(四平市第四人民醫(yī)院,吉林 四平 136000)
目前冠狀動(dòng)脈造影術(shù)(冠脈造影)是臨床診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn),但是該種方法屬于有創(chuàng)操作,對(duì)患者的損傷較大,且費(fèi)用昂貴,因此在基層的推廣度不高[1]。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是一種有無(wú)創(chuàng)性優(yōu)點(diǎn)的診斷方法,在冠心病的診斷中得到臨床的廣泛重視,但是該方法的靈敏度和特異度不高,因此易出現(xiàn)漏診現(xiàn)象[2]。在1990年,國(guó)外學(xué)者Campbell提出了將QT間期離散度(QTd)作為臨床診斷冠心病的心電圖檢測(cè)指標(biāo)[3]。近些年來(lái)臨床關(guān)于QTd診斷冠心病價(jià)值的爭(zhēng)論越來(lái)越多[4]。本研究就平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)QTd對(duì)冠心病的診斷價(jià)值作進(jìn)一步的研究和探討,報(bào)道如下。
1.1 一般資料:將2017年6月至2018年6月我院收治的疑似冠心病的70例患者,所有患者均接受平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn))和冠狀動(dòng)脈造影診斷。在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中陽(yáng)性者共48例,其中確診為冠心病者31例;運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)中陰性者共22例,其中確診為非冠心病者20例。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果將所有患者分成冠心病組(n=33)和非冠心病組(n=37)。排除心臟瓣膜病、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)者、心肌梗死、心肌病、束支傳導(dǎo)阻滯、心房顫動(dòng)、近1周內(nèi)服用影響QT間期的藥物者(如奎尼丁、胺碘酮、洋地黃等)。冠心病組(n=33)中:男性18例,女性15例;年齡最小為32歲,最大為71歲,平均年齡為(51.5±1.2)歲;非冠心病組(n=37)中:男性20例,女性17例;年齡最小為30歲,最大為70歲,平均年齡為(50.9±1.3)歲;兩組的型別、年齡等基線數(shù)據(jù)對(duì)比差異不顯著(P>0.05),因此有后續(xù)研究的價(jià)值。
1.2 方法。冠狀動(dòng)脈造影:采用美國(guó)GE公司1250 mA數(shù)字減影血管造影機(jī).采用Judkins穿刺右股動(dòng)脈,對(duì)左、右冠狀動(dòng)脈造影進(jìn)行多體位、多角度造影檢查。冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn):冠狀動(dòng)脈及其主要分支中的任何一支及一支以上的管腔內(nèi)徑狹窄≥50%為異常。平板運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn):采用美國(guó)公司生產(chǎn)的Marquette Series2000型活動(dòng)平板儀,采用Bruce方案進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。運(yùn)動(dòng)終點(diǎn):①心率達(dá)到預(yù)計(jì)標(biāo)準(zhǔn);②步態(tài)不穩(wěn);③心電圖結(jié)果陽(yáng)性;④血壓比運(yùn)動(dòng)前上升≥210 mm Hg或降低≥10 mm Hg;⑤體力不支不能繼續(xù)運(yùn)動(dòng);⑥出現(xiàn)典型心絞痛癥狀。達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)之一即判定為陽(yáng)性:①運(yùn)動(dòng)中有典型的心絞痛表現(xiàn);②運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后心電圖出現(xiàn)ST段水平或下斜型下移≥0.1 mV,且持續(xù)時(shí)間≥2 min;③運(yùn)動(dòng)中收縮壓降低≥10 mm Hg。QTd測(cè)定:在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中測(cè)量運(yùn)動(dòng)前、中后的ST段下移到最大負(fù)荷心率、運(yùn)動(dòng)后ST段及心率恢復(fù)運(yùn)動(dòng)前水平的12導(dǎo)聯(lián)心電圖。每次測(cè)量導(dǎo)聯(lián)數(shù)應(yīng)在8個(gè)以上,QT間期終點(diǎn)為T波降支或其切線與等電位線交點(diǎn),若U波明顯時(shí)則以T波和U波之間的切跡為終點(diǎn)。取3次QT間期的平均值作為該導(dǎo)聯(lián)的QT。最大QT值-最小QT值(QTmax-QTmin)即為QTd。
表1 對(duì)比兩組患者在運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)前、中、后的QTd值(±s,ms)
表1 對(duì)比兩組患者在運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)前、中、后的QTd值(±s,ms)
