家庭醫(yī)生簽約個(gè)體化管理老年2型糖尿病患者的應(yīng)用效果

田義娟

2型糖尿病是臨床多發(fā)且常見病，中老年人為高發(fā)人群。因年齡因素影響，老年人對(duì)疾病重視性差，加之存在一些不良生活習(xí)慣，血糖自我控制能力低下，因此加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)配合非常重要。相關(guān)研究指出實(shí)行家庭醫(yī)生簽約,可以有效改善社區(qū)老年糖尿病患者的血糖控制水平，提高患者生活質(zhì)量[1]。本文選取210例老年2型糖尿病患者，分組對(duì)照研究開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)老年2型糖尿病患者個(gè)體化管理的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料和方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至6月于本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受治療的210例老年2型糖尿病患者，按照是否接受家庭醫(yī)生簽約服務(wù)分為簽約組和未簽約組，各105例。未簽約組，男性56例，女性49例；年齡60～74歲，平均年齡(65.4±6.7)歲；病程5～12年，平均病程(7.8±2.5)年。無(wú)并發(fā)癥31例，合并有并發(fā)癥74例：糖尿病腎病13例、視網(wǎng)膜病變31例、神經(jīng)系統(tǒng)病變26例、心腦血管疾病41例、其他2例。簽約組，男性53例，女性52例；年齡68～76歲，平均年齡(67.5±7.3)歲；病程4～13年，平均病程(7.6±2.8)年。無(wú)并發(fā)癥26例，合并有并發(fā)癥79例：糖尿病腎病14例、視網(wǎng)膜病變33例、神經(jīng)系統(tǒng)病變24例、心腦血管疾病39例。兩組一般臨床資料比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)標(biāo)準(zhǔn)[2]；②無(wú)認(rèn)知或者精神障礙、卒中、冠心病等心腦血管疾病并發(fā)癥，同時(shí)患者具備良好的溝通、閱讀能力；③本次研究患者均已知曉同意，自愿簽署知情同意書；④本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在意識(shí)障礙患者，溝通障礙患者；②惡性腫瘤患者；③伴嚴(yán)重肝腎功能不全患者。

1.3 方法 未簽約組給予常規(guī)社區(qū)化管理，并進(jìn)行健康教育、飲食指導(dǎo)等。指導(dǎo)患者按照規(guī)定日期就診，主動(dòng)參與學(xué)習(xí)疾病知識(shí)宣傳教育、飲食控制、自我血糖監(jiān)測(cè)等健康指導(dǎo)。簽約組實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)社區(qū)個(gè)體化管理：①建立簽約患者個(gè)人信息檔案：內(nèi)容包括患者的個(gè)案教育評(píng)估表、了解患者的確診時(shí)間、體格檢查、各項(xiàng)生化指標(biāo)、飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥等情況以此為依據(jù)，酌情調(diào)整患者進(jìn)食量。②建立規(guī)范化個(gè)體化管理模式：制定藥物治療以及個(gè)人飲食、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，一對(duì)一的健康教育和宣傳指導(dǎo)，對(duì)簽約的糖尿病患者制定血糖控制目標(biāo)值，最終以患者能夠獲益、康復(fù)為目標(biāo)。對(duì)于剛開始治療的患者不僅需要重視目標(biāo)值，同時(shí)需要對(duì)治療中并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展等充分考慮。在為老年2型糖尿病患者治療時(shí)，需要充分考慮心血管風(fēng)險(xiǎn)、病理學(xué)概況、血流動(dòng)力學(xué)、生活質(zhì)量、現(xiàn)有治療方法、醫(yī)療條件及治療費(fèi)用等，最大限度降低并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)患者的康復(fù)。③健康教育：介紹糖尿病有關(guān)口服藥物的種類以及注射用胰島素的作用及特點(diǎn)，并告知服藥方法以及不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不能隨意增減藥量或更換藥物品種，督促患者堅(jiān)持、按時(shí)、按量服藥，以保證血糖控制在合理范圍。④心理干預(yù)：以一對(duì)一方式與患者進(jìn)行交流，掌握其性格特征、心理變化，提供有針對(duì)性的心理教育，緩解其心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)了解患者對(duì)個(gè)體化管理的認(rèn)識(shí)程度，并以不同方式疏導(dǎo)，加深個(gè)體化管理的認(rèn)知度，提高個(gè)體化管理配合度。⑤合理飲食：嚴(yán)格控制膳食總熱量，維持正常體重；避免食用膽固醇較高或者動(dòng)物性脂肪食物，如動(dòng)物肝、腎、肥肉、鰻魚、腦、豬油、墨魚、魚子、蛋黃等；建議患者食用低膽固醇、低脂食物，如雞肉、魚肉、豆制品及蛋白等，嚴(yán)格限制酒、煙、含糖及蔗糖食物等；加入纖維素及碳水化合物攝入，盡量多食用維生素C豐富、清淡的水果及食物，并盡量食用茶油、麻油、豆油、玉米油等。⑥積極運(yùn)動(dòng)：鼓勵(lì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，根據(jù)患者體力活動(dòng)、自身狀況及心臟功能狀況等制定相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)方式，并記錄運(yùn)動(dòng)形式。告知患者養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，戒煙酒。對(duì)于患病及亞健康狀態(tài)患者需要由臨床醫(yī)師與患者共同評(píng)估其危險(xiǎn)因素，給予藥物、心理及社會(huì)等綜合治療。⑦建立信息化平臺(tái)：注冊(cè)家庭醫(yī)生微信號(hào)，邀請(qǐng)簽約患者成為好友，定期推送疾病知識(shí)，方便患者隨時(shí)翻閱疾病有關(guān)知識(shí)、各項(xiàng)活動(dòng)動(dòng)態(tài)，對(duì)其提出的問題及時(shí)回復(fù)，盡量做到線上線下互動(dòng)。⑧電話隨訪：對(duì)簽約家庭醫(yī)生的患者進(jìn)行每月不少于2次的電話隨訪，告知定期檢查和血糖復(fù)查為依據(jù)，重新調(diào)整患者的飲食活動(dòng)指導(dǎo)。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組持續(xù)干預(yù)6個(gè)月后糖尿病知識(shí)知曉率以及干預(yù)前后自我管理能力、血糖指標(biāo)水平。①糖尿病知識(shí)知曉率：采用我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自行設(shè)計(jì)的問卷進(jìn)行調(diào)查，問卷包括飲食、低血糖急救、胰島素注射、血糖監(jiān)測(cè)和并發(fā)癥等5個(gè)方面，總分100分，80分及以上為知曉，60～79分為部分知曉，60分以下為不知曉，總知曉率=(知曉+部分知曉)/總例數(shù)×100%。②自我管理能力：采用2型糖尿病患者自我管理行為量表(DSCA)評(píng)價(jià)，量表共包含5個(gè)維度共41個(gè)條目，即飲食行為(13條)、運(yùn)動(dòng)行為(8條)、血糖監(jiān)測(cè)(8條)、遵醫(yī)囑用藥(6條)、低血糖處理(6條)。每個(gè)條目采用0～5級(jí)計(jì)分，分值越高代表自我管理能力越好。

