(guān)檢查后發(fā)現(xiàn)，她的輸卵管通而不暢，子宮稍大，子宮內(nèi)膜不典型增生，卵巢功能低下。子宮內(nèi)膜病變與激素水平有關(guān)，對謝女士而言，反復(fù)促排卵也許會加重子宮內(nèi)膜病變，因此我們建議她疏通輸卵管后嘗試自然受孕。次月月經(jīng)干凈3天后，謝女士接受了腹腔鏡下輸卵管疏通術(shù)，術(shù)后4個月自然受孕，目前寶寶已3歲。

隨著年齡的增長，女性子宮、輸卵管、卵巢等生殖器官器質(zhì)性疾病的發(fā)生率逐漸增加，子宮肌瘤、卵巢腫瘤、子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜異位癥等疾病的病情逐漸加重，子宮內(nèi)膜病變概率增加。這些改變均可影響高齡女性的助孕結(jié)果，而過度的促排卵刺激，反過來又可能會影響部分生殖系統(tǒng)疾病的發(fā)生和發(fā)展。輔助生殖技術(shù)并非高齡女性解決生育問題的唯一方法，高齡求子者首先要全面評估身體情況，治療已有疾病。

難點三流產(chǎn)、并發(fā)癥等發(fā)生率高

42歲的劉女士5年前生女兒時就采用了輔助生殖技術(shù)，她想通過同樣的方式再生一個。結(jié)果，做了5次試管嬰兒均未成功，有2次未受孕，有3次雖然受孕了，但很快就發(fā)生了流產(chǎn)或胚胎停育。現(xiàn)在，她心里非常糾結(jié)：到底是就此放棄，還是再試一試呢？

高齡女性不僅卵細胞質(zhì)量下降，其他系統(tǒng)也會出現(xiàn)衰老現(xiàn)象，如凝血功能異常、血糖升高、子宮容受性下降等。即使通過輔助生殖技術(shù)成功受孕，妊娠并發(fā)癥和內(nèi)、外科合并癥的發(fā)生風(fēng)險也會大大增加，如流產(chǎn)、胚胎停育、無胚芽胚胎發(fā)育、胎死宮內(nèi)、低出生體重、早產(chǎn)、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等。

高齡女性助孕前，應(yīng)進行糖尿病相關(guān)檢查及凝血功能檢查，發(fā)現(xiàn)異常及時治療。胚胎移植前的遺傳學(xué)診斷可能會降低高齡女性的流產(chǎn)率，提高臨床妊娠率和分娩率。

延伸閱讀

《高齡女性不孕診治指南》的5條建議

評估生育力? ?年齡>35歲且連續(xù)6個月或更短時間嘗試妊娠失敗者，宜積極評估和治療;特別是年齡>40歲的患者，應(yīng)立即進行積極評估和治療。評估內(nèi)容包括年齡，基礎(chǔ)性激素、血清抗苗勒管激素（AMH）、抑制素B（INH-B）檢測，影像學(xué)檢查及卵巢刺激試驗，等等。

體外受精-胚胎移植技術(shù)（IVF-ET，俗稱一代試管嬰兒）比單精子卵胞漿內(nèi)顯微注射（ICSI，俗稱二代試管嬰兒）更經(jīng)濟? ?在排除嚴(yán)重畸形精子癥、少精子癥、弱精子癥和梗阻性無精子癥等男性不育因素的情況下，ICSI不能改善高齡女性輔助生殖的結(jié)局，且相同周期下ICSI費用更高，選擇IVF-ET助孕更經(jīng)濟。年齡>35歲的女性，如果試孕6個月以上未成功，應(yīng)進行檢查并接受助孕治療;年齡>40歲的女性，生育力已接近衰竭，宜直接使用體外受精-胚胎移植技術(shù)治療。

根據(jù)預(yù)后和年齡選擇胚胎移植數(shù)目? ?預(yù)后良好的35～37歲女性，宜選擇單胚胎移植，以降低多胎妊娠率和母嬰并發(fā)癥;預(yù)后不佳或>37歲的女性，在不違反地方法規(guī)的前提下可考慮雙胚胎移植，但需了解多胎妊娠和母嬰并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

根據(jù)意愿選擇黃體支持的用藥途徑? ?在輔助生殖技術(shù)應(yīng)用過程中，取卵可能會導(dǎo)致黃體功能不良，為了提高妊娠率、降低流產(chǎn)率，患者需通過口服、肌內(nèi)注射、經(jīng)陰道等給藥途徑補充黃體酮，即黃體支持。對接受輔助生殖治療的高齡女性而言，黃體支持的不同用藥途徑不影響臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率、流產(chǎn)率、多胎妊娠率、活產(chǎn)率，患者可根據(jù)自身情況進行選擇。

治療基礎(chǔ)疾病? ?高齡女性助孕前，應(yīng)及時處理代謝異常等內(nèi)科疾病。

鄒淑花? 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院輔助生殖科主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，青島市婦女兒童醫(yī)院首席專家，山東省醫(yī)學(xué)會生殖醫(yī)學(xué)分會副主任委員。擅長不孕不育、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、多囊卵巢綜合征等女性生殖系統(tǒng)疾病的診治，以及宮腔鏡、腹腔鏡、輔助生殖技術(shù)在不孕不育診療中的應(yīng)用。