表2 甲狀腺癌的超聲診斷結(jié)果與病理診斷結(jié)果比較
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:數(shù)據(jù)以SPSS23.0加以處理,計(jì)量資料(±s)用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料(n,%)用χ2檢驗(yàn),P<0.05,象征有差異。
2.1 對(duì)比兩組患者在運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)前、中、后的QTd值:冠心病組患者在運(yùn)動(dòng)前、運(yùn)動(dòng)中以及運(yùn)動(dòng)后的QTd值均明顯大于非冠心病組患者,差異對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。冠心組患者在運(yùn)動(dòng)中的QTd與運(yùn)動(dòng)前、后的QTd對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。非冠心病組患者在運(yùn)動(dòng)中的QTd與運(yùn)動(dòng)前、后的QTd對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。
2.2 對(duì)比傳統(tǒng)ST段壓下移≥0.1 mV和QTd≥50 ms診斷的結(jié)果:以運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)中QTd≥50 ms為異常,診斷冠心病的準(zhǔn)確性為94.8%、特異性為100.00%、敏感性為90.9%;而以運(yùn)動(dòng)中ST段下移≥0.1 mV為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)診斷冠心病的準(zhǔn)確性為65.6%、特異性為56.7%、敏感性為75.5%;組間相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。
平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是一種檢測(cè)冠心病心肌缺血的簡(jiǎn)易、安全的方法。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)主要是通過(guò)增加心肌耗氧量實(shí)現(xiàn)的,當(dāng)心肌負(fù)荷達(dá)到一定量時(shí),冠狀動(dòng)脈狹窄者的心肌耗氧量會(huì)隨之增加,進(jìn)而會(huì)誘發(fā)心肌缺血,并通過(guò)心電圖檢查結(jié)果顯示出冠狀動(dòng)脈供血不足的情況,從而輔助診斷冠心病心肌缺血[5]。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中冠心病心肌缺血多表現(xiàn)為心電圖ST段水平型或下斜型壓低以及T波異常[6]。但是有文獻(xiàn)報(bào)道顯示,平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)冠心病診斷的靈敏性、特異性較低[7]。QT間期提示心室復(fù)極時(shí)間,一般在心電圖各導(dǎo)聯(lián)間的結(jié)果有明顯的差異。QTd是一項(xiàng)簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)的預(yù)測(cè)方法,用于反映心室肌復(fù)極不同步性及不穩(wěn)定性,近些年來(lái)被臨床用于預(yù)測(cè)室性心律失常、心肌梗死以及抗心律失常藥物療效的指標(biāo)[8]。有相關(guān)研究表明,急性心肌梗死、充血性心力衰竭以及肥厚性心肌病患者的運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)QTd明顯高于正常人群[9]。因此可以將QTd作為一項(xiàng)預(yù)測(cè)冠心病的無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)手段[10]。
本組研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)前、中、后非冠心病組的QTd對(duì)比差異不明顯,表明非冠心病組的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后心肌復(fù)極的穩(wěn)定性和同步性較好;而冠心病組運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中的QTd明顯延長(zhǎng),表明平板運(yùn)動(dòng)負(fù)荷能夠造成冠心病患者的局部心肌供血不足,從而加重心電的不穩(wěn)定性。另外與傳統(tǒng)ST段壓下移診斷冠心病的準(zhǔn)確性、特異性、敏感性相比,QTd≥50 ms診斷冠心病的準(zhǔn)確性、特異性、敏感性均明顯提高,有效避免了冠心病的漏診。這主要是由于QT段測(cè)量簡(jiǎn)單,且干擾因素少,因此誤差較少,對(duì)于冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重者有更高的檢出率[11]。
綜上所述,臨床可將平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)QTd≥50 ms作為診斷冠心病的敏感性標(biāo)準(zhǔn),有較高的應(yīng)用價(jià)值。