2.結(jié)果

2.1 兩組糖尿病知識(shí)知曉率比較 簽約組糖尿病知識(shí)知曉率為97.14%，高于未簽約組的82.86%，P<0.05，見表1。

表1 兩組糖尿病知識(shí)知曉率比較[例(%)]

2.2 兩組干預(yù)前后自我管理能力比較 干預(yù)前，兩組DSCA量表各維度評(píng)分相近(P>0.05)；干預(yù)后兩組DSCA量表各維度評(píng)分均高于干預(yù)前，且簽約組DSCA量表各維度評(píng)分均高于未簽約組(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組干預(yù)前后FBG、2hPBG、HbA1c水平的比較 干預(yù)前兩組FBG、2hPBG、HbA1c水平相近(P>0.05)，干預(yù)后兩組FBG、2hPBG、HbA1c水平與干預(yù)前比較均降低，且簽約組FBG、2hPBG、HbA1c水平均低于未簽約組(P<0.05)，見表3。

3.討論

隨著近30年來(lái)臨床關(guān)于血脂、血壓、血糖等慢性疾病的管理方面的認(rèn)識(shí)、指南等已經(jīng)出現(xiàn)變遷，個(gè)體化治療及管理已經(jīng)成為老年2型糖尿病的治療趨勢(shì)[3]。暴飲暴食、吸煙喝酒等不良生活行為導(dǎo)致高血糖患病人數(shù)明顯增加。我國(guó)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)還處于發(fā)展階段[4],家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式是通過契約的形式為家庭成員提供連續(xù)、安全、有效、適宜的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康管理服務(wù)[5]。實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，幫助患者答疑解難，可增強(qiáng)患者自我管理意識(shí)。個(gè)體化管理是指在治療中將患者作為工作重心，充分考慮患者的病程、意愿、重要的并發(fā)癥及預(yù)期壽命等，并將治療費(fèi)用、低血糖風(fēng)險(xiǎn)等考慮在內(nèi)，進(jìn)而為患者制定相應(yīng)的控制目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)社區(qū)管理的有效性[6]。

表2 兩組干預(yù)前后自我管理能力比較(分)

表3 兩組FBG、2hPBG、HbA1c水平的比較

本文研究社區(qū)簽約老年人具有如下特點(diǎn)：將管理健康、控制血糖作為首要目標(biāo)；建立包含疾病所有信息的個(gè)體化網(wǎng)絡(luò)；多角度地全面分析個(gè)體狀態(tài)、變化特點(diǎn)等。本研究簽約組糖尿病知識(shí)知曉率高于未簽約組。通過評(píng)估患者病情，并采取多種方式向其介紹疾病、精準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)管理相關(guān)內(nèi)容，有助于增強(qiáng)患者對(duì)疾病危害性的認(rèn)識(shí)，提高糖尿病知識(shí)知曉率，從而樹立積極樂觀心理狀態(tài)面對(duì)疾病，并配合個(gè)體化管理的實(shí)施，加上根據(jù)患者檔案信息內(nèi)容進(jìn)行針對(duì)性飲食活動(dòng)指導(dǎo)，詳細(xì)介紹疾病相關(guān)知識(shí)，并耐心解答患者提出的疑問，有助于患者加深對(duì)疾病的了解，使其積極配合治療。此外，簽約組DSCA量表各維度評(píng)分均高于未簽約組，簽約組FBG、2hPBG、HbA1c水平均低于未簽約組，說明家庭醫(yī)生簽約模式實(shí)施個(gè)體化管理方案通過社區(qū)醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士共同合作下向患者進(jìn)行持續(xù)、系統(tǒng)的管理，能夠準(zhǔn)確掌握患者的血糖、飲食、運(yùn)動(dòng)等方面的變化，同時(shí)指導(dǎo)患者定期復(fù)查，可以進(jìn)一步保證患者的理想血糖水平[7]。

綜上所述，實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)老年糖尿病患者進(jìn)行社區(qū)個(gè)體化管理，能夠明顯提高老年糖尿病患者自我管理能力及糖尿病知識(shí)知曉率，改善血糖指標(biāo)，值得臨床推廣應(yīng)用。